第二节
定义健康的社会性决定因素

尽管“健康的社会性决定因素”这个术语使用广泛，要真正搞清影响健康的社会性因素，我们还需对这个术语做一些工作。到目前为止，世界卫生组织于2005年3月成立了一个“健康的社会性决定因素委员会”（简称CSDH），并于2008年7月发布了报告（CSDH，2008）。使用多国数据，该报告展示了社会因素与健康的结果变量之间存在强烈关系。与Amartya Sen关于人类能力的文字一致（见本书第一章），该报告明确提出，疾病带来的沉重负担以及较差的生命机会在很大程度上由“人们出生、成长、居住、工作并步入老年的条件”所决定（CSDH，2008：26）。它的结论是，一系列经济和政治的环境，包括贫穷和不公平的经济安排，导致了较差的健康结果。健康的社会性决定因素很关键。它们包括种族、社会背景、与场所有关的资源如学校、与有质量的食品供应地的接触程度以及休闲空间的安全性。

此外，报告还重申，健康反过来又影响到经济和社会的福祉。健康与社会经济安全性方面存在一种交互影响的关系。优良的健康帮助提升经济福祉，反过来，这种经济福祉又放大了个人总体的体质和精神福祉。

健康的社会性决定因素是一个挑战性很强的命题，因为这些因素影响到多种疾病结果，并且直接造成健康方面种族的和社会经济上的不对称。于是，研究者要求我们研究健康的社会性决定因素时，要考虑到所有与健康有关的政策，从区域到住房，从教育到劳动力开发。对那些生活在贫困中的人群，研究健康的社会性决定因素，就需要考虑他们的街区是否足以安全，能让他们做体质运动，要考虑他们的人际关系是否存在不理想的个人隔绝，还要考虑他们是否缺乏健康食品。健康社会工作者经常通过与社区组织接触，了解这类信息，从事这类工作。

影响理想结果（如就业、理财能力、学校质量、家庭成员和朋友的安全性和福祉状况）的社会性因素通常与保持健康的行为有关，如关注血压和经常做体检。医务工作者通常注意到，病员们深深关心他们的工作、家庭责任以及他们所爱的人的健康和福祉状况（Fiscella等，2002；Fiscella and Franks，1997）。这些都是人们深切关心的事，有时甚至超过对他们自己健康的关心。

这些在个人层面的所谓“竞争性需求”有助于解释为什么有时人们不做常规性医疗或对癌症、冠心病、糖尿病等疾病做预防性检测。不应当仅从个人选择的角度来解释健康不对称。事实上，许多影响健康的社会经济性决定因素不在个人控制的范围之内，特别是对那些社会经济地位低下的人来说，有时他们必须把有限的资源用在自己和家人的食物与住房上。但是，即使是那些有充足资源的人，他们有时也会因为保持健康生活习惯所需成本要比其带来的好处更高而放弃。这些健康生活习惯包括购买新鲜时蔬、学习烹饪健康食品、习惯于某种新菜肴的味道和分量（Ajzen，2011；Montano and Kasprzk，2008）。此外，由种族、性别、性取向等边缘化而造成的压力，有时也迫使人们放弃对自身健康的关注（Braveman，Egerter and Williams，2011；Gee and Ford，2011）。

社会经济地位有时也决定人们是否搜寻医疗照护。使用州医疗补助计划的人在减少，过去若干年很多位于农村和中心城市的这类医院和诊所都关闭了。确实，生活于贫困中的人，通常把健康照护所带来的成本看作比知道自己实际疾病状况，感到有更大压力。 A9KF1f19aQQhDOkD0RDNXFfm7BaLP8r7vCNpXqDkueAE8BhN9FkU7ofZsNBVSSmL