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低血糖症是新生儿常见的代谢性疾病，发病率为 3%~11%。新生儿经历从宫内到宫外的环境改变，血糖水平（Blood Glucose Level，BGL）容易产生较大波动。脐带结扎后新生儿不再接受母体血糖的供应，生后 1~4 h内因暂时性的自身胰岛素水平偏高，以及酮体对胰高血糖素和肾上腺素的反应受抑制，若未及时建立有效喂养，容易发生过渡期低血糖，常在生后 1 h达到过渡期最低血糖水平。一项调查问卷显示，英国的 135 个国家级医疗保健卫生机构中，88.1%的医疗机构将BGL<2.6 mmol/L作为低血糖事件的临床处理阈值。新生儿中，存在低血糖高危因素者达 30%；有高危因素的新生儿中，低血糖事件发生率高达 51%。
持续的低血糖水平及血糖过大波动均可导致永久性脑损伤，而过于积极地将过渡期血糖偏低者收入院，则会显著增加新生儿入院率，加重家庭、社会及国家的经济负担。既要避免过度的医疗干预，又需防治低血糖脑损伤，这就需要对新生儿低血糖进行科学、有效的管理，提高产科护理人员对于低血糖高危新生儿的血糖管理能力，降低新生儿低血糖的发生率，在维持正常血糖范围的同时提高远期母乳喂养率，调动新生儿家属的护理参与度，提高满意度，最终提高医疗护理质量，保障母婴安全。
2018 年 2 月，我院发生 1 例严重新生儿低血糖事件，新生儿血糖值仅为 1.1 mmol/L，新生儿出现面色发绀、呼吸困难、肌张力低等临床症状。所幸及时发现，并积极处理，新生儿预后良好。为了避免严重新生儿低血糖事件，重庆市妇幼保健院产科（以下简称“我科”）开展了降低新生儿低血糖发生率的持续质量改进项目。
信息系统数据显示，2017 年我院产科病房新生儿低血糖检出 417 例，新生儿低血糖发生率为 3.6%。其中 357 例为新生儿一过性低血糖，经积极处理后血糖恢复正常；60 例因反复低血糖转新生儿科。对 60 例因反复低血糖转科的新生儿进行原因查检，结果显示护士对新生儿低血糖观察识别不到位、母乳喂养管理不到位、新生儿交接班内容不全面为主要原因，如表 2.3.1 所示。
表2.3.1 新生儿低血糖原因查检表
采用横断面调查法，结合问卷调查及行为测试，在 2018 年 4 月—5 月对 89 名产科护士和 119 名产妇或主要照顾家属进行调查，结果如图 2.3.1 所示。
图2.3.1 新生儿低血糖风险知晓调查情况
成立新生儿低血糖质量管理小组，小组成员及分工如表 2.3.2 所示。
表2.3.2 新生儿低血糖质量管理小组成员及分工
本项目计划用一年时间，通过全院多部门参与，降低新生儿低血糖发生率，建立规范的新生儿低血糖管理流程。
（1）圈能力和改善重点，改善前的柏拉图如图 2.3.2 所示，圈能力评价表如表 2.3.3 所示。
①改善重点：根据改善前柏拉图，可知改善重点为新生儿低血糖观察识别不到位，母乳喂养管理不到位、新生儿交接班内容不全面（累计百分比 86%）。
②圈能力：圈能力依据所有成员得分评估得出。10 名成员分别给予圈能力评分，取得平均分为 3.8 分。
图2.3.2 改善前的柏拉图
表2.3.3 圈能力评价表
（2）目标值设定，如图 2.3.3 所示。目标值=现况值-改善值 =现况值-（现况值×改善重点×圈能力） =3.6%-（3.6%×86%×76%） =1.3%。
图2.3.3 目标值设定
降低新生儿低血糖发生率的实施计划如图 2.3.4 所示。
图2.3.4 降低新生儿低血糖发生率——甘特图
小组成员结合工作中存在的问题，从“人、机、料、法、环”等方面进行原因分析，主要问题集中在以下几个方面（图 2.3.5）：①护士对新生儿低血糖观察、识别不到位。因无症状性新生儿低血糖发生率是症状性新生儿低血糖的 10~20 倍，相同BGL的低血糖不同个体的临床表现差异也可能较大，医护人员在临床上较难识别。②母乳喂养管理不到位。③新生儿交接班内容不全面。④产程管理不到位。
图2.3.5 新生儿低血糖发生率高的原因分析——鱼骨图
降低新生儿低血糖发生率的“5W1H”整改措施如表 2.3.4 所示。
（1）优化流程落实细节，健全新生儿低血糖质量管理体系。
（2）落实培训考核，提高护士对新生儿低血糖评估及观察能力。
（3）提高母乳喂养管理质量，降低新生儿低血糖发生率。
（4）细化新生儿交接班内容，提高交接班质量。
（5）提高产程管理质量，缩短术前禁食时间。
表2.3.4 降低新生儿低血糖发生率——“5W1H”
续表
（1）明确新生儿血糖监测的高危因素（图 2.3.6）。
图2.3.6 新生儿低血糖高危因素
（2）制定母婴同室低血糖高危儿的临床管理流程（图 2.3.7）。
图2.3.7 母婴同室低血糖高危儿临床管理流程
（3）制定新生儿微量血糖监测操作规程。
用品准备：血糖仪、采血针、血糖试纸、棉签、75％酒精。
操作步骤：①核对医嘱，洗手、戴口罩，查对床号、姓名，做好解释工作；②按摩新生儿足部并消毒待干；③从试纸瓶内取出试纸插入血糖仪，屏幕出现闪烁的血滴符号；④用采血针刺入已消毒过采血部位（图 2.3.8），拭去第一滴血。将血滴触及试纸边缘，试纸自动吸血，需确认测试区完全被血覆盖；⑤读取屏幕上显示的测量结果并记录；⑥取出试纸，关闭血糖仪。
图2.3.8 婴儿足部安全采血
注意事项：①血糖试纸取出后应在 3 分钟内插入血糖仪测量血糖，取出试纸后应随手盖紧瓶盖以防试纸受潮失效。②手取试纸时勿触碰测试区，避免污染。③彻底清洁并晾干采血部位，残留水份或酒精可能稀释血样，影响检测结果。④采血时稍挤压足部形成一小滴血样，但应避免过分挤压足部。
（4）优化新生儿低血糖管理细节：制定体重下降对照表（表 2.3.5），严格监测新生儿体重下降情况，当新生儿体重下降率达到出生体重 7%时，需全面评估新生儿喂养情况、复测体重，必要时监测血糖；改进新生儿吊牌（图 2.3.9），增加新生儿体重下降临界值；制作新生儿床旁观察记录单（表 2.3.6），记录新生儿喂养情况、大小便情况；制定新生儿早期病情预警评分表（表 2.3.7），及时发现新生儿病情变化并给予积极处理。
表2.3.5 新生儿体重下降对照表
图2.3.9 新生儿吊牌
表2.3.6 新生儿床旁观察记录单
表2.3.7 改良版新生儿早期预警评分量表
注：意识状态判断标准，清醒为弹足底 2~3 次后哭，哭声响亮，肢体自发动作有力；激惹为弹足底 1次即哭，哭声高亢，肢体活动多；嗜睡为弹足底 3 次后哭，哭声弱，很快入睡；迟钝为很难唤醒，弹足底 5 次后哭很快入睡；昏迷为弹足底 5 次无反应。出生胎龄＜ 37 周为早产儿；37~42 周为足月儿；＞ 42 周为过期产儿。
（5）建立即时检测（Point of Care Testing，POCT）质量管理体系，保证血糖监测的准确性。对于微量血糖仪，使用科室每天开展室内质控，校对并做好记录；检验科每半年对全院微量血糖仪和大型生化仪器进行统一比对；国家每年开展一次POCT室间质评。
（1）将新生儿低血糖管理纳入护士继续教育培训计划，定期培训并考核。
（2）开展新生儿低血糖临床表现、早期识别、应急处理等相关培训，提高护士对低血糖的认识，提高护士的低血糖病情观察能力。
（3）开展新生儿常见疾病识别等培训，提高护士知识储备，保障新生儿安全。
（4）开展微量血糖监测、新生儿血糖监测操作要领及注意事项培训。
（5）开展母乳喂养培训，强化母乳喂养过程管理，重点关注母乳喂养新生儿的体重变化及大小便情况，预防新生儿低血糖。
（1）每月开展母乳喂养知识技能培训，每季度开展考核，提高护士的母乳喂养理论及技能水平。
（2）多途径开展母乳喂养健康教育，提高宣教质量。
（3）借助全国母乳喂养日、世界母乳喂养周等节日，开展母乳喂养系列活动，扩大母乳喂养社会影响力。
（4）加速母乳喂养专科护士培养，提升母乳喂养管理整体质量。
细化新生儿交接班内容，明确新生儿交接班要点，交接班时做到：1 对 2 看 3 接 4 评，保证交接班环节落实到位（图 2.3.10）。
图2.3.10 新生儿交接班内容
（1）产程中加强饮食管理，保证摄入量，但避免大量输入葡萄糖液。
（2）剖宫产术前避免禁食时间过长，术前孕妇进食清流质液体直至麻醉前 2 h均是安全的。
（1）通过统计数据，将改善值与目标值、改善前数值、改善后数值进行对比，以确定对策是否有效。2017—2021 年新生儿低血糖相关数据如表 2.3.8 所示。新生儿低血糖发生率由 2017 年的 3.6%降为 2021 年的 0.7%，降幅为 80.5%，目标达成率为 126%，进步率达到 80.5%。
表2.3.8 新生儿低血糖发生率对比表
续表
（2）护理人员对新生儿低血糖风险评估的知晓率由改善前的 78%提升至 100%，低血糖风险评估的准确率由 68%提升至 97%，低血糖标准化护理措施的执行率由 88%提升至99%，预防措施的执行率由 78%提升至 97%。产妇或主要照顾家属对新生儿低血糖危害的知晓率由 45%提升至 96%，对低血糖高危儿个体化喂养方式掌握率由 45%提升至 96%。
（3）爱婴医院各项指标较好（图 2.3.11）。
图2.3.11 爱婴医院各项指标
（4）无形成果（图 2.3.12）。
图2.3.12 无形成果
经过 1 年的持续改进，科室人员对新生儿低血糖的重视程度、相关知识的掌握度以及低血糖的应急处置能力得到提高；新生儿低血糖发生率逐渐降低，新生儿体温管理逐渐规范；纯母乳喂养率、患者满意度等指标持续向好，并取得以下成绩：
（1）发表论文 1 篇，《非高危新生儿严重低血糖个案护理 1 例》。
（2）2019 年 8 月，获重庆市妇幼保健持续质量改进项目比赛二等奖。
（3）2020 年 7 月，在第七届围产专业专科护士培训班分享低血糖高危儿管理经验。
（4）2021 年 12 月，举办爱婴医院管理培训班暨母乳喂养技能提升班，分享低血糖高危儿管理经验。培训采用“线上录播+线上直播+线下实操”的方式，全市 3000 余名医护人员参加，线上点击量达 6 万余次。
尽管低血糖高危儿管理较前明显进步，但还需非高危新生儿低血糖临床病例进行低血糖相关性分析，探究临床中与新生儿低血糖相关的、尚未被重视的高危因素。