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林德夫妇在其名著《中镇》中向我们展现了那个正处于现代化转型过程中的小镇，其与传统的现代的医疗卫生行为以及相互争斗的历史画面。小镇上同时存在大量的依靠巫医来治疗疾病的现象，即“非科学医学”，其对象主要是“生产阶级”；而所谓的“经营阶级”的家庭却珍藏或收集了一些家庭医学手册，体现了现代西方医学发展的成果。“在同一街区，有力图按现代方式保护自己及子女健康的母亲，也有主妇断然拒绝上门探视的护士”。
林德夫妇指出，“总的说来，米德尔敦人对健康的关心，无论从个人还是集体角度，都比 1890 年时提高了许多”。这说明，在现代化进程中，随着生活水平的提高、科学知识的普及以及人们理性水平的提升，思考能力的提高，人们越来越关心自己的健康状况，并以此来评判与影响政府政策。
1.医疗卫生制度与政治、文化之间的关系研究
（1）医疗制度折射一个国家的核心价值观念。 Jennifer Prah Ruger（2008） [1] 研究指出一个国家的主流价值观念深刻地影响这个国家的医疗健康政策。如：①福利经济与功利主义价值导向（Welfare Economic and Utilitarian Approaches）的健康政策往往会强调社会功利和福利最大化，依赖诸如成本-效益、成本-功利和成本-利益等经济技术，并将成本收益比率（cost- effectiveness or cost- benefit ratio）作为政策的评价标准。②自由共产主义价值导向（Liberal Communitarianism）下的医疗政策会强调全国性的卫生健康预算，以保证病人可以在不同水平的资源条件下做出选择。③平等机会和平等福利导向（Equal Opportunity and Equal Welfare）下的医疗政策就特别强调获取医疗产品的平等机会和手段，而不在乎平均享受医疗服务的结果。④自由主义和市场理论导向（Libertarian and Market- Based Approaches）下的医疗政策强调个人自由、自治是社会的首选价值，因此，政府角色是保障个人的权利，特别是财产权，这一理论不太支持医疗健康保障政策，它崇尚依据个人能力而获得医疗健康服务，因为医疗健康保障政策要求人们缴纳税收而妨碍个人自由、自治。⑤民主协商理论导向（Deliberative Democratic Procedures）指导下的医疗政策强调通过协商来限制保险费用和健康消费。安德南等（Adnan A Hyder etc.2008） [2] 努力将道德纳入健康政策和健康体系的建设中。由于不同的核心价值理念往往决定医疗制度的走向，因此，改变人们的价值观念往往是变动医疗制度的前提。
（2）医疗制度设置往往成为政治规训的工具。这种观点认为，医学有助于“规训”民众。米歇尔·福柯在其《临床医学的诞生》《疯癫与文明》等著作中从空间视角研究疾病与政治之间的关系，认为政府应更多地参与公共卫生，通过公共卫生政策和实践来“规训”百姓“身体”，形构“医学政治国家”。因此，医学因制度化而具有强烈的政治意识，进而与政治建构了共谋关系。
2.医疗卫生制度建设方面的研究
（1）全球化过程引导医疗健康政策的选择。 David Stuckler、Martin McKee（2008） [3] 指出一个国家在全球化条件下有五种类型的健康政策可供选择：外交政策、保险政策、福利政策、投资策略和公共卫生政策。不同的政策选择会有不一样目标和优先考虑的疾病防御体系，以及机构设置。如作为外交政策的全球健康政策选择的目标是商贸、联盟、民主、经济增长等，而重点防治的疾病是类似艾滋病性质的全球性传染病。因此，提升疾病的防御能力往往需要拓展国家的防治机构与协调能力的增长；如果将医疗卫生制度作为保险政策对待，化解风险保障收益，医疗基金安全运行则是重要考量；而如果医疗卫生制度被作为福利政策，则医疗卫生资源被公平地分配就是主要议题；投资策略往往注重医疗与经济增长之间的联动；公共卫生政策核心是促进公共资源、基础卫生设施的建设。因此，全球化策略本身也会引发卫生政策不一致的走向，最终导致政策运行结果大相径庭。
（2）医疗卫生制度建设方面的不同观点。广义上分析，医疗卫生制度涉及全社会所有成员，但是不同的个人以及群体的受益水平则大不相同。如何制定医疗卫生制度，让所有的利益相关者都能够表达其意愿和行动，本身就是民主化制度建设的体现。因此，与医疗健康制度相关联的利益相关者（stakeholders）必须参与制度制定过程，或者至少要参与到政策执行过程的讨论中（ Sara Bennett et al.2008）。 [4] Sabatier和他的同事构思出一种复杂的交互式的政策发展模式，这一模式设想有不同的利益相关者（ stakeholders）参与，这些利益相关者大致有：医院（服务提供者），病人（服务接受者），政府（服务提供者、补贴提供者，和管理者），第三方支付者（HMOs［Health maintenance organizations］和PPOs），医疗专业人员（医生、护士等）。这些利益相关者有频繁的互动，互动过程保证政策制定具有公正性（M.Hoeijmakers.et al.2007）。 [5] 当代许多健康问题（健康不平等、老年化、健康剥夺等）需要不同领域的专家集体会诊，这要求政府以外的行动者参与政策制定，并形成多方的互相依赖。学者们认为，具有不同背景、利益和位置的人共同参与政策的制定，特定问题就会有不一样的意义。另外，多流理论（Multiple Streams［MS］ theory）承认不同背景的参与者（政治家、媒体、公民，专家）共同在场，并且强调他们的角色和行动，特别注意到事件“流”的出现和存在形式，会使政策理性增加，可行性程度提升（Kingdon，1995；Zahariadis，1999）。
（3）医疗卫生健康体系面临系统性挑战。尽管医疗卫生体系累积的资源在迅速增加，但是另一方面医疗卫生体系承担的任务也越来越多。 Tony Abbott（2007） [6] 在对澳大利亚的健康体系做了研究后，发现目前公共卫生健康体系面临4 大系统性挑战：①如何对付老于世故的公共医疗卫生服务日益增长的费用；②如何增加健康劳动力总量以应对日益增长的老年人口的需要；③如何在社区而不是在医院治疗慢性疾病；④如何统合各种复杂的医疗服务以方便病人。 Tony Abbott研究发现，政府应该将更大的精力用于预防，而不是治疗。但是，目前众多国家更青睐于治疗，因为治疗似乎可以直接催生GDP增长。治疗型的医疗卫生体系往往会催生医疗卫生费用的增长。
3.医疗卫生制度的效果评估研究
（1）结构性公平视角。结构性公平往往是指在结构功能主义视角下体现出的有差异性的公平。在公共政策绩效评估方面，社会学家倾向于考量公共卫生资源分布的公平性效益。如以人均享有公共卫生资源为基准的指标，以及指标之间的差异性程度。①视医疗健康制度为嫁接社会贫富差异的桥梁。 Julio Frenk（2006） [7] 发现，墨西哥政府在国内贫富分化以及流行病学转型的背景下，推出了“大众健康保障”（Popular Health Insurance）计划，该计划通过强化改善健康服务环境，调整行动策略以保护公众健康，缓解贫富分化。②强调医疗筹资的公平性。1999 年，斯蒂芬·法布里肯、克利福德·卡马拉和圣安妮·米尔斯对一个国家的公平卫生筹资系统做了定性解说：在一个公平的筹资系统中，每个人所负担的疾病风险应该根据个人的支付能力支付，而不能依据疾病的严重程度来支付。如果健康卫生系统中的个人或者家庭由于购买医疗服务而变得贫穷，或者由于医疗费用高昂而根本消费不起医疗服务的话，那么这样的筹资系统就是不公平的（Fabricant et al.1999）。 Bernt Lundgren（2008） [8] 也认同，卫生政策体系的基础价值是保证社会公平。
（2）整体性周延视角。医疗卫生政策的制定必须综合考虑人类生存的大环境。 Paula M Lantz、Richard L Lichtenstein（2007） [9] 等学者研究认为，医疗卫生政策制定者通常将资源以及精力集中于增加健康服务的财政支出和地理上医疗资源获得的方便性上面。然而，导致疾病和社会分化的社会经济原因同样重要。稳健的收入、合适的教育、宜人的住房、充足的营养以及食物安全和良好的环境都是保证健康的重要条件。
（3）患者态度偏好视角。鉴于市场经济所塑造与形成的态度偏好，患者往往会盲目地将医疗卫生服务机构分层，并倾向于选择上层更为优质的医疗服务机构以获得相关医疗服务。 Chul- Young Roh；M.Jae Moon（2005）研究发现，美国众多农村病人往往会绕开农村医院前往城市医院就医。进而恶化农村与城市之间的医疗服务质量之间的本已存在的分化现象，导致城乡之间医疗卫生资源不平等程度扩大，农村医院的医疗条件难以充分利用，适当的竞争性难以培育。于是，农村医院日益封闭，这客观上又催生并强化了农村医疗保健体系的无效率和医院工作的低效率，客观上恶化城市和农村居民之间的健康分化（health divide），结果极端不利于农村居民健康保障。如美国科罗拉多州就因为农村居民不愿意前往农村医院就医而使医院利用率（occupancy rates）急剧下降，1992 年到 1998 年农村医院利用率从 46.5％下降到 34.9％（Chul- Young Roh；M.Jae Moon，2005）。患者的态度不仅影响患者自身的就医分流，也影响医疗资源的配置效率。
（4）成本收益视角。经济学家通常则以成本-收益方法（cost- benefit analyses）做评价，他们将健康收益量化为“人力资本”路径（人们因疾病而损失的收益）或“愿意支付”路径（以市场数据评价人们为特定的健康收益而愿意支付的金额）。或使用成本-效率方法（cost- effectiveness analysis），即获得的每个健康单位（如生命年限的获得life- years gained）的纯花费。在成本效用分析（cost- utility analysis）中，健康获得（health gains）是以生命年限的增加和生活质量的提升为依据。发病率和死亡率成为两个考量公共卫生政策绩效的常用指标（Peter J.Neumann，et al.2008）。 [10] 有鉴于此，Jonathan E Fielding，Peter A Briss（2006） [11] 提出要更好地利用科学信息增强对公共卫生投入的价值评估，使公共卫生政策设计与执行达到预期价值目标。而组织学家则强调，组织水平反应政策的成熟度，较高的组织水平能够影响健康政策改进，并影响个人生活机会的改善（Ralf.Forsbach，2006）。 [12]
1.国外社区卫生服务
乡镇卫生院是我国计划经济时期在城乡二元结构下形成的独特的医疗机构，国外没有乡镇卫生院这样的医疗组织机构，与此相对应的是社区医院、社区卫生服务中心。二战后，大部分发达国家的医疗服务不再以城乡为类别进行划分，代之以统一的社区服务体系。
一般来说，这些国家的农村医疗体系包含在其社区医疗服务体系当中，亦即社区医疗的一部分。
澳大利亚是世界上较早开展社区卫生服务的国家之一。它是一种以社区为导向的初级保健模式。在社区卫生服务二十多年的发展过程中，经历了医学模式的转变、人口老龄化、费用上涨、政府协调、卫生服务机构功能定位和满足人群不同层次需求等问题的挑战。逐步形成了结构和功能较为完善的社区卫生服务系统。目前澳大利亚的社区卫生服务体系已经形成了一个覆盖全国人口的充满活力的服务网络。全国有 500 多个社区卫生服务中心、200 多个辅助社区卫生机构，每年提供 130 万人次的卫生服务。在澳大利亚，社区化已成为医疗卫生服务的主要发展方向。它比较合理地把医院的综合性、专科性服务同社区的辅助性、普及性服务有机地结合起来，有效保证了卫生服务的可及性和公平性。
美国有着较为完善的社区卫生服务体系，社区公共卫生服务机构包括社区医院、家庭式护理中心、社区卫生服务中心等。
社区医院通常由地方政府、慈善机构或社区居民出资、捐资兴建，服务于社区居民，主要为急性病和外伤患者提供短期住院治疗；家庭式护理中心（nursing home）又称为老年公寓或护理院，主要为无法独立生活但又不需住院治疗的老年人服务；社区卫生服务中心（ community health service center）主要有三种类型：能够提供医疗、预防、保健、健康教育等综合性服务的综合性社区卫生服务中心、以社区护理和照顾为主的社区卫生服务中心和各种专科社区卫生服务中心。
新加坡以社区为基础构建医疗卫生服务体系，绝大部分医疗卫生服务都是由社区医疗保健机构提供的，由于政府对于医疗机构不设准入门槛，鼓励私人和社会团体开办医疗机构，因而各类性质的社区医疗保健机构并存，既有个体出资兴办的营利性私立医疗机构，也有政府兴办的公立医疗机构，还有慈善机构兴办的慈善医院，它们相互之间良性竞争、优势互补。公立医疗机构主要提供住院服务、二级和三级医疗服务，并参与某些层面的全面保健（如新加坡保健局的一些保健、预防宣传活动等）；社会慈善团体是长期持续护理的主要提供者；私立医疗机构在政府的监督管理下，提供 80％的初级保健服务、20％的二级/三级医疗护理、30％的长期护理和大部分的全面保健服务。
社区医疗服务模式在各国医疗卫生服务体系中都占有非常重要的地位，虽然由于体制、文化、医疗体系等因素的国别差异，各国社区医疗卫生服务的筹资方式、供给机构、具体运作模式等都存在不同程度的差异，但无论哪种模式的社区服务中心，都十分重视社区“守门人”作用，在为国民提供基本医疗服务、保障国民基本健康权益，进而实现医疗资源的公平分配目标上发挥着重要作用。目前，我国的医疗制度改革正在朝着社区医疗服务的世界方向发展，必将实现“大病找医院，小病找社区（乡镇卫生院）”的医疗服务格局。
2.国外农村医疗服务体系
至今，世界上还没有完美的医疗服务体系，更没有普适的医疗服务体系。各国医疗体系的模式是与其文化信仰、价值观念、社会形态、经济发展水平等密不可分的。然而，全球的医疗改革都在朝着医疗保障制度的普遍覆盖方向发展，从而实现整个医疗卫生费用负担的公平性。发达国家以英国、美国、澳大利亚为例。
英国具有完善的健康保障体系，农村居民也可享受免费医疗。但农村地域广阔，农村居民在获得真正需要的卫生服务时仍面临一定困难。而且英国的医疗卫生服务主要依赖于国家卫生服务体系，其原则是“不论个人收入如何，只根据个人的不同需要，为人们提供全面的、免费的医疗服务”。随着英国人口的增加和百姓健康要求的提高，完全依赖国家的“国家卫生服务体系”不堪重负，弊端慢慢显现，如药品浪费严重、医疗服务效率低下等。20 世纪 80 年代，撒切尔执政时，向医疗领域导入了市场机制，发展了一些私立医院，主要提供专科医疗服务，具有较好的医疗设施、技术和环境，但收费昂贵，形成了英国社会“有钱人去私立医院看病，穷人到免费医院排队”的局面。为解决农村居民就诊难的问题，农村事务部门与全国农民联合会、各种自愿组织和社会福利部门开展了全方位合作，建立了农村交通互助计划和教区运输基金，还通过伤病患者互助贷款、救护车服务、免费咨询热线和亲属看护者轮休服务等为需要的农村居民提供帮助。
美国利用初级卫生保健中心为农村居民提供服务，与我国相比，虽然其农村医生也相对匮乏，但其服务范围较广，除了基本保健和预防服务外，还有心理行为服务、口腔保健和额外服务如交通、扩大服务与其他社会服务，以消除病人获取医疗服务时的障碍。
针对美国农村医疗服务的保险覆盖面窄、缺少专业医务人员、医疗卫生体系不健全等问题，美国联邦政府和国会采取加强农村卫生服务机构建设、实施公共医疗保险、国家卫生服务合作等项目，从提高农村医疗服务的可及性、农村居民的医疗保险覆盖率、吸引和培训农村医护人员等方面改善农村人口就医状况。
澳大利亚十分注重政府在农村卫生中的主导作用，长期以来，澳大利亚政府把促进农村卫生的发展作为国家卫生发展的战略重点，在满足农民需求、加强队伍建设、完善筹资机制、健全机构网络等方面，逐步形成和发展了适应澳大利亚国情需要的管理体制和运行机制，促进了农村卫生的健康持续发展。首先，由全科医生、社区护士以及其他辅助人员依托全科医疗诊所向农民提供多样化的医疗卫生服务。全科医生是整个医疗卫生服务体系和医疗保险制度的“守门人”，将为农村居民提供基本的医疗、预防、妇幼保健、精神卫生以及安全饮用水和合理的营养等服务作为重点，尽量满足农民的初级卫生需求。其次，大力推动农村卫生专业队伍的建设和发展，在 20 世纪 90 年代末期，联邦政府依托综合性大学设立了一些专门为农村培养卫生专业人才的学校，为发展农村卫生事业培养了一大批高素质实用人才；为了使农村居民享受到更高质量的农村初级卫生保健服务，澳大利亚还建立了完善的全科医生继续教育培训体系。第三，健全分工明确并相互协作的农村医疗机构网络，并投入大批资金进行农村医疗体系信息化建设。由于农村地区地广人稀，澳大利亚不断调整农村医疗机构的布局，在人口较为集中的农村设立区域性和综合性的医疗中心，在较为偏僻的地方设立小型医疗机构，偏远地区则依靠皇家飞行医生、初级卫生保健站和当地社区等多种途径提供基本医疗卫生服务；
日益完善的信息体系在大城市和较大规模农村地区设立的区域性医疗中心与农村及偏远地区间建立了畅通的通讯网络系统，有效地促进了农村地区全科医生的业务培训、教育以及临床会诊等工作的顺利进行。
许多发展中国家也建立了完备的农村初级卫生保健体系，例如：古巴作为世界上最贫穷的国家之一，其完备的医疗体系却是世界学习的榜样。截止到 2003年，古巴有六万名受过正规培训的医生，平均每一万人口就拥有 54.6 名医生，这是全世界最高的医生与人口比例。古巴的医疗体系自中央的公共卫生部开始，然后扩展到每一个省、每一个市，直到每一个社区。这种体制的结构设计，是为了保证所有的公民，包括生活在边远地区的公民，都可以享受到医疗保健服务。公共医疗体系建立以来，古巴从来没有停止过对这一制度的评估和改进，家庭医生计划就是改进的成果之一。1984 年以前，以社区为基础的医疗服务机构只包括联合诊所和医院。1984 年，家庭医生计划的产生，使古巴的社区医疗服务体系更加完备。家庭医生在社区有一个办公室，并且一天 24 小时开放，使病人免受排队之苦。
印度积极推行全民免费医疗，并建立了健全的农村医疗网络，占印度人口72％左右的农村居民和城里人一样，享受国家提供的免费医疗。20 世纪 80 年代初期，印度政府就开始在全国农村逐步建立三级医疗保健网络，这一网络包括保健站、初级保健中心和社区保健中心三部分，并免费向广大穷人提供医疗服务。1996 年以后，政府推出了社区医疗中心的规划，每 10 万名农村居民配备 1 个社区卫生中心，1 个中心约设 30 张病床和 4 名医生，并配有化验室和基本检查设备等，头疼脑热等小病便可在社区卫生中心得到治疗。2005 年起，印度着手进行一项大规模的“全国农村健康计划”以加强农村地区，尤其是落后地区的医疗体系建设，他们的主要精力将放在原有医院的现代化改造以及医生和护士的培训等方面。
综合所述，我们可以看到，世界各国都十分重视农民的医疗保健问题，并在建立覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制方面做出了很大努力并取得较好成果，特别是在一些发达国家，他们的农村医疗体系包含在其完善的社区医疗服务当中，亦即社区医疗的一部分。
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