一、农民工医疗问题研究

（一）国外相关研究

中国与西方社会一样，在一定历史阶段都出现了大量的农民劳动力，也就是我们称呼的“农民工”大规模地离开自己的原居住地进入到城市中去的现象。

1.对农民工健康问题的研究

坎特维尔（Cantwell MF）等调查研究发现，在 1986～1992 年间美国大约有300～ 500 万流动的农场工人，其中墨西哥人占到 90％，大多数移民呈现季节性流动。移民健康状况比非移民要差一些，移民更容易受到肺结核、艾滋等传染性疾病的感染。而农场工人感染肺结核的概率是普通人群的 6 倍。 丹麦学者米达尔（Mirdal）曾对女性土耳其移民进行的调查，也发现了类似的结论。米达尔发现女性移民多数有心理和躯体的不适反应，其中紧张感最为严重。 不过，与上述研究有所不同，格拉夫（Graves）在新西兰调查结果：并非所有移民都伴有心理问题，如移居新西兰的波利尼西亚语族人（Ploynesian），虽然他们文化水平低，城市生活经验少，需供养的人多，但是他们的心理问题却少。通过人格测查发现这些移民多具有攻击性少，较温和等特征，这一因素起到了缓冲社会环境应激的作用。 哈佛大学玛格丽特·玛达肋纳（Margarita Alegria）博士研究了美国拉丁裔和亚裔人口疾病差异，发现不同的文化背景和社会背景对移民的心理健康有影响，家庭遗传、婚姻质量、工作环境也是影响人群疾病的重要因素。 关于移民疾病健康问题研究的国外学者还有很多，如卡拉斯基略（Carrasquillo）研究了美国移民医疗保险覆盖率，从年龄、人群、性别、职业等方面进行了对比，发现缺乏医疗保险是影响美洲移民医疗检查少以致疾病率高的重要因素。 Tony Abbott对澳大利亚的健康体系研究发现，尽管澳大利亚的卫生健康体系在全世界已经非常出色，但是该公共卫生健康体系仍然面临四大挑战：一是如何对付日益复杂的健康服务所引发的支付能力问题；二是如何增加卫生部门的人力资源以满足日益增长的老年人口的需要；三是如何在社区而不是在医院治疗慢性疾病；四是如何统合各种复杂的医疗服务以方便病人。相对治疗来说，政府应该将更大的精力用于预防以及所设定的目标如何才能实现。 此外，医学人类学以跨越不同的人类社会和经验的观点研究健康、疾病以及治疗，十分注重人类行为的生物和文化方面，特别是这两者在人类历史上如何相互作用而影响人类健康与疾病，认为健康和疾病是社会对其的文化构造，疾病不是一种实体，而是一种由文化建构的解释模型。

2.对类似农民工群体医疗保障的研究

国外学者专门针对中国农民工的研究较少，与农民工相近的群体在国外被称为“移民”。西方国家对移民的医疗保障问题解决的方式、方法、制度安排等值得我们借鉴。一般来说，这些国家往往通过两种方式：一是通过立法形式，二是建设和完善医疗保险体系。 目前，国外学者对医疗保险的研究多集中在制度运行、费用控制、功能定位与作用发挥等方面。研究者多认为医疗保险的产生是对医疗市场失灵的一种克服，政府合适的干预可以克服市场失灵现象。不过，政府干预会（几乎肯定会）滋生浪费和无效率。 就是说，信息不对称、外部性、委托—代理等问题的存在，公共服务体系会出现低效、无效问题。鉴于发达国家医疗保险费用迅速膨胀，大多数西方民众要求政府尽量减少对医疗保险的直接干预，更多地借助市场，把竞争性的市场机制引入医疗保险中来解决。因此，西方学者主要关注医疗保险的体系建设、功能定位和作用发挥等问题。

（1）英国对类似群体的医疗保障措施

从 14 世纪中叶到 19 世纪后半期的英国圈地运动，英国大量农民失去土地沦为城市的无业游民，他们流入到城市，成为史家施脱克马尔的《十六世纪英国简史》中表述的“农村流民”。 数量众多的乡村移民涌进城市，严重影响了城市居民的就业机会、财产安全以及饮食卫生。为了控制流民数量，英国议会和政府颁布了一系列“惩治流民和乞丐”的血腥立法，采用暴力手段将流民固定在教区或遣回原籍。另一方面，英国政府也采取了一系列“惠民”措施，包括制定平民救济法，规定各教区有济贫责任，在各教区内征税，以作济贫费用。这些措施较好地保障了农村移民的基本生活。《济贫法》奠定了英国乃至欧美各国现代社会救助立法基础，它承认了社会救济是公民应该享有的合法权利，是欧洲社会保障制度的起源。 在卫生和医疗方面，1817 年通过《地方政府法》，成立地方政府部，立即着手对全国各地的公共卫生状况进行视察。1848 年通过《公共卫生法》，建立中央卫生局，并授权地方成立卫生局。1866 年的《卫生法》要求地方当局采取行动，向包括农民工的全部居民供应适合饮用的水，提供清运垃圾和排污的服务。1897 年，英国议会通过《工人赔偿法》，规定在某些工作危险较大的行业，雇主应对因工伤或丧失工作能力者给予赔偿，随后政府又将该法的使用范围扩大到农业和其他行业。1948 年，建立了国家保健服务制度，对包括农村移民在内的全国居民实行免费医疗保健服务。

（2）德国对产业农民工的医疗保障措施

19 世纪的德国，大量农民进入城市成为产业工人后，由于经济危机的爆发，很多工厂倒闭，大量产业“农民工” 下岗失业。为了维持社会稳定，1881 年德皇威廉一世颁布《黄金诏书》，提出工人因患病、事故、伤残和年老而出现经济困难时应得到保障，他们有权得到救济。1883 年国会通过《疾病保险法》，规定疾病保险费用由雇主负担 2/3，雇员负担 1/3。保险金的征收是按收入的一定比例，保险金的再分配与被保险者所缴纳的保险费多少无关，体现了高收入者向低收入者所得的转移，无论收入多少都能得到治疗，这一点特别适合农村劳动力收入低的特点。 ^[1] 现在德国规定凡月收入低于 610 马克的工人，医疗保险费全部由雇主承担。德国的社会医疗保险总体上体现了“高收入帮助低收入，富人帮助穷人，团结互助、社会共济、追求公平”的社会医疗保险宗旨。

（3）美国对流动人口的医疗保障措施

在美国，如果没有健康保险，进入医院治疗疾病是十分昂贵的。美国向来奉行个人主义原则，主张个人负责自己的收益和风险。不过，20 世纪 30 年代的经济危机使美国陷入了经济窘境，失业工人和农民不断地向政府施压，要求获得保障。1935 年，美国通过了历史上第一步具备社会救助色彩的社会保障法典——《社会保障法》，第一次明确了社会保障的含义与内容。现行美国医疗体制的一大特点是管理非常严格。比如医生为病人提供诊治服务，医生做的每一件事都有一个五位数字的代码，叫作“当前诊治专用”（Current Procedural Terminology，简称CPT Code） 。与其他发达国家公营医疗体系最大不同之处是美国的医疗机构由于历史的原因绝大多数是私营的，不过大多属于非营利性质。各级政府通过不同的方式为病人直接或间接支付一部分治疗住院费用。20 世纪 60 年代，美国推出了一种新的医疗保险模式，叫作管理型医疗保险 。20 世纪 70 年代以来，由于医疗服务费用的急速上涨，管理型医疗这种模式受到愈来愈多的重视。到 90 年代基本上完成了由传统的费用报销型到管理型医疗的转型。1993 年，传统的费用报销型医疗保险占据的市场份额是 46％，到 1999 年，萎缩到 9％。而管理型医疗的市场份额在相同时间内从 54％上升到 91％，到 2002 年更是上升到 95％ 。尽管美国没有专门针对农民工的医疗保险，但是他的一些医疗管理方法和保障模式却是值得我们借鉴和学习的。

（4）印度对弱势群体的医疗保障措施

印度的医疗保险主要是由追求利润的卫生组织来举办的，他们的目的在于赚取利润，而不是惠及于民。 以致很多贫民和弱势群体不能得到医疗保障资源，游离于医疗保险之外，这些人只得通过家庭和家族来构建医疗“屏障”。印度政府为了改善这种状况，做了一些努力，如出台了相关法律。1979 年，印度政府通过了专门针对农民工的法案——《邦之间流动工农民工法案》，其中有涉及农民工医疗保障的条款：雇主应该采取保护性的措施，确保农民工不受疫情影响或病毒感染；根据医生所开的医药费票据，在农民工提供账单后的 7 天内，雇主应该予以报销医疗费；在雇佣期间，向农民工提供并维持合适的居住条件；在发生死亡或严重身体伤害的情况下，向双方所在邦的相关部门和农民工的亲属报告。

因此，从上述我们列举的几个国家在对来自农村的移民的医疗保障措施情况来看，我们发现这些国家都有对流动人口的医疗保障措施，只是保障的程度不同而已。

（二）国内对农民工医疗问题的研究

农民工由于大部分是青壮年，因此就个体而言，似乎他们的健康状况还不错，他们自我感觉也比较良好。“三融入”调查发现，常住人口中有 20％的人认为自己不太健康，28.7％的人觉得自己的健康存在问题；而在流动人口中，只有 3.3％认为自己身体不健康，有 4.7％（464）的农民工已经患有各种职业病，2.8％（284）的农民工在工作中发生了伤害，有工伤。 我们知道，农民工群体的社会、经济地位以及城市提供给他们的政策环境决定了该人群仍面临着很多不健康乃至生命安全问题，例如传染病、生产事故和职业危害、心理健康以及社会适应等多个方面的问题， 尽管这些问题直至目前大多数农民工并没有清醒地认识到。国内学者既有的研究主要集中于对农民工的社会流动与变迁、社会分层、社会越轨以及社会保障等方面。而对农民工健康、疾病和医疗的研究还没有形成完善的理论体系，还处于借鉴国外理论来进行本土实证分析检验阶段。相关研究大多体现在：对农民工健康状况的研究、对农民工疾病的研究、对农民工医疗行为的研究以及对农民工医疗保险和社会保障的研究。

1.农民工健康问题的研究

有学者发现，农民工健康问题主要表现在：工作生活条件恶劣，工作强度大，身体素质下降；劳动保护不够，权利保障意识低，身心容易受到各种形式的侵害；生存压力大，文化水平低，心理健康状况普遍不好；健康意识薄弱，经济承受能力差，有病不能得到及时治疗等方面。 成广明发现，65.82％的农民工存在不同程度的健康问题，不少人患有呼吸系统疾病、皮肤病、外伤、肺结核等疾病、各种疾病患病率随着打工时间的延长而增高的趋势。 一些学者还从具体疾病类型进行了研究。如潘国庆等人研究显示，流动人口是城市里感染和传播急性肠道传染病的高危人群。 刘光中，倪大新等研究发现，流动人口更容易感染HIV病毒，这与他们有偿献血，性知识缺乏等存在联系。 甚至从 1999 年浙江省麻疹疫情的统计数字可以发现，麻疹患者中有 70.8％属于流动人口。

2.农民工医疗保障问题的研究

总的来说，国内学者普遍认为农民工是社会保障的边缘人群，是被排斥在社会保障网之外的群体。农民工在城市社会中缺乏有效医疗保障，具体体现在养老保险、医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等五个方面。目前，农民工参加基本医疗保险的比例相当低，绝大多数农民工没有最基本的医疗保障，农民工中患常见病，如感冒、头痛等小的疾患时，57.23％的人选择不采取任何措施或购药自我医疗，通常采用“顶、拖、扛”的办法。 李强等人调查显示：有 36％的农民工生过病，他们生病后有59.3％的人没有进行治疗，有40.7％的人不得不走进医院，但医疗费用基本上是自己承担。 2005 年前参加医疗保险的比率很低，李群等发现，有 63.73％的农民工没有参加任何医疗保险。 因此，城市农民工的健康状况值得担忧，因为他们大多从事城市里最脏最累和最危险的工作。从这个角度看，农民工是最需要医疗保障的群体，但是他们却游离在城市社会保障体系之外，享受不到政府提供的“制度内”的医疗保障。 他们在面临较大疾病风险时，就会陷入“吃饭还是吃药”的两难境地。 在城市他们是“边缘人”无法融入城市，享受不到城镇企业职工的医疗待遇。他们遭遇疾病的时候，不能及时就医，病情被拖延。 不过上述情况在 2012 年以后有较大改观，2012 年以后不少用人单位为了稳定雇员，执行劳动合同法，开始主动为农民工提供职工医疗保险，避免农民工这个最需要关怀的群体成为医疗保障“遗忘的角落” 。

农民工之所以出现了“医疗保障真空”，一是因为传统的城乡二元结构影响，使农民工不能摆脱户籍制度的制约，制度阻碍农民工参加职工医疗保险。二是因为农民工自身的流动性强、文化素质低、乡土本色浓、收入不高等特点，阻碍他们加入医疗保障。三是用人单位追逐利益降低成本有意不提供医疗保险给农民工。不过，还是有一些地方对农民工医疗问题给予了关注。我们发现，有代表性的农民工医疗保障模式大致有：

第一种是深圳模式。 这种模式诞生于 20 世纪 90 年代末，相关的城市有厦门、深圳、大连、杭州等。这种模式的主要做法是统一执行城镇企业职工社会保险政策，即在城市职工的医疗保险制度框架内，实行农民工医疗保险制度，它的基本做法是将农民工和城镇职工一样对待。尽管这种模式有诸多优点，但缺点也有，首先，这种模式尽管减轻了对农民工的医疗保险缴纳费用，但是费率相比而言还是比较高，负担比较重，难以让农民工和用人单位接受，所以退保的人比较多。 第二，综合医疗保险方式中还是存在城乡户籍制度的区别，很难从全方位对农民工进行医疗保障，使得一部分农民工因为户籍而游离于综合医疗保障之外，第三是因农民工流动性强，当农民工转移到别的城市或返乡时，退还给他们的是个人缴纳的个人账户积累基金，已缴纳的医疗保险费的社会统筹部分无法转移，无偿留在了当地，变相的损害了他们的利益。

第二种是“两江模式”。所谓两江指的是江苏和江西两省，两江医疗保险模式源于国务院 1994 年批准江苏省镇江市和江西省九江市建立起来职工医疗保险方案。从内容和原则上看，两市的医疗保险方案大同小异，他们的目标是全部城镇职工，包括籍贯、团体、事业单位和国有企业及其他城镇企业单位的干部、职工，但乡镇企业职工排除在外，它的主要服务对象是城镇职工。这种模式的优点在于他较为全面的建立起了城镇在职职工的医疗保险，在一定程度上缓建了城市在职职工的“医疗”问题，覆盖面也比较广泛，有很强的针对性和目的性，便于管理。然而，这种模式也有很多缺陷，首先，他主要针对在职职工，很多离职和待业人员没有涵盖在其中，同时，进入城镇务工的农民工，该模式没有明显的提及，而职工的弹性很大，有正式雇佣职工，也有临时雇佣工（如农民工），有公司高级职工，也有长期工作在底层的职工（如公司的清洁工，环卫工，苗木工等），对于这一部分群体没有医疗保障的涵盖，在医疗保障角度上来看，是对外来务工群体的排挤和不公。

第三种模式是“上海成都模式”。 这种模式和前面两种不同，独特之处在于这种模式在现行城镇企业职工社会保险制度之外，单独实行针对农民工群体的“农民工综合医疗保险”。成都市的做法和上海市做法差不多，成都市的缴纳标准是占工资的14.5％，农民工个人缴纳工资的5.5％，江西等地也效仿了这种综合保险措施。这种综合保险模式的优点在于费率低，企业的承担负担较轻，容易被企业接受，减轻了政府的压力，在一定程度上解决了农民工在城市的工伤问题、医疗问题、养老问题，实行起来比较便利，成本比较低，便于管理，可以减少保险机构的工作量，但是这种综合保险也是针对在城市工作的农民工群体的，当农民工返回农村时，这种保险和农村实行的新农合制度在衔接上存在很大差别，难以融合。

第四种为“青岛模式”。青岛针对农民工的医疗保障模式是以 1995 年推行的《青岛市城镇职工医疗保险暂行办法》为基础的，该办法将农民工全部纳入参保范围，但由于农民工流动性强、收入偏低等原因，城镇职工基本医疗保险制度并不能完全适应农民工的需求。为此，青岛市劳动保障局进行了广泛调研，充分借鉴其他城市经验，在城镇职工基本医疗保险框架内，针对农民工特点进行了政策调整，出台了《青岛市农民工参加基本医疗保险若干问题的暂行规定》。《规定》将农民工纳入医疗保险的模式分成两类：对于那些具有青岛市户籍的农民工和非青岛市户籍但在青岛工作比较稳定，已经参加城镇职工基本养老保险的农民工，将按照《青岛市城镇职工基本医疗保险规定》参加基本医疗保险；而对于那些非青岛市户籍、流动性强、工作不稳定、未参加城镇职工养老保险的农民工，则着眼于“保住院、保大病”，参加大病医疗保险。从青岛模式来看，它的优点在于针对性地为农民工建立了全面合理的医疗保险制度，且农民工自身承载压力比较小，可以实现医疗保险的转移和流动，大病保障可以实现对农民工高危职业的风险分担，参保后采取和城镇职工一致的政策可以促进农民工市民角色的转变，保障农民工健康。但这种模式的缺陷在于政府负担加重，企业的压力增加，在一定程度上阻碍了单位主动提供这些应有保障资源的积极性，与农民工累积年限的规定和农民工天然的流动性存在冲突，很难对农民工实行长久性的医疗保障。

鉴于农民工群体的庞大性以及中国社会转型的快速性，每一模式在时间维度、空间维度以及群体维度方面的独特性就比较明显。普适性的医疗保障模式的产生还需要假以时日。为了总结中国改革的经验实践，本研究选择探讨长沙市农民工的医疗保障为题，重在探索以农民为对象的新农合制度在社会快速变迁的背景下如何适应保障对象的变迁而增强其自身的适应性。

[1] D Aloini，R Dulmin，V Mininno.Risk Management in ERP Project Introduction：Review of the Literature. Information Management ，2007（44）：547-567. qqeyjpjkc2qgC6HyqHsYeRr3beR2LUbwCqwKtxSrfF5w3wcI9Iq2UOS0MGJlc2nR