妇幼保健机构质量管理PDCA实用案例最新章节_王鉴著

2.6 提高超低出生体重儿/极低出生体重儿入院体温的案例分析

一、P阶段

（一）选题背景

早产是全球面临的公共卫生问题，其中超低出生体重儿和极低出生体重儿是我们关注的重点。超低出生体重儿（Extremely Low Birth Weight Infant，ELBWI）是指新生儿出生体质量小于 1000 g，而极低出生体重儿（Very Low Birth Weight Infant，VLBWI）则是指新生儿出生体质量小于 1500 g。根据WHO定义，新生儿正常体温为 36.5~37.5 ℃，36.0~36.4 ℃为轻度低体温，32.0~35.9 ℃为中度低体温，<32 ℃为重度低体温。早产儿较足月儿更容易发生低体温，研究表明ELBWI/VLBWI由于生理机能低下及体温调节中枢发育不成熟，比一般早产儿更容易丢失热量而增加低体温发生的风险。低体温还可能导致早产儿出现酸中毒、低血糖、硬肿症及感染等不良后果。Maria等对来自巴西 9 家NICU共1764 例ELBWI/VLBWI的研究表明，生后 5 min低体温导致 6%的早产儿早期死亡，低体温是ELBWI/VLBWI死亡的独立危险因素。国外报道ELBWI/VLBWI入院低体温发生率为31%~78%，国内的报道显示ELBWI/VLBWI入院低体温发生率从 66.3%到 89.3%不等。由此可见早产儿，特别是ELBWI/VLBWI入院低体温发生率普遍较高，成为临床亟待解决的重要问题。

（二）现况调查

统计 2018 年 1—2 月重庆市妇幼保健院新生儿重症监护室（NICU）收治的ELBWI/VLBWI入院体温，发现其入院体温均未达标。2018 年 1 月ELBWI/VLBWI入院平均体温为 35.5 ℃，2018 年 2 月ELBWI/VLBWI入院平均体温为 35.16 ℃。

（三）成立持续质量改进小组

为了提高ELBWI/VLBWI的入院体温及体温达标率，依托我院 2018 年 3 月启动建设的德国标准Ⅰ级（最高级）围产医学中心的国际医学合作项目，成立了以新生儿科主任为组长的CQI小组，并对小组成员进行了明确分工（表 2.6.1）。

表2.6.1 CQI小组成员职责分工

（四）设定目标

WHO定义，新生儿正常体温为 36.5~37.5 ℃，设定ELBWI/VLBWI入院核心体温36.5~37.5 ℃为目标值。本项目预计用 16 个月时间，提高ELBWI/VLBWI入院体温，使其入院体温合格率达 85%及以上。

（五）拟定计划

CQI小组组织召开持续质量改进小组会议，制定了项目实施的时间计划，如表 2.6.2所示。

表2.6.2 项目实施时间计划表

（六）分析原因

（1）鱼骨图（图 2.6.1）。CQI小组梳理了ELBWI/VLBWI从离开母体到进入NICU的全过程和各环节，分别从环境、人员、设备、材料、流程 5 个方面进行原因分析，经过头脑风暴，确定了 13 个中原因，41 个小原因。

图2.6.1 ELBWI/VLBWI体温不合格原因分析——鱼骨图

（2）要因分析表（表 2.6.3）。CQI小组组员对每项要因给予评分，依据总分从高到低，确定了前 6 项要因：产房、手术室、转运保暖流程不规范，环境温度、湿度低，早产儿用物未加热，转运暖箱使用不规范，辐射台工作异常，无特殊情况保暖预案。

表2.6.3 要因分析表

（3）柏拉图（图 2.6.2）。CQI小组绘制了柏拉图，根据“二八原则”，确定改善重点和影响问题的主要原因分别是：各保暖流程不规范，环境温度、湿度低，用物未加热，转运暖箱使用不规范。

图2.6.2 体温不合格影响因素——柏拉图

（七）拟定对策

CQI小组使用“5W1H”分析法（表 2.6.4），针对不同分娩方式、不同时点的体温保持方案进行分析，并得出结论。

表2.6.4 拟定对策表

二、D阶段

（一）规范各保暖流程

（1）ELBWI/VLBWI娩出后，使用消毒热毛巾包裹。

（2）转至辐射台，延迟胎脂处理，使用聚乙烯塑料包裹患儿躯干至颈部。

（3）戴上预热的绒线帽/塑料帽。

（4）常规使用转运暖箱院内转运至NICU，转运中需加盖预热毛巾。

（5）转出、转入体温交接。

（二）提高产房/手术室环境温度和湿度

（1）设定环境温度目标值为 26~28 ℃。

（2）设定环境湿度目标值为 50%~60%。

（3）将早产儿所处位置远离空调出风口。

（三）常规预热ELBWI/VLBWI用物

（1）提前打开辐射台预热。

（2）增加恒温加热箱（45 ℃），加热所有用物。

（3）加热设备定期维修校验。

（四）规范使用转运暖箱

（1）ELBWI/VLBWI常规使用转运暖箱进行院内转运至NICU。

（2）转运暖箱 24 h待机，待机温度设置在 35 ℃。

（3）设备定期维修校验。

三、C阶段

（一）效果确认——有形成果

（1）每天NICU晨交班汇报新收ELBWI/VLBWI的入院体温，在每两周举行的围产多学科诊疗（Mult-Disciplinary Team，MDT）会议讨论评价体温，在患儿交接表常规登记入室体温。

（2）ELBWI/VLBWI入院平均体温从 35.5 ℃上升至 36.7 ℃（图 2.6.3），体温合格率从 0 提升至 87.50%（图 2.6.4），达到预期目标。

图2.6.3 ELBWI/VLBWI入院平均体温

图2.6.4 ELBWI/VLBWI入院体温合格率

（3）成功申报重庆市科卫联合医学科研项目，发表论文 3 篇。

（二）效果确认——无形成果

经过本次质量改进项目的实施，CQI小组成员在PDCA方法运用、团队精神、解决问题能力、围产多学科协作、活动信心等方面都有显著提高（表 2.6.5）。

表2.6.5 小组成员能力改善前后得分统计

四、A阶段

（一）制定院内相关标准

（1）《ELBWI/VLBWI产房/手术室体温管理规范》。

（2）《ELBWI/VLBWI院内/院外体温管理规范》。

（3）《ELBWI/VLBWI NICU体温管理规范》。

（4）《ELBWI/VLBWI复苏抢救记录书写规范》。

（5）《ELBWI/VLBWI转科交接登记管理规范》。

（二）添置医学装备

医院增设超早产儿专用复苏间、床旁复苏平台，引进国内首台Shuttle一体化转运暖箱。

（三）总结

通过本次PDCA持续质量改进项目，有效提高了ELBWI/VLBWI的入院平均体温及体温合格率，制定了针对ELBWI/VLBWI各环节的体温管理规范，并引入了先进的新生儿院内转运设备。除硬件提升外，更重要的是围产中心各学科的通力配合与紧密协作，通过持续质量改进，更有利于提升 ELBWI/VLBWI的救治存活率及生存质量，使我院的超、极早产儿围产综合救治能力迈上新台阶，部分指标达到德国Ⅰ级围产医学中心水平。