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课件：2.1 发热
1.知识目标：理解发热的定义和发生机制，熟悉发热的病因，掌握发热的临床表现，记住发热问诊的要点。
2.能力目标：能独立面对发热病人进行问诊，逐步提高语言沟通技巧和问诊能力，能对发热的特点和病因进行探究分析，不断训练和提高临床思维能力。
3.素质目标：不畏困难，大胆尝试，勤于实践，反复练习。态度友善、语言通俗易懂、关心尊重病人。积极弘扬“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的职业精神。
视频：2.1 发热的定义与病因
正常人的体温受体温调节中枢下丘脑所调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内：腋窝温度为36~37 ℃，口腔温度为36.3~37.2 ℃，直肠温度为36.5~37.7 ℃。当各种原因引起人体体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热（fever）。
正常人的体温存在个体差异，且常受机体内、外因素的影响稍有波动。在一天24小时内，下午体温较早晨稍高，剧烈运动或进餐后体温也略有升高，但一般波动范围不超过1 ℃。女性月经前及妊娠期体温略高于正常体温。老年人体温相对低于青壮年体温。另外，在高温环境下体温也会升高。
发热的病因有很多，临床上可分为感染性发热和非感染性发热两大类。感染性发热更多见。
各种病原微生物，如细菌、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染，无论是急性、亚急性或慢性，还是局限性或全身性均可导致发热，是发热最常见的病因之一。
非感染性发热由以下六种情况引起。
1.无菌性坏死物质吸收 由于组织损伤或组织蛋白分解及坏死物质吸收，常可引起发热，称为吸收热。体温大多不超过38.5 ℃，3~5天恢复正常。常见于以下三类原因。
（1）机械性、物理性或化学性损害，如大面积烧伤、大手术、大血肿等。
（2）组织缺血性坏死，如心肌梗死、肺梗死或肢体缺血性坏死等。
（3）组织或细胞破坏，如恶性肿瘤、白血病、溶血反应等。
2.抗原-抗体反应 如风湿热、药物热、血清病、自身免疫性疾病等。
3.内分泌代谢性疾病 如甲状腺功能亢进症、重度脱水等。
4.皮肤散热减少 如鱼鳞病、广泛性皮炎及慢性心力衰竭等，一般为低热。
5.体温调节中枢功能障碍 如重度中暑、脑出血、脑外伤等，上述各种原因可直接损害体温调节中枢，致使其功能失常而引起发热，多为高热。
6.自主神经功能紊乱 属功能性发热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，多为低热。常见的功能性低热有以下三种情况。
（1）原发性低热：由自主神经功能紊乱所致的体温调节障碍或体质异常，低热可持续数月甚至数年之久，热型较规则，体温波动范围较小，多在0.5 ℃以内。
（2）夏季低热：低热仅发生在夏季，秋凉后自行退热，每年如此反复出现，连续数年后多可自愈。多见于幼儿，因体温调节中枢功能不完善，夏季身体虚弱，且多发生于营养不良或脑发育不全者。
（3）生理性低热：如精神紧张、剧烈运动后均可出现低热。月经前及妊娠初期也可有低热现象。
凡是能引起体温升高的物质通称为致热原（pyrogen）。根据来源又将致热原分为外源性致热原和内源性致热原。外源性致热原包括各种病原微生物及产物，无菌性坏死物质，炎性渗出物，抗原抗体复合物，某些类固醇物质特别是肾上腺皮质激素的代谢产物原胆烷醇酮，多糖体成分及淋巴细胞激活因子等。内源性致热原又称为白细胞致热原，如白细胞介素、肿瘤坏死因子和干扰素等。
1.体温调节中枢直接受损 如颅脑外伤、出血、炎症等。
2.产热过多 如甲状腺功能亢进症、癫痫持续状态等。
3.散热减少 如广泛性皮肤病、心力衰竭等。
动画：2.1 致热原性发热机制
视频：2.1 发热的临床表现
1.体温上升期 常表现为乏力、肌肉酸痛、皮肤苍白、无汗、畏寒或寒战，此期产热大于散热，使体温升高。体温上升有两种方式：①骤升型：体温在数小时内达39~40 ℃或以上，常伴寒战，常见于大叶性肺炎、败血症、流行性感冒、急性肾盂肾炎、疟疾、输液反应等。②缓升型：体温在数日内逐渐达高峰，多不伴寒战，常见于伤寒、结核病及布氏杆菌病等。
2.高热期 指体温上升达高峰后保持一段时间，此期产热与散热过程在较高的水平上保持相对平衡，皮肤血管由收缩转为舒张，皮肤发红、灼热，并开始出汗，呼吸加深加快，脉搏增加，食欲减退，严重者可有不同程度的意识障碍。
3.体温下降期 由于病因消除，致热原的作用减弱或消失，体温中枢调定点逐渐恢复正常，产热减少，散热增加，使体温降至正常水平。此期表现为出汗增多，皮肤潮湿。体温下降也有两种方式：①骤降型：体温在数小时内迅速下降至正常水平，常伴大汗淋漓，见于急性肾盂肾炎、流行性感冒、疟疾、输液反应等。②缓降型：体温在数天内逐渐降至正常，如伤寒、结核病、风湿热等。
以口腔温度为标准，将发热分为：低热37.3~38 ℃；中度发热38.1~39 ℃；高热39.1~41 ℃；超高热41 ℃以上。
视频：2.1 常见热型
将发热病人在不同时间测得的体温数值依次记录在体温单上，各体温数值点连接起来形成不同形态的体温曲线，称为热型。不同的病因所致发热的热型也常不同。临床上常见的热型有以下几种。
1.稽留热 指体温持续在39~40 ℃以上的高水平，达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1 ℃（图2.1）。常见于伤寒、肺炎球菌肺炎等的高热期。
图 2.1 稽留热
2.弛张热 又称败血症热型。体温常在39 ℃以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2 ℃，但都在正常水平以上（图2.2）。常见于败血症、重症肺结核病及其他化脓性炎症。
图 2.2 弛张热
3.间歇热 体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现（图2.3）。常见于急性肾盂肾炎、疟疾等。
图 2.3 间歇热
4.波状热 体温逐渐上升达39 ℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次（图2.4）。常见于布氏杆菌病。
图 2.4 波状热
5.回归热 体温急剧上升至39 ℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平（图2.5）。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。常见于回归热、霍奇金病等。
图 2.5 回归热
6.不规则热 发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等（图2.6）。
图 2.6 不规则热
不同的发热性疾病各具有相应的热型，根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。但必须注意，由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染，或因解热药或糖皮质激素的应用，可使某些疾病的特征性热型变得不典型或呈不规则热型；热型也与个体反应的强弱有关，如老年人休克型肺炎时可仅有低热或无发热，而不具备肺炎的典型热型。
视频：2.1 发热的问诊要点
1.发热出现的急缓 如大叶性肺炎常突然发热，而伤寒是体温逐渐增高，数天后达高热。
2.发热程度 有无测量体温，体温多高。如伤寒、疟疾、中枢性发热等常为高热，结核病、自身免疫性疾病、吸收热、生理性发热等多为低热。
3.每日体温波动范围 在1 ℃以内还是2 ℃以上。
4.发热持续及间歇时间 是持续性发热还是间歇性发热，持续或间歇的时间有多久。
5.退热情况 发热是骤退还是渐退，是自动退热还是用药后退热。
有无受凉、进不洁饮食、过度劳累、外伤等。
有无诊治，治疗情况如药物名称、剂量、疗效等。
如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。
有无传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史及职业特点等。
1.伴寒战 常见于肺炎球菌肺炎、流行性脑脊髓膜炎、急性肾盂肾炎、败血症、急性胆囊炎、疟疾发作初期、药物热、输液反应等。
2.伴结膜充血 常见于流行性出血热、麻疹、斑疹伤寒、恙虫病、钩端螺旋体病等。
3.伴皮疹 常见于水痘、猩红热、风疹、麻疹、斑疹伤寒、结缔组织病、风湿热、药物热等。伴口唇单纯疱疹，常见于急性发热性疾病，如肺炎球菌肺炎、流行性脑脊髓膜炎等。
4.伴肝脾肿大 常见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肝及胆道感染、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、疟疾、黑热病及急性血吸虫病等。
5.伴淋巴结肿大 常见于淋巴结结核、风疹、局灶性化脓性感染、传染性单核细胞增多症、淋巴瘤、白血病、转移癌等。
6.伴出血 伴皮肤黏膜出血可见于重症感染、某些急性传染病和血液系统疾病，如流行性出血热、病毒性肝炎、斑疹伤寒、钩端螺旋体病、败血症、急性白血病、再生障碍性贫血等。
7.伴关节肿痛 常见于败血症、猩红热、风湿热、结缔组织病、结核病、痛风、布氏杆菌病等。
8.伴昏迷 先昏迷后发热见于脑出血、巴比妥类药物中毒等；先发热后昏迷，常见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、伤寒、斑疹伤寒、脑型疟疾、中毒性菌痢、中暑等。
思维导图：2.1 发热
单选题
1.发热最为常见的病因是（ ）。
A.感染 B.皮肤散热减少
C.体温调节中枢功能失调 D.心肺等内脏梗死或肢体坏死
E.组织坏死与细胞破坏死
2.心肌梗死病人出现发热的原因是（ ）。
A.感染
B.无菌性坏死物质吸收引起的吸收热
C.抗原-抗体反应
D.体温调节中枢功能障碍
E.自主神经功能紊乱
3.正常人的体温调节中枢在（ ）。
A.小脑 B.大脑半球 C.下丘脑
D.间脑 E.延髓
4.疟疾常见的热型为（ ）。
A.稽留热 B.弛张热 C.间歇热
D.回归热 E.波状热
5.布氏杆菌病常见的热型为（ ）。
A.稽留热 B.弛张热 C.间歇热
D.回归热 E.波状热
6.败血症常见的热型为（ ）。
A.稽留热 B.弛张热 C.间歇热
D.回归热 E.波状热
7.大叶性肺炎常见的热型为（ ）。
A.稽留热 B.弛张热 C.间歇热
D.回归热 E.波状热
8.霍奇金病常见的热型为（ ）。
A.稽留热 B.弛张热 C.间歇热
D.回归热 E.波状热
9.结核病多见的热型为（ ）。
A.不规则热 B.弛张热 C.间歇热
D.回归热 E.波状热
10.下列说法错误的是（ ）。
A.妇女月经前及妊娠期体温可略高于正常
B.各种病原微生物均可引起发热
C. 24 小时内正常人的体温下午较早晨稍高
D.无菌性坏死物质吸收引起的发热常为高热
E.应用抗生素、糖皮质激素和解热镇痛药等，可使热型变得不典型
11.正常人的体温在24小时内稍有波动，但一般波动范围不超过（ ）。
A. 0.3 ℃ B. 0.5 ℃ C. 0.7 ℃
D. 1 ℃ E. 1.5 ℃
12.下列哪种疾病所致发热为致热原性发热？（ ）
A.甲状腺功能亢进 B.急性心肌梗死 C.中暑
D.风湿热 E.细菌性肺炎
13.先昏迷后发热常见于哪种疾病？（ ）
A.败血症 B.流行性出血热 C.脑出血
D.流行性乙型脑炎 E.流行性脑脊髓膜炎
14.下列发热性疾病中，不伴有肝脾肿大的是（ ）。
A.淋巴瘤 B.白血病
C.传染性单核细胞增多症 D.病毒性肝炎
E.急性上呼吸道感染
15.病人，男，25岁，突发畏寒、寒战，体温迅速上升至40.1 ℃，2小时后大汗，体温降至正常，2天后再次出现寒战、高热，2小时后出汗迅速缓解。以下疾病中可能性最大的是（ ）。
A.大叶性肺炎 B.肺结核 C.布氏杆菌病
D.伤寒 E.疟疾
执助技能考试评分标准：2.1 发热的问诊
【简要病史】 病人，男，39岁，发热2天，门诊就诊。
【答题要求】 请围绕以上简要病史，将询问的内容写在下方答题纸上。
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（岳新荣）