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课件：2.2 咳嗽与咳痰
1.知识目标：理解咳嗽与咳痰的定义，熟悉咳嗽与咳痰的病因，记住咳嗽与咳痰问诊的要点。
2.能力目标：能独立面对咳嗽与咳痰病人进行问诊，逐步提高语言沟通技巧和问诊能力，并对咳嗽与咳痰的特点和病因进行探究分析，自觉训练临床思维能力。
3.素质目标：不畏困难，大胆尝试，勤于实践，反复练习。态度友善、语言通俗易懂、关心尊重病人。积极弘扬“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的职业精神。
视频：2.2 咳嗽与咳痰的定义及病因
咳嗽（cough）与咳痰（expectoration）是临床非常常见的症状。咳嗽是人体的一种保护性反射动作。呼吸道内分泌物和自外界吸入呼吸道的异物，可通过咳嗽反射排出体外。咳嗽也有不利的一面，可使呼吸道内感染扩散，剧烈咳嗽还可导致呼吸道出血，甚至诱发自发性气胸等。因此，长期频繁的咳嗽会影响工作与休息，则属病理现象。痰是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽将痰排出称为咳痰。
1.呼吸系统疾病 从鼻咽部至小支气管整个呼吸道黏膜受到刺激时均可引起咳嗽。例如，吸入刺激性气体、异物、呼吸道及肺部炎症、出血、肿瘤等刺激均可引起咳嗽。而呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最为常见的原因。
2.胸膜疾病 胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸等。
3.心血管疾病 二尖瓣狭窄或其他原因致左心衰竭引起肺瘀血、肺水肿，或因右心及体循环静脉栓子脱落引起肺栓塞时，肺泡及支气管内漏出物或渗出物刺激肺泡壁及支气管黏膜，引起咳嗽。
4.神经、精神因素 从大脑皮层发出冲动传至延髓咳嗽中枢，故可随意引起咳嗽反射或抑制咳嗽反射，如习惯性咳嗽、癔症等。皮肤受冷刺激或三叉神经分布的鼻黏膜及舌咽神经支配的咽峡部黏膜受刺激时，可反射性引起咳嗽。脑炎、脑膜炎时也可出现咳嗽。
5.其他 如服用血管紧张素转化酶抑制剂可引起咳嗽，胃食管反流病、食管裂孔疝、恶性肿瘤或白血病发生肺或胸膜浸润等可出现咳嗽。
咳嗽是由延髓咳嗽中枢受刺激引起的。来自耳、鼻、咽、喉、支气管、胸膜等感受区的刺激传入延髓咳嗽中枢，该中枢再将冲动传向运动神经，即喉下神经、膈神经和脊髓神经，分别引起咽肌、膈肌和其他呼吸肌的运动来完成咳嗽动作，表现为深吸气后，声门关闭，继以突然剧烈的呼气，冲出狭窄的声门裂隙产生咳嗽动作和发出声音。
咳痰是一种病态现象。正常支气管黏膜腺体和杯状细胞只分泌少量黏液，以保持呼吸道黏膜的湿润。当呼吸道发生炎症时，黏膜充血、水肿，黏液分泌增多，毛细血管壁通透性增加，浆液渗出。此时含红细胞、白细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等的渗出物与黏液、吸入的尘埃和某些组织破坏物等混合而成痰，随咳嗽动作排出。在呼吸道感染和肺寄生虫病时，痰中可查到病原体。另外，在肺淤血和肺水肿时，肺泡和小支气管内有不同程度的浆液漏出，也可引起咳痰。
如儿童突发呛咳，应警惕异物吸入；青壮年慢性咳嗽，应考虑肺结核、支气管扩张的可能；而对40岁以上的吸烟者，需考虑慢性支气管炎、肺气肿、支气管肺癌；对青年女性，需注意支气管内膜结核和支气管腺瘤等。
视频：2.2 咳嗽与咳痰的问诊要点
咳嗽无痰或痰量很少，称干性咳嗽，常见于急慢性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、肺结核、肺癌、支气管异物等。咳嗽伴有痰液称湿性咳嗽，常见于慢性支气管炎、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿及空洞性肺结核等。刺激性呛咳是肺癌、肺结核的早期表现。
突然发作的咳嗽，常由于吸入异物或刺激性气体、淋巴结或肿瘤压迫气管或气管分叉处引起。长期反复发作的咳嗽多见于慢性呼吸道疾病，如慢性支气管炎、慢性肺脓肿、支气管扩张症、空洞性肺结核等；体位变动，痰液流动可使病人的咳嗽于清晨起床或夜间睡眠时加剧，如慢性肺脓肿、支气管扩张症。左心功能不全病人夜间咳嗽明显，与夜间迷走神经兴奋性增高及肺淤血加重有关。
金属音调咳嗽，见于原发性支气管肺癌、纵隔肿瘤、主动脉瘤等直接压迫气管所致。咳嗽声音嘶哑，见于声带炎、喉炎、喉癌或肿瘤压迫喉返神经所致。犬吠样咳嗽，多见于百日咳、气管受压、会厌或喉部疾患。咳嗽声音无力，见于极度衰竭、声带麻痹等。
1.痰的性状 询问痰的性质、颜色、气味和黏稠度等特点。痰的性质有黏液性、浆液性、黏液脓性、脓性、血性等。脓痰有恶臭气味者，提示厌氧菌感染。黄色脓痰提示呼吸道化脓性感染；铁锈色痰见于肺炎球菌肺炎；草绿色痰见于铜绿假单胞菌感染；血痰多见于支气管扩张症、肺结核、支气管肺癌等；粉红色泡沫痰见于急性肺水肿；白色泡沫痰见于慢性支气管炎、慢性心力衰竭等。
2.痰量 健康的人很少有痰。急性呼吸道炎症时痰量较少，而支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜瘘时痰量较多，且排痰与体位有关，痰量多时静置后出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，底层为坏死组织碎屑。
1.伴大量脓痰 见于支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘等。
2.伴发热 见于急性呼吸道感染、肺结核、胸膜炎等。
3.伴呼吸困难 见于喉炎、喉癌、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸、肺淤血、肺水肿、气管或支气管异物等。
4.伴咯血 见于肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿、二尖瓣狭窄等。
5.伴胸痛 多见于肺炎、胸膜炎、气胸、支气管肺癌、肺栓塞等。
6.伴喘息 多见于支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、心源性哮喘、弥漫性泛细支气管炎等。
思维导图：2.2 咳嗽与咳痰
单选题
1.咳嗽与咳痰的病因中，下列哪类疾病最常见？（ ）
A.中枢神经系统疾病 B.呼吸系统疾病
C.胸外疾病 D.心血管疾病
E.消化系统疾病
2.关于咳嗽与咳痰，下列错误的是（ ）。
A.咳嗽是一种保护性反射动作 B.咳嗽中枢在延髓
C.咳痰是一种病态现象 D.心血管疾病不会出现咳嗽
E.长期频繁咳嗽会影响工作与休息，则属病理现象
3.白色念珠菌感染的痰是（ ）。
A.恶臭脓痰 B.黄绿色或翠绿色痰者
C.痰液黏稠、牵拉成丝样 D.大量浆液泡沫样痰
E.大量稀薄浆液痰中含粉皮样物者
4.厌氧菌感染的痰是（ ）。
A.恶臭脓痰 B.黄绿色或翠绿色痰者
C.痰液黏稠、牵拉成丝样 D.大量浆液泡沫样痰
E.大量稀薄浆液痰中含粉皮样物者
5.铜绿假单胞菌感染的痰是（ ）。
A.恶臭脓痰 B.黄绿色或翠绿色痰者
C.痰液黏稠、牵拉成丝样 D.大量浆液泡沫样痰
E.大量稀薄浆液痰中含粉皮样物者
6.包虫病的痰是（ ）。
A.恶臭脓痰 B.黄绿色或翠绿色痰者
C.痰液黏稠、牵拉成丝样 D.大量浆液泡沫样痰
E.大量稀薄浆液痰中含粉皮样物者
7.下列符合声带麻痹病人的是（ ）。
A.咳嗽声音低微或无声 B.咳嗽声音嘶哑
C.金属音调咳嗽 D.咳大量粉红色泡沫痰
E.阵发性剧咳伴有高调吸气
8.下列符合肺尖肿瘤的是（ ）。
A.咳嗽声音低微或无声 B.咳嗽声音嘶哑
C.金属音调咳嗽 D.咳大量粉红色泡沫痰
E.阵发性剧咳伴有高调吸气
9.百日咳的咳嗽特点是（ ）。
A.咳嗽声音低微或无声 B.咳嗽声音嘶哑
C.金属音调咳嗽 D.咳大量粉红色泡沫痰
E.阵发性剧咳伴有高调吸气
10.下列符合急性肺水肿的是（ ）。
A.咳嗽声音低微或无声 B.咳嗽声音嘶哑
C.金属音调咳嗽 D.咳大量粉红色泡沫痰
E.阵发性剧咳伴有高调吸气
【简要病史】 病人，男，58岁，咳嗽、咳痰1个月，门诊就诊。
【答题要求】 请围绕以上简要病史，将询问的内容写在下方答题纸上。
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执助技能考试评分标准：2.2 咳嗽与咳痰的问诊
（陈军芳）