下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
健康的社会性决定因素是紧密交织在一起的。有关健康的人口及社会性决定因素，包括社会经济地位、性别、传统或文化习惯、种族、移民身份、性取向。这些当然是重要的因素，因为它们可以增加或降低边缘化的风险。例如，女性通常比男性获得较低的工资（Mullings，2002；Seng et al.，2012）。同样，少数族裔在不同场景下更容易受到歧视（Hudson et al.，2015；Hicken et al.，2013；Lewis et al.，2012）。在下面的讨论中，我们通过健康的社会性决定因素这个视角，来解释若干社会性因素（如性别、传统或文化、种族、歧视行为）是怎样影响到健康的。我们做这样的讨论，不仅是因为性别和少数族裔在健康照护中受到不同的对待，而且是因为性别和少数族裔与社会经济地位、居民区的背景以及社会的不利地位紧密联系在一起。
本书第五章讨论过，一个关于健康研究最有力和最一致的发现是：社会经济地位与健康存在正相关关系。从20世纪60年代至70年代在英国所做的Whitehall研究的开拓性发现开始，流行病研究的一项一致发现是，社会经济地位与健康高度相关。社会经济地位越低（特别是贫困），影响健康的有害因素所起的作用就越大。反之，社会经济地位越高，影响健康的积极因素所起的作用就越大。
这个发现在很多健康结果中高度一致。许多学者都把社会经济地位看作健康和福祉的“基础原因”（Link and Phelan，1995）。基础原因被定义为让个人规避风险或让致病原因最小化的资源，在不同时间中影响多重健康结果的因素，以及当风险轮廓发生变化时导致不同健康结果的因素（Phelan，Link and Tehranifar，2010）。这种社会经济地位影响健康以及加速健康方面的社会经济不平等的机制是显而易见的。例如，高收入的人可以在更安全、更规范化的街区买到房子。在那里，促进健康的资源，如优质学校、优质杂货店、安全的健身场所一应俱全。在生命的整个过程中，获取（或无法获取）这样的资源，不仅固化了个人和家庭的地位和稳定性，而且加深了社会经济方面的健康不平等，使低收入和低财产的人群不对称地受到伤害（Link and Phelan，1995）。
同样道理，大多数美国人使用雇主提供的健康保险，于是健康照护的获取在很大程度上就取决于提供健康保险和福利的“饭碗”了（Kaiser Family Foundation，2018）。目前，美国有2800万人没有健康保险（Kaiser Family Foundation，2018）。这些人很难做预防性的常规检查，因为它们缺乏付得起的健康照护服务。很多人还推迟或回避了对健康问题的治疗，这同时又加重了健康问题的严重性，使小病变成大病（Kaiser Family Foundation，2018）。真实的情况是，一些美国人惧怕的是健康治疗费用而不是诊断费用（Hudson et al.，2018）。
另一个社会经济地位影响健康的渠道是通过压力过程实现的。研究者开发了不同的概念描述有压力的经历，如财务紧张惹人烦恼地影响到不同疾病（Geronimus et al.，2006，2016；Hertzman and Boyce，2010；Krieger，2001a）。Krieger指出，这是一个具化过程，在这个过程中，人类将自己生活的世界，包括各种社会的和环境的因素，具化到自己的身体之中（Krieger，2001b，2001a）。对受到的贫困打击，具化过程又对健康施加了另一重挑战，因为许多人在生命早期所遇到的严重不利的经历，会在整个生命过程中对健康起到负面影响。若干研究者甚至做这方面的研究，以确定创伤和压力的代际传播是怎样负面影响到人的健康的（Walters et al.，2011）。社会经济地位对健康的长期影响是牢固的，并且很难抹除。我们下面的讨论，还将对这种机制做进一步探讨。
2010年大约有289000名女性死于与生育有关的并发症。这些死亡案例集中于撒哈拉以南非洲和南亚的低中收入国家（UN，2015）。尼泊尔一位怀孕妇女死于生育并发症的危险是相同美国妇女的7倍。在家中生产是尼泊尔、印度、孟加拉等国的习惯；如果怀孕和生产是正常的，这样的生育是安全的。但是，对于有生育并发症的妇女来讲，这种传统的、让自己家庭满意的、陈年的分娩方式，对他们将是致命的。一项系统分析汇集了2003—2009年115个国家60799例母亲死亡案例，发现大出血是导致死亡的主要原因，它占到北部非洲死亡总数的37%，南亚的30%，以及全世界的27%（Say et al.，2017）。把出现并发症的妇女从家中送到医疗机构的安全措施，在许多这类国家的农村妇女中都不可能做到，这是健康不平等的又一例证。
做出“使用健康设施安全分娩”这样的决定，涉及一系列复杂的家庭、社区、结构层面的因素，非健康工作者本身可以定夺（Pandey et al.，2017）。健康工作者可以建议怀孕妇女到机构去分娩；但是，临近生产时，她们需要家中或社区的成员在第一时间把她们送到医疗机构去。在这些社区工作并懂得文化风俗的社会工作者，需要与健康工作者配合，一起改进条件，让妇女能够享用母婴保健设施。
为达到健康平等，所有健康机构都要有尊严地对待所有病员，而不因他们社会地位的不同而区别对待。如果被边缘化的妇女在健康机构中遭到歧视，她们以后就不会回到这些机构接受服务。若干研究表明，妇女在接受健康服务方面的不平等，是由社会阶层、种姓以及居住安排等因素决定的（Bhanderi and Kannan，2010；Iyengar et al.，2009；Kesterton et al.2010；Nair，Ariana and Webster，2012）。例如，在印度的Uttar Pradesh，妇女的种姓决定了她们是否可以采取避孕措施，使用产前照护以及在机构中分娩（Sanneving et al.，2013；Saroha，Altarac and Sibley，2008）。
社会工作行业的核心能力之一是提升人权，倡导社会与经济正义。社会工作者受过专门训练，知道如何分析并理解社会歧视和非正义的各种表现形式。与健康工作者合作，他们能够理解、应对挑战并找到解决问题的方法，应对根植于社会规范中的歧视和不平等。他们有这方面的技能，倡导接受服务的公平权利，能帮助服务对象获取平等的健康服务，而不论种姓或种族。在尼泊尔，联合国人口基金会（UNFPA）已经有了专业社会工作者从事社区干预的设计和实施，以增加妇女对避孕设施的获取度，并帮助终止对生育年龄妇女施行暴力。
第三项健康的社会性决定因素根植于传统和文化之中。具体说来，在某些地区盛行的女孩童婚风俗对妇女健康产生有害结果。尽管从全球范围说来，童婚现象在下降，但全世界每年依然有大约1400万年龄在18岁以下的女孩结婚（UNFPA，2012）。这一现象主要集中在发展中国家，约50%到70%在18岁之前结婚的女孩集中在亚洲国家（Hampton，2010；Nour，2009；Pandey，2017；Raj，2010）。这一传统的另一表现，是许多女童被强迫结婚（Kopelman，2016；McFarlane et al.，2016；Sabbe et al.，2013；Salvi，2009）。在童年期结婚的妇女遭遇更高的来自亲密伴侣的施暴和产妇死亡率（Babu and Kar，2010；Hampton，2010；Koenig et al.，2006；Lloyd and Mensch，2008；Nour，2006，2009；Pandey，2016；Raj，2010；Raj et al.，2010；Speizer and Pearson，2011）。
不解决童婚问题，就无法达到健康平等。虽然现在许多国家制定了禁止女孩童婚的法律，但文化风俗依然在起作用（Pandey，2017）。我们必须从根本上寻找原因以找到杜绝儿童婚姻的方式。在许多这类国家，政府没有关于出生与婚姻的声明登记。这种缺乏，使法律成为一纸空文。不过，在这些国家，社会工作者可以影响政府，可以促使政府搜集所有儿童的生命统计，从而使禁止童婚的法律更易实施（Pandey et al.，2017）。聘用社会工作者做雇员以后，联合国人口基金会—尼泊尔（UNFPA-Nepal）已经开始与神职人员和占星学人员合作，在尼泊尔最西部地区终止童婚。社会工作者同时还可以与本地社区各层次人员合作（如组织女孩、男孩、他们的家长、地方神职人员以及社区人员等），以保护儿童的权利，帮助女孩延迟婚姻直到法律允许的年龄（Pandey et al.，2017）。
Mervyn Susser断定，“健康并不存在于真空之中。来自于社会中的人，以及任何研究揭示的关于人的特征，都反映了社会因素的范式、结构以及它们综合作用的过程”（1973：6）。理解人类如何将自己组织起来，特别是如何通过社会的等级制度组织起来，对我们理解健康方面的种族不平等具有重要意义。由低下的社会地位和不健康产生的压力，在我们的文献中有详尽记录（Adler et al.，1994，2008；Kwate and Meyer，2011；Marmot et al.，1991；Meyer，Schwartz and Frost，2008）。
种族分类和种族主义明确揭示了，在美国社会分层对健康不对称有重要作用。种族分类（racial categorization）在美国是一个基本分层因素。诚然，关于种族的数据从1790年美国第一次人口普查已经搜集，美国依然处于种族高度分层的状态。这种分层状态通过不同的层面表现出来，从个人偏见、陋习陈规，到法律和实践所决定的哪一些种群才有资格获得银行贷款、才有可能被包括到社会与经济的改革政策中，到处可见。研究者通过文献记录下来，种族主义（通过不同层面来测量）已经对有色人种的总体健康和福祉状况产生负面影响（Jones，2000）。建立在Powell（2008）的理论框架之上，Gee和Ford将结构种族主义定义为“彼此互相影响、在不同种族群体之间生成并不断强化的宏观层面的系统，社会力量、制度、意识形态和过程”（2011：3）。他们特别强调，结构种族主义“关注最有影响的社会生态层面，以及在这些层面上种族主义是如何影响到健康的种族不平等”（2011：3）。例如，美国的高种族隔离限制了那些以少数族裔为主的居民区对健康资源的占有（Jackson，Knight and Rafferty，2010；LaVeist et al.，2011；Mezuk et al.，2013）。同样，判刑方面的种族不对称，不成比例地影响到整个非洲裔美国人社区（Gee and Ford，2011；Western and Wildeman，2009）。
居住区的种族隔离是结构种族主义在当代最显著的表现形式。居民区是宜居生活的“脚手架”，它决定了对健康食品的获得、健康照护、安全、有质量的教育，这些只是少数的几个例子而已。然而，通过种族主义者的政策和实践产生的居民区隔离此书每页的脚注为翻译者添加，以帮助读者理解重要词汇或概念的国外背景。（segregation），限制了许多有色人种的资源和生活的可能性（Charles，Dinwiddie and Massey，2004；Williams and Collins，2001）。譬如，虽然健康行为是长寿和生活质量的关键因素，居民区隔离让有色人群居住在不利于改变行为的环境之中，这种环境往往是专业健康工作者不建议的（Gottlieb，Sandel and Adler，2013）。进一步看，人有许多竞争性的需求，如就业，财务压力，学校质量，家庭成员和朋友的安全和福祉，等等，这些需求最终让人们将维持正常的血压水平或做常规健康检测置之度外（Gottlieb and 2013）。有效预防措施必须将健康和优良状态的这些多维度性质考虑在内。所幸的是，研究者和实务工作者已经开始将嵌入人们生活的社会经济因素与健康照护的互动联结起来（Braveman，Egerter and Williams，2011）。
对那些低生活质量或期望寿命降低了的人来说，健康的社会性决定因素通过政策和实践产生更负面的影响。为减轻1929年大萧条的影响而制订的“新政”（New Deal）策略和项目，是为改善人民生活、提升总体繁荣以实现美国梦的一整套卓越政策。新政时代的政策有一个项目叫低利息房屋贷款。联邦政府在新政时代推出的这项低息贷款政策，通过首付最终价格的20%，让更多美国人买上了房（Katznelson，2005）。1933年的“房屋拥有者贷款法案”（Home Owners' Loan Act）成立了房主贷款公司（HOLC），通过对非农家庭抵押贷款的财务再援助，帮助那些有丧失抵押品赎回权风险的家庭。本质上，HOLC从银行买下这些有问题的抵押贷款，对房屋拥有者重新发放新的长期（15年）分期偿还房屋贷款。
新政时代之前，买房人必须储存总房屋价格的很大一部分作为首付，然后在3至5年内还清所有贷款。实行低息贷款以后，抵押贷款公司在实际操作中使用歧视性的措施，致使有色人种在获得这项低息贷款时遭到系统性的拒绝。一些银行对少数族裔为主的居民区采取歧视措施，不对那里的房屋拥有者贷款（Conley，1999；Oliver and Shapiro，2006）。更有甚者，联邦住房管理局贷款广泛用在美国大城市郊区。这样做的结果，使许多中心城市人口下降，剥夺了中心城市的就业机会，减少了对那里新居住区和商业区的投资，同时造成城市服务能力匮乏（Farley et al.，1994；Oliver and Shapiro，2006）。
这些歧视性的做法对个人和人群产生直接影响，不仅使人们可以获得的有助于健康的资源在数量和质量上都大大降低，而且影响了这些人的财务能力。例如，房产证券占据了美国人财富的很大比例（Conley，1999；Oliver and Shapiro，2006）。尽管政府为减轻大萧条对房产拥有者的影响采取果断措施，但它使社会中的某些阶层边缘化，使他们无法享受到与居住在郊区的人相同程度的福利。
在政策和实践中奉行的系统种族主义，至今仍影响到住房领域。白人为主的居民区住房，远比那些位于非洲裔为主居民区的房屋值钱（Adelman，2004；Alba and Logan，1993；Charles，Dinwiddie and Massey，2004）。到2017年，白人房屋与黑人房屋的价值之比为十比一。
考察健康的社会性决定因素，另一个重要方面是压力。人类有抵抗压力的韧性，他们能适应环境，避免恐吓（McEwen，2003b）。但是，压力，如同好的健康状态，并不总是均匀分布（Meyer et al.，2008）。虽然我们每个人似乎每天都要应对压力，但是，压力的类型、时间性以及长度有很大区别。人们所占有的资源，无论是金融的还是社会的，会在日常压力出现时起到巨大的帮助作用。Sarah Gehlert及其合作者（2008）考察了环境压力对体质压力荷尔蒙的影响，发现它对黑人的影响甚于白人，导致黑人由此影响引起的死于乳腺癌的比例高于白人。
研究者日益关心压力是如何导致疾病的，特别是惹人烦恼的慢性压力（Kemeny and Schedlowski，2007；Seeman et al.，2010）。慢性压力对健康产生短期和长期的影响。例如，Krieger描述了社会心理的压力如何在一段时间中溶于人们的身体中，就像社会在生物学意义上溶于人体中一样（Krieger，2001b）。Bruce McEwen将适应负荷（allostatic load）描述为身体的“磨损”，它随人们慢性压力的增长而出现（McEwen，2003b）。Geronimus及合作者（2006）开发了“侵蚀”（weathering）的概念，它指人们在慢性压力下所经历的累积起来的不利因素，在生命过程中加速了人的衰老。这些不同的理论模型解释了经历社会压力如何影响到不健康。
社会工作学者Michael Spencer和Leopoldo Cabassa与社区有关人员合作，希望通过改变饮食，改变人们与文化相关的健康行为。例如，底特律REACH项目与拉丁族裔社区合作，为糖尿病患者制定保持健康的讯息。这些通过社区内的社会变化而实施的干预项目，收到了小规模但具有统计意义显著性的血红蛋白A1c降低，表明干预对糖尿病有积极作用。确实，社会干预项目能通过改变生物机制降低健康不对称（Spencer et al.，2011，2013）。纽约Mt.Sinai医院的社会工作部，主要在社区而不是在传统的医院工作。密歇根和纽约的例子表明，这两个州正引领我们的行业对社区健康工作者提供标准化的培训并开发相关的证照制度。
生命过程中长期的慢性压力，叠加在一起，可以造成细胞层面的功能失调。这方面的例子包括，染色体端粒变短、炎症以及免疫功能下降（Geronimus et al.，2006；Kemeny and Schedlowski，2007；Link and Phelan，2002；Seeman et al.，2010）。例如，学者们提出一个假设，慢性压力负面地影响到染色体端粒，随之影响到细胞老化，因为这些染色体端粒保护我们的染色体（Buwalda，2001；Kemeny and Schedlowski，2007）。此外，压力负面地影响到免疫功能，使长期受压力困扰的个人更容易患上传染性或其他疾病（Link and Phelan，2002；McEwen，2003a）。来自心理神经免疫学领域的证据显示，慢性压力导致的功能失调会引起炎症，炎症又是心血管疾病的主要致病因素。心血管疾病已成为美国主要的死亡原因（Borrell et al.，2010；Kershaw et al.，2016；McEwen，2004）。
社会背景，特别是人们所居住的居民区，对美国种族群体在健康不对称上产生着深刻影响。社会背景不仅影响到社会规范的形成，影响个人从生命早期就形成的健康行为，而且深刻影响到压力、应对压力的缓解措施以及其他一些影响个人的因素（Diez Roux and Mair，2010；Jackson et al.，2010；Link and Phelan，1995）。人嵌套于社会网络之中，遵守着某些社会规范，而这些规范可能并不有助于生活习惯的改变；人们的习惯并不总是与健康和健康照护工作者所期望的习惯相符。
例如，人们通过饮食与人互动，于是，重要的社会文化因素就是我们在开发改善饮食习惯的项目时必须考虑的。要求个人改变他们的健康行为，事实上就是要求人们在他们所参与的社会网络上做出重大改变。社会规范可能还会影响到，在何种程度上人们能够戒除健康工作者认为不健康的食品（Bandura，2001；Jackson et al.，2010；Rose，2001）。如果一个人在家中吃饭，家里的晚餐通常是高热量食品，这时要求他限制食用由家里准备的食物就很困难，这不仅是因为这样的限制强制他拒绝从小习惯了的、钟爱的食品，而且对准备晚餐的家人来说，也是一种负面的冒犯行为。
这一点，正是健康的权利作为人权，与健康作为责任的分享，所对立之处（Acharya，2016）。人们可能偏爱于从小喜欢的食物，或者缺乏其他的选择，而忽略自我照护。基于这样的现实情况，有学者提出，制度必须在指导个人选择方面扮演重要角色（Brudney，2016）。从这个思路出发，某些城市（如纽约）和国家（如墨西哥所实行的软饮料税）已经开始禁止使用某些不健康的食品，或对这些食品课重税（Halpin et al.，2010；Jacobson and Brownell，2000）。
环境的因素也对健康行为产生影响。在一些非裔美国人聚居的街区，快餐食品店和销售酒精类饮料的商店多于综合杂货店，使得这里的居民很难采纳健康行为（Jackson et al.，2010；La Veist and Wallace，2000）。使用巴尔的摩流域流行病研究的数据，Mezuk与合作者（2011）发现，不良健康行为是应对压力（主要是社会不利因素产生的压力）的有效手段，它们能够减缓由压力造成的抑郁。确切地说，当压力增强时，有不良健康习惯的非裔美国人在抑郁上的风险事实上降低了。此发现说明，不良健康行为可以让人得到暂时的心理舒缓，减轻由慢性压力和社会不利因素产生的紧张；但是，从长期看，不良健康行为增加了体质健康问题的可能性。
毋庸置疑，健康很大程度上由个人选择决定，如保持合适的饮食，适当锻炼，以及寻找预防性的健康照护。但是，健康的社会性决定因素（在哪居住，居民区内置资源等），却超出个人的控制范围。认识健康在宜居生活方面社会性的决定因素，有助于我们促进健康，在微观上消除障碍、在宏观上增进积极的健康行为。