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2000 年，长沙市政府颁布了《长沙市人民政府关于印发〈长沙市城镇职工基本医疗保险试行办法〉的通知》，2004 年，《长沙市城镇灵活就业人员基本医疗保险试行办法》颁布，2005 年湖南省劳动和社会保障厅颁发了《湖南省农民工参加工伤保险暂行办法》的通知，2006 年，《湖南省劳动和社会保障厅关于农民工参加医疗保险的指导意见（湘劳社政字〔2006〕23 号）》颁布，2007 年《长沙市农民工工伤保险暂行办法》（长政发〔2007〕22 号）下发，尽管制度建设上似乎很热闹，但是在制度覆盖农民工群体以及执行力度方面效果不明显。究其原因主要是：
其一，制度性分割。社会排斥主要体现在制度设置上，其次才是人际关系上的排斥。我们研究发现无论是城市居民还是农民工都认为彼此之间有比较好的亲和力，两个群体之间不存在尊重与不尊重的问题。但是在具体的工作制度、生活安排以及社会保障制度设置上均存在排斥力巨大的制度。这些具有排斥力的制度将社会资源的占有与支配控制在特定群体内部。比如我国自20 世纪50 年代末开始实施户籍制度，它分割了农村人口与城市人口分享重要机会和资源的机会，制造了不同空间情境下的殊异话语权。农民工因为其农村户籍而不能参加城镇医疗保险，另外，医疗保险制度本身的封闭性，导致各地方之间不能实现有效整合与统筹。
个案 2-15（男，47 岁，油漆工）：政府制度在纸上说起来是好的，但做起来就没那么容易了，就这个户口问题，你不解决的话，很多方面都受到限制的，有的单位就明确要求是长沙户口。
目前，农民工参与企业医疗保险有两种渠道：第一，个人和单位共同承担保险费用；第二，个人自己承担保险费用。但就目前而言，用工单位缴纳的养老基金、医疗和失业三项保险费平均是工资总额的 28％，个人缴纳 11％，而现有的各保险统筹单位之间的政策又不统一，难以实现互联互通，使得保险关系无法顺利转移接续，农民工群体的频繁流动直接损害农民工享受社会保障的对等权益，反过来影响用人单位的参保积极性，形成恶性循环。
个案 2-41（女，40 岁，摆地摊）：我没感觉到什么健康权益维护，健康保障什么的，电视里面报道的都是好的，说是为农民工减轻负担，为农民工健康保这保那，实际就不是那么回事了，似乎是总想从我们这里收钱走。
其二，政府制定的制度和政策还只是停留在文件层面。在调查中常常遇到这样的情况：不少农民工，以及一些企业都知道一些保障制度与保险要求，有的还参与了学习和讨论。但是，在 2011 年以前，这些制度往往以倡导为主，并不能唤起农民工群体意识，也不能有效要求企业为农民工购买医疗保险。不过这一状况到2012 年以后有所好转。
个案 2-31（女，49 岁，饭店服务员）：就看到电视新闻和报纸上经常说要解决农民工医疗保障，要让全市农民工加入工伤保险，就天天在那喊，但就是没看到实际行动，像我们做服务员的，基本上全部没有任何医疗保障，连意外保险都没有，一旦发生什么事情就必须全部自己来承担了。国家政策是好的，就是没执行到位，我们老百姓感受不到。
中国人口城市化率从1999 年进入了快速增长期。1999 年 30.89％，2009 年快速升至46.59％，2011 年，中国城市化率超过 50％。预计到 2020 年，中国城镇化水平将达60％左右。然而户口城镇化率却特别低，到2012 年仅只有27.6％。目前城镇化似乎是一种难以逆转的趋势，城镇化已经成为地方政府积极追求的战略。我们认为，中国目前正在加速推进的新型城镇化在以下两个方面加速变迁：其一是城市内部结构的重组，即一些城市的地位会变得越来越突出，另一些城市则会出现退化、边缘化倾向；其二则是人口流动及其结构上的重组。不同能力素质的流动人口会流向不同类别的城市。毫无疑问，中国的城镇化离不开农民工的加入以及农民工问题的解决。20 世纪 90年代以来，国家相继制订了一系列政策，企图规范农民工的流动，以及维护农民工在流动过程中的权益，其中自然包含农民工的医疗保障问题。相关政策大致有：
1.2006 年 3 月公布的《国务院关于解决农民工问题的若干意见》
要求高度重视农民工社会保障工作：根据农民工最紧迫的社会保障需求，坚持分类指导、稳步推进，优先解决工伤保险和大病医疗保障问题，逐步解决养老保障问题。农民工的社会保障，要适应流动性大的特点，保险关系和待遇能够转移接续，使农民工在流动就业中的社会保障权益不受损害；要兼顾农民工工资收入偏低的实际情况，实行低标准进入、渐进式过渡，调动用人单位和农民工参保的积极性……抓紧解决农民工大病医疗保障问题。各统筹地区要采取建立大病医疗保险统筹基金的办法，重点解决农民工进城务工期间的住院医疗保障问题。根据当地实际合理确定缴费率，主要由用人单位缴费。完善医疗保险结算办法，为患大病后自愿回原籍治疗的参保农民工提供医疗结算服务。有条件的地方，可直接将稳定就业的农民工纳入城镇职工基本医疗保险。农民工也可自愿参加原籍的新型农村合作医疗。
2.2006 年《湖南省劳动和社会保障厅关于农民工参加医疗保险的指导意见》公布：凡在本省境内的所有用人单位，包括机关、事业单位、企业、社会团体、民办非企业单位、个体工商户和劳务派遣公司等都应为与之形成劳动关系的农民工，按属地管理原则，在注册地为农民工办理医疗保险参保登记手续，缴纳医疗保险费……针对农村进城务工人员流动性较大的特点，各统筹地区应按照“低费率、保大病、保当期、不建个人账户”的原则，建立农民工住院医疗统筹，基金单独建账，专款专用，并实行收支两条线，纳入财政专户管理。医疗保险费按各统筹地区上一年度在岗职工的月平均工资的 2％，由用人单位缴纳。缴费方式可以按年、季、月缴纳，也可以按合同期、工期一次性交纳，具体办法由各地视情况确定……已与用人单位建立稳定劳动关系的农民工（连续缴费 3 年以上），用人单位可按照我省现行基本医疗保险政策，组织农民工参加所在统筹地区的城镇职工基本医疗保险，享受统筹地区同等的基本医疗保险待遇。农民进城从事个体经营的，按照当地灵活就业人员医疗保险办法参保。已参加城镇职工基本医疗保险的农民工，仍按原参保办法执行……用人单位应当在招用农民工的30 日内，为其招用的农民工办理参加医疗保险手续。用人单位未按规定为农民工参加医疗保险或者未按规定及时足额缴纳医疗保险费的，农民工因病发生的医疗费用，由用人单位参照统筹地区农民工医疗保险待遇的规定予以报销。
3.2007 年5 月《长沙市农民工工伤保险暂行办法》通知：用人单位应在与农民工建立劳动关系后，及时为农民工办理参加工伤保险手续，并按时足额缴纳工伤保险费。同时，将参保情况及时在本单位内公示，对所有参加工伤保险的从业人员实行实名登记造册。当有农民工增减变动时，应及时到工伤保险经办机构办理异动手续，农民工个人不缴纳工伤保险费……用人单位在注册地已参加工伤保险，其未参加工伤保险的农民工在本市进行生产经营活动中受到事故伤害的，用人单位应在参保地为农民工申请工伤认定和劳动能力鉴定；用人单位未按规定为农民工申请工伤认定和劳动能力鉴定的，农民工及其亲属可以按就近就便的原则选择在单位参保地或事故发生地劳动保障行政部门申请工伤认定和劳动能力鉴定。工伤保险待遇和相关费用按工伤认定地的规定，由用人单位支付。
4.2007 年 11 月长沙市政府《关于推进餐饮、住宿、休闲娱乐等服务行业农民工参加工伤保险的通知》：招用农民工并在长沙从事餐饮、住宿、休闲娱乐等服务行业的用人单位，均应按照《工伤保险条例》和《长沙市工伤保险办法》的相关规定参加工伤保险，为其所有建立劳动关系的从业人员缴纳工伤保险费。用人单位农民工参加工伤保险实行实名制管理，参保次日就可享受待遇。但对于农民工和用人单位建立劳动关系不足一个月，用人单位因客观原因未及时办理参保手续的，用人单位应当在和农民工建立劳动关系之日起 3 日内以电子邮件、传真等书面形式将异动增加的农民工名单报到社会保险经办机构，经办机构对名单进行确认后的次日起，农民工发生工伤事故的，视同参加工伤保险有效，由工伤保险基金支付相关待遇。
5.2013 年 12 月温州市出台《温州市区农民工医疗保险暂行办法》规定农民工医疗保险遵循下列原则：“低费率、保大病、保当期；以收定支、收支平衡、单独筹集、专款专用；保障标准与经济发展水平、参保单位的承受能力相适应”。
从上面列举的政策我们可以看出，国家在制度层面对农民工的医疗保障问题非常重视，并且能够感觉到国家层面特别鼓励各地积极探索解决农民工医疗保障问题的创新政策。但是现实中我们发现，上述政策的实际效果并不理想。
个案 2-11（女，49 岁，塑钢厂工人）：我来这已经一年多了，……目前没有医疗保险，没办法，谁叫咱是农村来的。没有城市户口，你就得不到城里人的那些优惠，你像有的医院，有那个优惠活动，人家就规定，只有长沙市户口的身份证才能免费什么什么，农村户口就不行。
鉴于农民工既有的健康观念，用人单位的有意忽视，以及国家政策正在发展完善过程中，改革开放 30 多年来，尽管农民工为中国的现代化、城镇化做出了很大贡献，但是他们的健康问题基本上处于被忽略的地位。我们发现，有近 85％的农民工面临五种主要职业危害（粉尘危害、噪声危害、有毒气体危害、有害液体危害、安全隐患）中的一种或多种。因此，改善农民工的生活、工作条件，改变他们的健康意识是中国医疗保障政策下一阶段面临的重要任务。不过在这一过程中，国家、单位、社会该如何承担各自的责任和义务，这是值得进一步研究的问题。
2009 年以后，随着新农合覆盖面在全国范围内的扩大，更多地区将农民工的医疗保障问题纳入流入地管理。如 2009 年《汤原县人民政府关于印发汤原县新型农村合作医疗制度暂行办法的通知》第六条规定“凡居住在本县区域内，具有农业户口的农村居民，包括外地打工者，都应参加合作医疗”，该规定有效保障了外来务工人员的基本医疗权利。我们期待类似的规定会多一些，特别是能够覆盖农民工流入地比较集中的地区。
