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宫颈癌是世界范围内常见的女性恶性肿瘤之一，在发展中国家女性中，该病的发病率及其导致的患者死亡率均高于发达国家。宫颈癌的发生给患者及其家庭带来极大的痛苦和威胁。然而，宫颈癌是唯一一种病因明确、可预防、可治愈的癌症，通过三级预防可以最大限度地发现并治愈宫颈癌。三级预防具体为：一级预防为病因预防，包括健康宣教及接种人乳头瘤病毒（Human Papilloma Virus，HPV）疫苗；二级预防为定期宫颈筛查；三级预防是对宫颈病变的早发现早治疗。其中二级预防即定期宫颈癌筛查非常重要。
党中央、国务院一直高度重视宫颈癌防治工作，从 2009 年开始，国家就把宫颈癌的检查纳入了深化医药卫生体制改革重大公共卫生服务项目，为广大农村妇女进行免费的宫颈癌检查。重庆作为首批项目城市积极参与其中，目前，宫颈癌检查项目工作已经覆盖全市所有区县，政府将农村两癌检查纳入保障和改善民生实事项目。通过早筛查、早诊断、早治疗，使很多的患病妇女能够得到及时的帮助。
项目实施初期，重庆市的宫颈癌及癌前病变检出率低于全国平均水平，经过质控调整，在2014 年检出率与全国持平，而在接下来的 2 年检出率并没有明显提升（图 2.5.1）。到底是重庆市的癌前病变发生率低，还是我们没有准确筛出宫颈癌及癌前病变？为了进一步提高重庆地区宫颈癌及癌前病变检出率，我们用PDCA的思维方式认真审视自己的工作。
图2.5.1 2011—2016 年全国与重庆市宫颈癌及癌前病变检出率比较
根据项目筛查流程，对年龄在 35~64 岁符合条件的妇女先行细胞学检查，若检查阳性则进一步行阴道镜检查，若阴道镜阳性则进一步行活检，以明确是否有宫颈癌及癌前病变。
首先，从技术方面即宫颈癌筛查的三个环节入手，我们发现每个环节都有不足之处，可能影响检出率。比如细胞学筛查环节，有部分医生流程错误、采样方法不当以及病理学医生阅片水平不足而不能分辨出异常细胞学形态；阴道镜检查环节，存在部分医院机器老旧、图片显示不清、医生报告不规范、活检定点不准确等问题；组织病理学环节，存在做活检医生没有根据阴道镜下的建议取点、制片或阅片水平差等问题（图 2.5.2）。
其次，医生的专业水平仅是影响检出率的冰山一角，其他社会因素的影响，如政策、宣传、妇女意识、交通是否方便等因素也可能影响宫颈癌及癌前病变的检出率（图 2.5.3）。
图2.5.2 从宫颈癌筛查技术环节分析影响检出率的原因
图2.5.3 分析影响宫颈癌及癌前病变检出率的潜在因素——冰山图
通过头脑风暴，从“人、机、料、法、环”五个方面找出所有可能的影响因素多达数十项，如何找出关键决定性因素呢？我们设置调查问卷，发放给各环节相关人员，调查主要影响因素。根据问卷调查结果，将各个原因按照百分比排序，根据“二八原则”，即 80%的结果由 20%的关键因素所决定，通过计算累计百分比，分析认为失访率高、技术人员基础知识薄弱、病人依从性差、宣教不到位等因素是主要影响因素（图 2.5.4、图 2.5.5）。
图2.5.4 宫颈癌及癌前病变检出率低的影响因素——鱼骨图
图2.5.5 影响检出率的主要影响因素——柏拉图
进一步利用瀑布图分析失访所带来的影响，以某年宫颈癌筛查数据为例，每个环节都存在失访情况，根据各个环节的阳性检出率，可以推算出失访人群中可能的阳性个案，通过层层推算，发现失访人群中，漏检阳性个案可能高达 100 多例，因此严把失访关非常重要（图 2.5.6）。
最终，通过各个影响因素的合并及筛选，最终确定宣传不到位、技术人员基础知识薄弱、失访率高为影响检出率的三大因素，我们将从加强宣传、强化培训、降低失访率三个方面入手，提高宫颈癌及癌前病变检出率。
图2.5.6 由失访导致的可能的漏诊情况——瀑布分析
根据筛选出的主要影响因素，明确以下整改措施。
（1）加强宣传。通过各种形式加强宣传，提升广大妇女的健康意识，提高妇女预防宫颈癌的知识水平，扩大宫颈癌防控项目的社会影响力，充分调动广大妇女参与宫颈癌筛查的积极性和主动性，让更多符合筛查条件的妇女主动参与到项目中，确保每一位符合条件的适龄妇女真正享受到政府的惠民政策。
（2）强化培训。加强各种形式的培训及考核，实地培训和远程指导相结合，切实提高项目技术人员的专业技术水平，严把质控关。
（3）降低失访率。明确随访重要性，对阳性案例及时追踪及督促进一步检查，力求不遗漏一例，每随访一例必有结果。同时增加针对随访的监督力度，将阳性案例落实到人，提高阳性案例随访率。
针对计划中的具体整改措施，用甘特图进一步明确具体每一步实施的负责人及完成时间，再用“5W1H”思维细分每一项对策具体实施方案，同样落实到人及实施时间，如图2.5.7、表 2.5.1 所示。
图2.5.7 具体实施计划——甘特图
表2.5.1 具体实施方案——“5W1H”
（1）与妇联、社区密切配合，印发一批“两癌”项目宣传资料，开展宣传。充分利用广播、电视、报纸、网络、APP等媒介，既宣传“两癌”检查的重要性和检查流程，普及预防知识，又宣传政府的惠民政策，营造良好的社会氛围，使适龄妇女主动配合、积极参加“两癌”检查，提高受检比例。
（2）利用妇女节等契机，加大宣传力度，同时向基层收集宫颈癌筛查项目的典型案例，在保护病人隐私的前提下，用实际案例向群众说明宫颈癌筛查项目带来的实在好处。
（3）在宣教的同时注意检测宣教效果，可采用问卷方式，调查妇女宣教前后的知识知晓情况。
（1）制定了项目管理方案，遴选符合条件的医疗卫生机构和人员来承担“两癌”检查任务，建立有效的“两癌”检查服务网络。市级及区县级专家定期对各区县项目医院进行现场指导和质控。
（2）举办农村妇女“两癌”检查项目技术培训班，邀请市内妇科肿瘤、乳腺肿瘤、细胞学、影像学、阴道镜等领域具有影响力的近 10 位专家授课，培训内容涵盖“两癌”项目实施方案、项目操作技能、质量控制、两癌项目信息报送等内容，通过培训提高相关人员对妇女“两癌”疾病的认识及对项目工作的重视，进一步强化项目的执行力度。鼓励各区县承担检查项目的管理人员及相关技术人员积极参与培训并通过考核。
（3）针对宫颈癌筛查的重点薄弱环节“阴道镜检查”进行重点培训，鼓励全市 40 个区县项目相关人员到市级阴道镜质量控制中心进行短期进修。
（4）加强项目管理和业务人员培训，提高项目工作人员业务水平和管理能力。
（1）为规范受检对象，加强全市农村妇女“两癌”检查项目个案的管理，我市正式上线运用重庆市农村妇女“两癌”检查项目信息系统，要求机构必须将接受检查的所有服务对象个案信息全部录入信息系统。各检查机构还采用身份证识别器采集检查对象信息，促进项目管理的科学化和精细化。
（2）在细胞学筛查环节，很多区县项目医院该检查外送第三方机构，专家要求每季度第三方机构反馈筛查阳性名单，在下一季度核查是否录入信息系统；严格随访制度，要求阴道镜环节随访率达到 90%以上，组织病理环节随访率达到 95%以上。
（3）按照项目管理要求，依托国家妇幼重大公共卫生直报系统，定期审核“两癌”检查项目季度报表和个案登记表，对每项检查指标进行汇总分析，按照项目管理方案进行梳理，对没有达到项目指标要求的数据进行分析。确保每例初筛阳性案例都必须有结局。
（4）建立“两癌”工作群，及时回答各项目县组织实施、数据报表等方面问题，每季度在群内发布“农村妇女‘两癌’检查项目信息管理阶段性质控通报”，通报存在问题，反映阶段工作情况，督促项目县整改落实。通过定期对全市各项目县数据分析和反馈，提出需要进一步完善的工作，安排布置重点任务，为项目工作质量不断提高提供科学依据和有力保障。
计划实施一年后，从各个方面检查实施效果。
（1）群众对宫颈癌知识知晓率增加，自我保健意识进一步增强。通过强化宣传、健康教育、提供优质服务等，服务对象“两癌”防治的知识知晓率和对“两癌”检查的满意度不断提高，由 2016 年的 81.12%提升到了 84.55%。“两癌”检查项目得到群众的高度认可，深受群众欢迎。
（2）项目培训到位，相关人员专业技术水平明显提高。组织专家编写“两癌”筛查技术手册，规范筛查流程。开展理论与实践操作全员培训，考核合格后方可持证上岗。建立区级骨干培养计划，实行宫颈细胞学、阴道镜操作人员的免费进修制度。组织各类培训共计 100 余次，培训人员数万人次。各级专家对项目单位进行定期督导，阴道镜异常检出率较 2017 年有所上升，阴道镜符合率较前明显提升。
（3）项目实施效果明显，检出率增加。制定全市质控方案，明确质控内容、方法、指标、表格等，要求市、区、县医疗机构三级质控，四年内实现重庆市所有机构全部覆盖。通过组织管理质控、技术服务质控、信息质控，现场查看筛查房间、设施设备、耗材、档案制度、宣传动员、数据录入、可疑病例追访、资料保存等情况，专家现场复核每个筛查流程，了解服务能力、服务质量情况。质控结束后现场反馈，限期整改，年终完成全市质控报告，通报存在问题及整改情况，市级质控结果纳入区级妇幼绩效考核分值。经过不懈努力，重庆市宫颈癌液基细胞学（TCT）异常检出率、宫颈癌及癌前病变检出率、宫颈癌项目早诊率均有提升。
通过“农村妇女宫颈癌项目”，临床与保健工作更加融合，我院临床专家参与市级质控，积极参与到公共卫生项目中。项目领导在全国两癌工作会议上作交流发言，全国多个妇幼保健机构到科室进行参观学习。经过持续改进，2018 年重庆市宫颈癌及癌前病变检出率不仅远超全国平均水平，在各省市中也处在中上水平。
科室举办针对全市妇幼保健机构的“两癌”培训班，累计培训 400 余人次，提升了宫颈癌筛查综合服务能力。在实施项目过程中，申请相关课题 1 项，实用新型专利 1 项，发表相关论文 10 余篇。
通过宫颈癌筛查，不仅能早期发现和治疗癌症患者，更重要的是发现癌前病变患者，政府推行的这项免费筛查项目，使得广大妇女，特别是很多低收入、无业妇女得以早期发现癌前病变，早期治疗，从而减少癌症的发生。农村妇女宫颈癌项目近年还增加了HPV筛查，重庆少数区县将试点基于HPV的宫颈癌筛查。如何将HPV筛查模式与重庆地域情况结合起来，是接下来PDCA所要探索的问题。