一、问题的提出

我们知道，新型农村合作医疗制度是以各级政府与农民个人按照一定比例交付参合费用，农民个人缴纳一小部分，国家财政负担绝大部分，以县为单位统筹，在报销时设置起付线、封顶线、报销比例等一系列制度规定的医疗保障模式。自2003 年试点到 2008 年尽管国家加大了投入，但是效果均不明显。2009 年以后，中央财政加大对新农合的资金投入力度，为每一位农民出资 100 元，这一年新农合的参合率迅速提高，随后中央财政持续加大力度，参合率、报销率也相应提升。

表中数据来源：2009～ 2012 年度国家卫生事业发展报告

尽管国家在新农合的建设中是主要出资者，但是农民作为新农合的主体在筹资中的作用和地位仍然是新农合制度可持续发展的关键。这不仅仅在于任何基金的成功运行取决于筹资环节的健康运行，而且还在于社会公平观念的展示。另外，中国政府也希望在国家作为出资者角色被撤出以后，新农合还能够持续健康运行。参与新农合制度的农民自己是否愿意出资、出资的金额、出资的模式与方式等问题在某种程度上决定了新农合的实力和未来发展方向。贫困地区的农民支付能力十分有限使得新型农村合作医疗制度面临发展困境，富裕地区的新型农村合作医疗又不能满足相对富裕农民的多层次医疗保健需要。 本研究通过对湖南省Y县新农合筹资制度及运行的调查研究，希望找出农民对于筹资的态度与行为，进而探究农民嵌入新农合制度的程度。

我们知道，目前新农合在筹资这一块还比较粗糙，尽管国家已经考虑到地区经济发展的不平衡性问题，已经采取了地区分类原则，但是在地区内部很少考虑农民自身差异，采用“一刀切”的办法。然而，我们认为差异化的筹资策略会更有利于新农合的持续发展。简单来说就是参照商业医疗保险的逻辑，按照参合农民不同的出资意愿与出资能力收取不同的参保经费，并按照缴费给予不同水平的医疗保障。这一设想的关键仍然在于：国家补贴力度的加大以及农民出资的差异化。初步设想是将保费分为几档，参合农民可在几档之间自由选择与转换。这一设想基于如下逻辑：

首先，经济学中的差异化竞争战略强调，企业主体凭借自身的技术优势和管理优势，开发和生产出在性能、功能和质量上都优于市场上现有产品水平的创新产品，并使创新产品与消费者的不同层次需求吻合。也就是说，在市场竞争中，对于不同条件、不同需求层次的客户，提供不同的产品，才有利于在竞争中制胜。

其次，福利基金的筹集有 4 个基本原则：公平性原则，效率性原则，确保社会福利制度正常运行的原则及妥善处理积累与消费关系的原则。也就是说，现代的福利思想既强调公平，也强调效率，国家需要为国民提供保障与补助，国民也需要担负责任与义务，以新农合来说似乎是多出资可以多报销，类似于多劳多得，正是公平与效率的一种体现。

再次，社会政策的正义追求。正义理论促使我们推行差异化的筹资方式。在卫生筹资方面，许多国家更喜爱垂直公平原则。1999 年，斯蒂芬·法布里肯、克利福德·卡马拉和圣安妮·米尔斯对公平的卫生筹资系统做出了解释：“在一个公平的筹资系统中，每个人所负担的疾病风险应该根据个人的支付能力进行支付，而不是疾病程度。如果这个系统中的个人或者家庭由于购买医疗服务而变得贫穷，或者由于医疗费用高昂而根本消费不起医疗服务的话，那么这个筹资系统就是不公平的”。世界卫生组织也将筹资公平定义为：如果每个家庭按其支付能力对卫生系统分担相应的份额，而且与家庭成员的健康状况以及对卫生系统的使用是不相关的，则这个卫生系统实现了卫生筹资公平。

（一）筹资模式

从筹资角度分析，国际上大致有四种模式：

1.基本由国库、地方财政负担的国家医疗保险模式。是指由政府直接举办医疗保险事业，通过税收形式筹集医疗保险基金，并采取国家预算拨款的形式将医疗社会保险资金分配给医疗机构，向国民提供免费或低收费的医疗服务。欧洲大多数发达国家采取这一模式，英国和加拿大是典型代表。英国的医疗保障财源，90％是由国库依靠税收予以承担，余下 10％是由国民保健基金和本人以 7.3 负担。加拿大虽因州而有不同规定，但一般都不征收保险费，其财源基本由州财政负担 50％，国库负担 50％。虽然这种模式虽然具有很好的福利性，但是的确诱发了过度消费，导致卫生资源配置的效率低下，政府财政不堪重负。

2.基本由个人负担的模式。美国是这一模式的代表。美国的医疗保障，主要由“住院保险”（HI）和“补充性医疗保险”（ SMI）组成，基于个人负责的原则运行医疗保险。美国是发达国家中唯一没有建立强制性全民健康保险制度的国家，仅对老人和穷人等特殊群体建立医疗保障，其余则主要使用商业医疗保险模式，即由商业保险公司承办的，以营利为目的的医疗保险形式，由投保人自愿选择保险项目，属自愿保险。美国奉行自由主义，偏好按照自己的意愿选择保险，因此流行此种模式。谁的医保投入高谁就会享受更好的医疗服务，谁就有可能被优先照顾。金钱决定着人们享受医疗服务的不同程度。有钱的人靠着高额的医保，可以住进设备齐全、待遇优厚的高级病房，享受最优秀的医生的治疗。而没钱的人却买不起医保，有了大病只能靠社会慈善来救助。这种模式能够很好地满足中高收入者的医疗需求，但往往对低收入者以及身体健康欠佳的人不利。奥巴马上台后一直在力图突破上述限制，推动全民医保，为美国全民提供“可以负担得起”的医疗保险。

3.劳资双方负担模式。代表国为荷兰和德国等。荷兰公民都必须参加医疗保险。按照 2004 年医改法案，18 岁以上的就业人员由雇主和个人共同缴纳保费，18 岁以上自由职业者和灵活就业人员由个人缴纳保费，18 岁以下公民由政府缴纳保费，困难群体参保还可以得到政府补助。 德国医疗保险费用的缴纳是“由雇主和雇员双方各承担 50％（退休后由原雇主承担的部分则改由养老基金承担），医疗保险费一般平均为工资的 13.9％（以 2007 年为例），即经济收入是决定参保人缴纳保险费多少的唯一因素，它与享受医疗保险的程度没有关系，任何缴纳了占工资一定比例的医疗保险费的参保人员都有同等享受医疗待遇的权利，这使医疗保险基金得以在不同人群中实现互助共济的目标，从而充分体现社会医疗保险的公平”。

4.国家、用人单位负担大部分，个人负担小部分。以法国和瑞典为代表。法国的医疗保险是全世界最昂贵的，而且也是强制性的。保险费通过政府强制性征收，再从国家预算中支出，在职职工医疗保险费占工资总额的 19.6％左右，由企业与职工分摊。瑞典的医疗保险费更是由企业主全额负担。两国都是在医疗保障出现赤字时，国家与地方财政才予以补助。 瑞典的医疗保险有一个基本目标，即医疗保险是所有公民都有权利获得基本的社会保障，叫作“人人健康，人人平等”。比如，1982 年瑞典制定了《卫生医疗服务法案》，这是全民医保最重要的法律文件。法案规定：人人有权享受平等优质和便利的医疗服务，并由国家承担各种风险。

总而言之，医疗保险制度是一个现代国家必须建立的制度，从筹资份额的发展趋势来看，国家承担的责任最大，用人单位次之，个人也相应承担一定责任。而从最终的医疗服务享受来看，则日趋平等化，即“人人有权享受平等优质和便利的医疗服务”。

（二）合作医疗中的筹资理论及其实践

1.理论渊源

“社区合作医疗”源于布坎南的俱乐部产品理论。布坎南认为第三方付费的医疗保障模式，存在较大的浪费现象，而如果引进“治理”机制，让公共品的享受者成为决策者、投资者，则会提升效率。另外，社区合作医疗保障模式越来越多地被发展中国家利用。因此，社区合作医疗保障似乎是一种比较有效率的模式。该模式有以下五个特点：（1）自愿性。大多数采取合作医疗模式的国家都规定以家庭为单位“自愿参保”，从而在一定程度上化解“逆向选择”和“道德风险”难题，确保“大数法则”；（2）政府引导性。因为社区一级的财政能力有限，所以大多数国家的合作医疗以政府主导来组织协调；（3）互济性。合作医疗的实质也就是健康者将一部分收入向多病者转移，以实现社会共济和稳定；（4）有限保障性。社区合作医疗并非无所不保，它对保险对象、范围、目标存在一定限制。如设置起付线、封顶线、报销比例、药品目录、病种目录、逐级转院规定等；（5）权利义务对等性。只有参合者才能获得相应的医疗服务。

这种制度对于发展中国家有无可比拟的优势，东南亚、拉美地区很多发展中国家都采取了这种制度。但是，其劣势也是很明显的，因为以流动为基本特征的现代社会与社区合作医疗需要的相对固定而封闭的环境存在很大差距，小范围的设计往往不能够应付因为流动而突破的边界。

如泰国的合作医疗以家庭健康卡的形式展开，一户一卡，超五人再购一卡，每张卡自费 500 泰铢，政府补贴 500 泰铢，贫困农民的健康卡免费发放，政府要求每个村的参合率在 35％以上，达到这一基线，政府才给予补贴。所筹集到的资金由省管理委员会专项管理，所筹资金 90％用于支付医疗保健费用，10％用于支付管理费用。 健康卡用于医疗、母婴保健和计划免疫，只用于最基本的医疗卫生服务，不过，健康卡的保障程度也低，抗风险能力差。

另外，巴西也是合作医疗的代表之一。其最大特色在于家庭健康小组，每个小组由一名全科医生、一名护士、一名助理护士、和数名健康代理组成。一个健康小组要负责 600 到 1000 个家庭的健康服务。巴西目前有 10025 个健康小组，联邦和各州设置专项资金以补助健康代理小组。此计划实施以后，巴西农民在医疗服务方面的可及性明显提高，几乎达到 90％以上。 不过，他们仍然面临一些局限与困境：资金有限，抵御大病风险的能力差。

2.筹资的公平与效率

Normand和Busse（2002） 在其合著的《社会医疗保险的融资》中指出，可持续的卫生保健系统应该建立在人力、资本和资源的投入与消耗达成平衡的基础上。政府需要投入财政资源来支付建筑、设备费用、药品费用以及相关卫生服务人员的费用。就费用控制问题通常有三种选择：控制成本，增加医疗保险基金或者二者结合。大多数工业国家在 20 世纪 70 年代以来基本采取成本控制的逻辑，以使医疗保险制度可持续发展。 Mark McClellan和Jonathan Skinner（2006） ^[1] 分析了美国的医疗保险资金来源，美国每年近 3000 亿美元的医疗保险转移资金是政府从纳税人手中转移到医疗保险受益人手中的。他们通过对税收收入转移的研究，他们发现这种以美元结算的医疗保险分配结果大致上是公平的，高收入家庭需要在他们居住的社区付出更多的医疗保险费用，但同时他们也得到更多的好处；低收入家庭支付较少的税收和费用，但同时享受到的好处也较少。这种资金的转移一方面解决了社会医疗保险的筹资问题，另一方面大体上保证了公平和效率的兼顾。这从实践中说明了税收政策为社会医疗保障筹资的长效性提供了可行性。 Bennett（2004） ^[2] 研究了社区健康保险为社会医疗保险筹资提供了资源。他认为，越来越多的国家，尤其是低收入国家把社区健康保险作为解决社会医疗保险筹资的一部分，但是在如何有效的安排一个可理解、可执行的医疗筹资制度建设方面还存在问题。这需要建立一个框架，通过这个框架可以理解两个政策问题：一是政府如何协调社会医疗保险与社区健康保险的关系以及如何管理后者的风险，二是政府将社区健康保险纳入社会医疗保险所能够为社会医疗保险带来的筹资收益，同时政府的补贴能够在多大程度上为社会医疗保险筹资。 Carrin等（2005） ^[3] 则在Bennett的基础上对发展中国家的社区健康保险在为社会医疗保险筹资方面的潜力做了进一步研究。他们发现，对比发达国家，发展中国家的社区健康保险在为社会医疗保险筹资方面的作用一直不大，发展中国家的许多社区健康保险计划落实得不够全面与彻底，还需要更多的时间更多的实践来检验。

上面研究反映出，医疗保险需要社区健康保险的加盟，两者的结合似乎可以有效解决医疗保险可能面临的资金短缺问题，确保医疗保险的可持续性发展。

3.影响农民参合出资的因素

新农合所需资金来源分为中央政府投入、省市县三级财政配套和农民缴纳三部分组成。其中，中央财政投入占的比例最大，农民个人出资相对较少。尽管2009 年以后，中央财政出资增长幅度很大（见表 3-1），但是医疗服务价格也上涨得很快，新农合运行依然面临巨大压力。因此，在国家财政持续加大投入的同时，如何调动参合农民的筹资积极性与筹资力度，如何合理地根据农民的经济收入，保险意识，文化程度，生活环境，就医经历，对医疗机构的满意度等要素合理确定参合农民筹资标准与保障标准，关涉新农合的可持续发展。

（1）农民自身因素。农民自身的经济收入、保险意识、文化程度、对新农合的期望等都会影响农民的筹资积极性。应该说，从 2003 年试点到 2009 年全面推广这段时间，农民对参加新农合并不特别积极。万崇华等（2006） 发现，农民对新农合的知晓度不高，理解仅停留在生病时可以报销一些医药费层面，保险意识并没有提升。张春红等（2007） 发现农民出资积极性受其经济水平和思想观念的影响。如“无病即健康”的观念在农民群体中比较普遍。加上一些试点地区存在挪用、透支新农合基金，不按规定补偿等行为，加剧了农民对政府的不信任感，农民参合出资积极性不高。朱恒（2008） 、刘秋艳等（2008） 、刘文旭等（2009） 研究发现农民的家庭收入、文化程度、消费习惯、风险意识、补偿预期等制约他们的参合积极性。一方面农民疾病风险意识、互助共济、风险共担意识比较缺乏，另一方面经济因素决定了他们的医疗需求。2009 年以后，农民对新农合的态度发生了变化。李振红等（2010） 发现，农民逐渐认识到新农合的利益并相信新农合，互助共济意识、风险意识得到增强。

（2）政府方面的因素。医疗卫生市场失灵决定了政府介入、干预的必要性。新型农村合作医疗制度的发展不仅需要各级政府向新农合投入资金，而且还要其监督与管理。新农合是政府推动的医疗保障制度，没有政府的强力推动，新农合就不能够有效运行。2003 年至 2009 年新农合发展期间，政府的行为仍然存在一些问题：首先是宣传方面的问题。如万崇华等（2006）发现政府就新农合制度的宣传力度不够，宣传不到位，影响了农民参合出资的积极性；朱恒（2008）发现政府还在执行力、监管、制定的制度本身方面存在问题；刘文旭等（2009）则发现，政府信任存在危机，这一危机降低了农民的报销预期；李振红等（2010）发现，宁夏山东六县市新农合管理存在较大问题；另外，制度设计的分散性，县与县之间没有整合，每一个县都是一个利益整合体，限制了流动农民的参合积极性。

（3）医疗机构方面的因素。医疗机构的医疗条件、服务水平直接影响农民参合积极性与出资积极性。朱俊生（2008） 认为，个人和家庭愿意为提高卫生服务的质量而付款。如果合作医疗能够保证农民获得高质量的卫生服务，农民出资积极性会极大地提高。农民获益的大小取决于医疗机构提供服务的可得性和可及性。目前在我国一些较偏远的农村，医疗服务的可得性与可及性均比较差。一方面医疗费用不合理增长，阻碍了农民的医疗消费；另一方面是乡村医疗机构服务质量差，不能满足农民的医疗需求。这使得农民出资意愿不足，新农合参合率不高。刘文旭等（2009）发现，医疗水平和医疗服务影响农民的参合积极性。在出资与报销之间存在多重阻隔，损害了农民利益。王文华等（2010） 发现，医院是新农合医疗资金流出的“通道”和“闸门”，其收费制度左右着新农合的效率，相关的报销制度及报销后果影响农民参合出资积极性。

通过上述讨论我们知道：（1）农民自身因素影响参合出资积极性。一般来说，农民收入越高，出资积极性也会相应更高；健康风险意识、自我保健意识和互助共济观念等观念越强，农民出资积极性也会更高；对新农合的期望与报销结果之间的差异越悬殊，农民的出资积极性越会降低。（2）政府宣传越积极，越频繁，越全面，农民对新农合了解越深入，出资积极性往往越高；政府公信度高，执行力强，政策落实到位，农民对政府越信任，出资积极性越高；政府对新农合资金管理越严格、越合理，农民出资积极性会越高。（3）医疗机构的医疗条件越好，服务水平越高，同时就医费用能够报销更多比例，农民出资积极性越高。

[1] Mark McClellan， Jonathan Skinner.The incidence of Medicare， Journal of Public Econom ics .Volume 90，Issues 1-2，January 2006，257-276.

[2] Sara Bennett.The role of community—based health insurance within the health care financing system：a framework for analysis. Health Policy Plan ，（2004）19（3）：147-158.

[3] G Carrin，MP Waelkens，B Criel.Community—based health insurance in developing countries：a study of its contribution to the performance of health financing systems. Tropical Medicine ＆ In ternational Health ，August 2005，Volume 10，Issue 8，799-811. 9G3lWz9fWD5xDF04wJ00cN+XL5Ne2iqQUZFxCSIpbSbzNL4yODCGfr6Z+35o5SxO