任务2.4
胸痛

学习目标

1.知识目标：理解胸痛的定义，熟悉胸痛的病因，掌握胸痛的问诊要点。

2.能力目标：能灵活运用所学知识点对胸痛病人进行问诊，并根据症状进行初步诊断，提高语言表达能力和临床思维能力。

3.素质目标：具有沉着冷静、态度友善、关心尊重病人的职业素质。

胸痛（chest pain）主要由胸部疾病引起，少数可由其他部位的病变所致。胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同，故胸痛的程度与病情的轻重并无平行关系。

一、病因

1.胸壁疾病 带状疱疹、急性皮炎、皮下蜂窝织炎、肌炎、肋间神经炎、肋软骨炎、肋骨骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤等。

2.呼吸系统疾病 胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、肺炎、肺癌、肺梗死等。

3.心血管疾病 心绞痛、心肌梗死、心肌病、夹层动脉瘤、心包炎、心血管神经症等。

4.食管与纵隔疾病 食管炎、食管癌、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。

5.其他 膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死、脾破裂、痛风、过度通气综合征等。

二、发生机制

各种理化因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。胸部感觉神经纤维有：肋间神经感觉纤维；支配主动脉的交感神经纤维；支配气管与支气管的迷走神经纤维；膈神经的感觉纤维。除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛，称放射痛或牵涉痛。其原因是内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。

三、问诊要点

（一）发病年龄

青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、风湿性心脏病、心肌炎、心肌病、自发性气胸等，而中老年胸痛则应注意心绞痛、心肌梗死、支气管肺癌等的可能。

（二）胸痛部位

胸壁疾病引起的疼痛常固定在病变部位，局部有压痛，如为胸部皮肤炎症性病变，局部常有红、肿、热、痛表现。肋软骨炎多侵犯第一、二肋软骨，呈单个或多个隆起，局部有压痛，但无红肿。带状疱疹则为成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛，疱疹不超过体表中线。胸膜炎所致的疼痛常在胸廓的下侧部或前部。肺尖部肺癌引起的疼痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。食管、纵隔病变疼痛位于胸骨后。心绞痛、急性心肌梗死的疼痛在心前区与胸骨后或剑突下，且常放射至左肩、左臂内侧，甚至达无名指和小指；若疼痛放射至左颈或左侧面颊部，常被误认为牙痛。夹层动脉瘤引起的疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢。肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部时疼痛放射至右肩部。

（三）疼痛性质与程度

带状疱疹呈刀割样或灼痛，疼痛剧烈；肋间神经痛亦为刀割样、触电样或灼痛；干性胸膜炎常为刺痛或撕裂痛；食管炎多呈灼热痛；心绞痛呈压榨、紧缩或窒息感；急性心肌梗死更为剧烈并有恐惧、濒死感；气胸为突发的撕裂样痛；夹层动脉瘤与肺梗死亦可突然出现胸部剧痛、锥痛或绞痛，常伴呼吸困难和发绀；肺癌早期可有胸部隐痛或闷痛。

（四）疼痛持续时间

血管狭窄或痉挛缺血所致的胸痛为阵发性，而炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致的疼痛常呈持续性。如心绞痛发作时间短（几分钟），而急性心肌梗死持续时间长（数小时或更长）且不易缓解。

（五）诱发、加重与缓解疼痛的因素

胸膜炎的疼痛常在深吸气和咳嗽时加重，屏气时减轻或消失；心绞痛可由劳累、激动或饱食等诱发，休息或舌下含服硝酸甘油后于1~2分钟内缓解，而对心肌梗死所致的疼痛则无效；食管病变所致的胸痛常与吞咽食物有关。

（六）伴随症状

1.伴咳嗽、咳痰、发热 常见于支气管、肺部疾病。

2.伴呼吸困难 提示肺部病变范围较大，如气胸、渗出性胸膜炎、肺梗死。

3.伴咯血 常见于肺栓塞、肺结核、肺癌等。

4.伴吞咽困难 提示食管疾病。

5.伴面色苍白、血压下降 多见于大面积肺栓塞、心肌梗死、胸主动脉夹层、主动脉瘤破裂等。

思维导图

考点达标练习

单选题

1.下列哪项不属于疼痛的性质？（ ）

A.刺痛 B.刀割样痛 C.烧灼痛

D.绞痛 E.牵涉痛

2.下列引起胸痛的原因，其中不是胸壁疾病的是（ ）。

A.胸膜肿瘤 B.肋间神经炎 C.肋骨骨折

D.非化脓性肋软骨炎 E.带状疱疹

3.出现持续压榨性或窒息性胸部闷痛，最可能的诊断是（ ）。

A.急性心肌梗死 B.纵膈疾病 C.心绞痛

D.急性胸膜炎 E.食管炎

4.青年病人，第二肋软骨局部有压痛，胸片无异常，最可能的诊断是（ ）。

A.心绞痛 B.气胸 C.胸膜炎

D.肺炎 E.肋软骨炎

5.老年病人，胸骨后疼痛伴左肩部放射痛，最可能的诊断是（ ）。

A.心绞痛 B.气胸 C.胸膜炎

D.肺炎 E.肋软骨炎

6.典型心绞痛的性质呈（ ）。

A.压榨样闷痛 B.灼痛 C.酸痛

D.刺痛 E.闷痛

7.带状疱疹的胸痛性质多为（ ）。

A.撕裂痛 B.压榨痛 C.刀割痛

D.闷痛 E.绞痛

8.心绞痛病人感左上臂内侧疼痛，此痛属于（ ）。

A.想象性的疼痛 B.牵涉痛 C.躯体性疼痛

D.神经症 E.内脏痛

9.下列哪种疾病不是青少年胸痛的常见原因？（ ）

A.胸膜炎 B.急性心肌梗死 C.心肌病

D.风湿性心脏病 E.自发性气胸

执助技能训练

【简要病史】 病人，女，60岁，发热、胸痛1周，门诊就诊。

【答题要求】 请围绕以上简要病史，将询问的内容写在下方答题纸上。

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（李莲） 0G7l6QQQKAmzyGOWkAhanA5pV7mNc1CpdQkl9pip+ThV1sVkd9LewYwMrxBHk9wA