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2021 年 5 月 31 日，中共中央政治局召开会议，审议《关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的决定》并指出，为进一步优化生育政策，实施一对夫妻可以生育三个子女政策及配套支持措施。孕前保健是落实三孩政策的一项重要举措，保证在合适的时间怀得上，保得住，生得顺，养得好，第一步是怀得上。
孕前保健是整个孕产保健的开端。孕前保健是通过评估和改善计划妊娠夫妇的健康状况，减少或消除导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素，预防出生缺陷的发生，提高出生人口素质的重要措施。通过孕前优生指导配合规范化的孕前保健和检查，能够及早防治妊娠合并症及并发症，评估孕妇及胎儿的安危，改善妊娠结局。
随着业务发展，自 2015 年以来，科室孕前保健业务量逐年增加，但是反映孕前保健质量的重要指标“一年期妊娠率”（某地某年度妊娠结局人数占女方参检人数的百分比）并没有明显提升，如图 2.7.1 所示。尽管我科“一年期妊娠率”数据高于全市整体水平，但明显低于北上广等地区。
图2.7.1 一年期妊娠率
因此，进一步提升孕前保健服务质量，已成为科室专科发展的迫切需求，基于此，我们探索使用PDCA循环提高一年期妊娠率。
重庆市妇幼保健院妇女保健科作为全国妇幼保健机构专科建设试点工作孕前保健唯一的试点机构，也是市级孕前保健重点专科，在日常工作中高度重视孕前保健相关工作。对前期的临床工作进行数据整理，我们发现在我科就诊的孕前检查人群中，40%以上有半年以上试孕史，30%以上合并有内外科疾病等，近半数夫妻存在抽烟、饮酒、熬夜等不良生活习惯，这些因素都会对提升一年期妊娠率造成不利影响。
因此，在鼓励更多的备孕夫妇参与孕前保健的同时，我们需要不断提升孕前保健服务质量，才能最终改善一年期妊娠率，更好的服务于备孕夫妇。
2018 年我科一年期妊娠率为 37.11%，根据参与到孕前保健工作中医务人员的专业级别、学历、主体改变能力及改善重点进行目标值计算，具体计算公式：目标值=现况值+改善值=现况值+（1-现况值）×圈能力×改善重点=37.11%+（1-37.11%）×55.2%×35.99%=49.60%。
本项目利用 2 年的时间实施对策并评估效果，在实施中不断修订，预期将一年期妊娠率提升至 49.60%，如图 2.7.2 所示。
图2.7.2 提高一年期妊娠率——甘特图
根据上述分析以及基础工作中积累的经验，从“人、机、料、法、环”等方面进行综合分析，深入查找原因。根据鱼骨图中所涉及的因素，科室邀请包括了妇幼处行政领导、国家妇幼中心等妇产科临床专家进行咨询，结合科室一线工作人员进行打分。
结果发现主要问题集中于以下几个方面：阳性结果干预不到位、随访率低、男性参检比例低、对疾病认识不充分、健康宣教相对缺乏、接诊途径单一、依从性差、宣教形式单一等（图 2.7.3）。
图2.7.3 影响一年期妊娠率原因分析——柏拉图
对这些问题再次进行整理，对疾病认识不充分、健康宣教相对缺乏、接诊途径单一、依从性差、宣教形式单一等因素，与本次调查中前三因素互为因果，也是阳性结果干预不到位、随访率低、男性参检比例低等因素的原因（图 2.7.4）。
图2.7.4 一年期妊娠率低的原因分析——鱼骨图
（1）加强阳性结果干预。加强专科门诊建设，提高业务能力；开展多种途径健康宣教，传递正确科普、健康声音；落实转诊转介，建立多学科协作机制。
（2）改善随访。成立随访小组，建立专科档案，完善随访内容，通过多种随访方式，追踪病人情况。
（3）提升男性参与度。落实男性支持系统，加强男性宣教，丰富就诊途径，提升男性参与度。
（1）加强专科门诊建设。根据科室医生的专业特点，细化专科特色。科内开设高龄备孕、复发性流产、性功能障碍等专科门诊，更精细化地帮助备孕夫妇解决生育问题。同时，院内开设多学科门诊，如内科门诊、营养门诊、临床药师门诊等，为备孕人群提供更加全面的服务。
（2）多种途径健康宣教。多渠道推送科普文章，通过医院官方公众号、线上课堂、视频、宣传册等方式，推送孕前健康小知识；开设抖音、微信视频号、小红书等健康宣教平台。科室自导自演的健康宣教微视频在候诊大厅循环播放，护士不定时在候诊区域开展巡诊课堂，对常见问题进行初步讲解。让备孕夫妇更容易获取正确的医学知识，提高对疾病的认识，提升治疗的信心。
（3）落实转诊转介。科室充分利用转诊转介系统，对合并有其他内外科疾病或病情复杂者，根据具体情况进行转诊转介，加强学科间的沟通交流。
针对备孕夫妇所发现的问题进行针对性治疗只是孕前保健的开端，长期随访同样重要。
（1）成立随访小组。科室成立了随访小组，建立孕前检查患者资料库及复发性流产夫妇资料库。利用孕前检查表、家庭档案信息表、孕前检查随访登记表、孕前检查高危登记表等，对来院进行孕前检查者录入基本病史和检查结果，追踪病人情况。
（2）丰富随访途径。随着信息系统的完善，在传统电话随访的同时，还通过短信告知、随访系统以及互联网医院等平台，利用信息系统管理风险人群，在指定的时间节点给患者发送随访信息，随访系统不能覆盖的，由医务人员进行电话随访，尤其关注人群复查情况及妊娠结局。
（3）完善随访内容。一般人群 6 个月随访是否怀孕；风险人群 3 个月随访风险因素是否已经处理，生活方式是否已经改变，是否到专科进行进一步检查或处理；生育意愿强烈者，提供检测排卵、基础体温测定、指导同房等咨询。
（1）落实男性支持系统。科室承担国家免费孕前优生检查项目，可为夫妻同时就诊的备孕夫妇提供免费的孕前检查。同时，受国家和重庆市系列重大项目资助的“重庆市母婴健康项目”也为男性提供免费精液检查等一系列优惠政策，为更多的男性参与孕前检查提供便利。
（2）加强男性宣教。生育是两性的结合，男女因素在不孕不育原因中各占 50%，男性诸多不利因素，如前列腺炎、尿路感染、精索静脉曲张等均会对精子质量造成不利影响，最终影响备孕。然而现阶段生育过程中的焦点主要集中于女性，男性因素受到忽视。为提高男性认识，提升就诊积极性，科室定期推送健康宣传文稿，开展专题宣传活动。同时，在女方进行生育相关检查时，妇产科医生均会主动向女性强调男性参与的重要性，建议夫妻共同就诊，让更多的男性参与到诊疗活动中。
（3）丰富就诊途径。针对工作时间不能就诊者，科室开设午间门诊和周末门诊，为备孕男性提供便利。同时依托院内互联网咨询平台，对外地患者或因各种原因不便当面就诊者提供医疗服务。科室在团购网站上开设团购体检套餐，购买体检套餐者，免挂号进入诊疗流程。通过多种途径提升男性参与度。
科室已设置较为完善的专科门诊，为就诊的备孕夫妇提供个体化诊疗。就诊人群孕前异常指标，如甲功异常、TORCH筛查异常、衣原体感染等问题基本得到解决，干预后各类人群风险均明显下降，为提高妊娠率打下坚实基础（图 2.7.5）。
在院内多学科门诊的配合下，建立了成熟的转诊转介系统。对于合并严重营养相关性疾病、心理疾病、乳腺疾病、内科慢性疾病、需要辅助生殖治疗等，转介到相关科室治疗，并在医院门诊HIS系统里的转诊转介板块中录入相关记录。
利用新媒体积极开展健康教育和宣传活动，定期录制科普短视频及直播，在直播间及抖音后台与患者积极互动，用更“亲民”的方式宣传孕前保健相关知识。至今在抖音、微信视频号等平台上传医学科普小视频225条，曝光量85万次，播放量32万次，取得良好反响。
2020 年，科室院内转出 5000 余人，外院转入 2000 余人，实现了既吸引病人就诊，又对有需求病人院内分流的作用。
图2.7.5 干预后各类人群风险均明显下降
已建立规范的孕前检查夫妇资料库及复发性流产夫妇资料库，经过不断改进，随访内容更加丰富，随访形式更加完善，为患者提供更加系统的服务。目前对孕前就诊人群的随访率超过了 90%，复诊率不断提升。
在我科就诊的备孕夫妇中，男方参检比例已达到 80%左右，每年免费接待约 1000 对孕前优生健康检查夫妇。在关注男性生育力保护的同时，针对容易被忽略的男性备孕期性功能障碍，我们提出了健康宣教、夫妻参与、药物治疗、中医辅助、生活方式改善等五大措施，取得良好的临床疗效。
随着工作的不断深入，2018 年我科一年期妊娠率为 37.11%，2020 年该指标已达到48.66%，实现了明显的提升（图 2.7.6）。
图2.7.6 2016—2020 年的一年期妊娠率数据
经过两年的持续改进，科室标准化了服务流程和诊疗技术路线，从放号到随访，从询问病史到追踪妊娠结局的一体化综合服务模式得到规范化。孕前专科服务人次不断增加，年均增长值 16.2%，服务对象满意度长期维持在 95%以上，复诊率不断提升。
近三年申请孕前相关课题 5 项，发表相关论文 10 余篇，申请专利 1 项。连续两年参加重庆市“12320 杯”健康科普讲解技能大赛，并进入决赛；积极参与全国出生缺陷防治科普作品征集大赛，并荣获文章类三等奖。
科室不断总结经验，并反馈于临床，举办针对全市妇幼保健机构的孕前保健培训班，累计培训 400 余人次，共同提升孕前保健综合服务能力。
尽管一年期妊娠率得到明显提升，但保证在合适的时间怀得上只是第一步，如何保得住，降低孕早期不良结局，仍需要更多的探索和努力，也是未来科室PDCA将要探索的问题。