一 社会保障制度改革历程

（一）地方自发探索阶段（1978—1992年）

改革开放初期，首要任务是恢复被“文革”破坏的社会保障制度。在城镇，《关于安置老弱病残干部的暂行办法》和《关于工人退休、退职的暂行办法》（国发〔1978〕104号）恢复了城镇的劳动保险制度；在农村，“五保”制度得以恢复。此时，社会保险依然是“单位保险”，体现出“单位福利”的特点。

随着改革的进展，传统社保制度越来越不适应新形势，如劳动保险覆盖范围较小、企业负担较重，公费医疗难以有效控费，“五保”制度和合作医疗制度丧失经济基础等。在此背景下，各地纷纷开始自发探索。这一阶段的成就包括，企业职工养老保险扩展到集体企业和合同制工人、三方负担的雏形开始出现，公费医疗采取社会统筹和少量自付的方式控制医疗费用的上涨，各地对农村医疗制度和养老保险进行自发探索等。

值得一提的是，在这一阶段，治理主体多元格局开始显现，企业等市场主体开始与政府互相协作，比较典型的有中国人民保险公司开始管理经办集体企业的养老保险业务， ^[5] 如北京市东城区蔬菜公司的大病医疗费用社会统筹试点工作， ^[6] 顺德市立商业保险企业负责医疗保险的统一管理、保险和理赔制度制定等。 ^[7] 商业保险公司参与医疗保险的经办工作，顺德的成功经验为我国社会保障制度的进一步改革提供了可以参考的本土化案例。

（二）中央部门指导下的地方试点阶段（1992—1998年）

从1992年开始，我国社会保障制度的探索转入中央部门指导下的地方试点阶段。在城镇，这一阶段主要体现为劳动人事部门领导下医疗保险和养老保险试点的积极推进；在农村，这一阶段主要体现为农村社会养老保险试点。

1995年，国务院印发《关于深化企业职工养老保险制度改革的通知》（国发〔1995〕6号），各地广泛开展职工养老保险的试点工作，在两种社会统筹与个人账户相结合的实施办法中进行选择与完善。1994年，国务院印发《关于江苏省镇江市、江西省九江市职工医疗保障制度改革试点方案的批复》（国函〔1994〕116号），在镇江和九江开展医疗保险的试点工作，史称“两江试点”。1996年，职工医疗保险的试点范围扩大，每个省选择两个城市进行试点。

1992年，民政部印发《县级农村社会养老保险基本方案（试行）》（民办发〔1992〕2号），规定个人缴纳、集体补助和国家扶持相结合，这就是后来决策部门和学界俗称的“老农保”。在国家大力推动下，各地纷纷开展“老农保”的试点，形成了一定的规模：截至1995年，1400个县5000万人参与“老农保”的试点工作。 ^[8] 然而，受金融危机等原因的影响，全国大部分地区的参保和给付出现了问题。1999年，国务院叫停“老农保”。 ^[9] “老农保”失败的根本原因在于农民收入水平偏低，导致参保能力和意愿较弱，以及县、乡两级政府当时在农村地区的治理水平较弱。

（三）顶层设计下的现代社会保障制度全面建成阶段和国家治理体系现代化进程中的社会保障制度完善阶段（1998年以来）

各地试点为中央政府的顶层决策提供了较为充足的经验，1998年以来，我国进入顶层设计下的现代社会保障制度全面建成阶段。

1997年，国务院发布《关于建立统一的企业职工基本养老保险制度的决定》（国发〔1997〕26号），企业职工基本养老保险制度正式建立；1998年，国务院印发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），企业职工基本医疗保险制度正式建立。企业职工基本养老保险和医疗保险都由个人和企业两方负担，采取社会统筹加个人账户制度。同时，两者都以县级统筹落地，职工养老保险直到2020年才基本实现省级统筹，医疗保险至今尚未全面做实市级统筹，统筹层次问题会在后文详细阐释。之后，中央不断对其完善，包括将行业养老保险移交地方管理、调整养老保险个人账户规模等。

与城镇不同，农村的社会保障制度是中央顶层设计下直接建立的过程。2003年，国务院办公厅颁发《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（国办发〔2003〕3号），要求从2003年开始试行“新农合”制度；2007年，“新农合”在全国铺开。2006年，农村社会养老保险 ^[10] 开始在部分省份试行；2009年，试点范围扩大到全国10%的县；2012年，“新农保”在全国铺开。“新农合”和“新农保”一起构成了农村地区的社会保险体系。2007年和2011年，城镇居民基本医疗保险和养老保险制度分别建立，城镇非从业居民的医疗和养老问题得到保障。至此，覆盖城乡的社会保险体系基本建成。

正如党的十八届三中全会《决定》指出的，“财政是国家治理的基础和重要支柱”。这一阶段之所以能够迅速建成农村社会保障体系，关键是财政的大力支持与基层治理能力的显著提高，后者究其根本亦来自财政的强力支持；当然，农村社会保障体系能够迅速建成并稳步发展，究其根本来自改革开放成功释放了经济活力，使得这一阶段国家财政实力高速增长。2003年后，改革开放效应凸显，经济高速增长带来财政收支高速增长，国家对县域财政的支持力度更是高速增长。2004—2019年，县域财政支出复合增长率高达18.53%，占总财政支出的比例从23.78%上升至36.30%， ^[11] 这体现出财政对县、乡的支持力度不断扩大。除了财政支持的直接作用之外，财政的强力补贴显著提高了基层的治理能力，基层组织的社保费征收能力提高，这是财政对农村社保改革带来的间接影响。国家对县域财政的支持力度不断增长，加上由于财力增加带来的县、乡两级治理能力的提高，“新农合”和“新农保”迅速建立起来，并逐步走向稳固。 BMnFGd6Bf/FXtKOtgVlMMpaPFTWAulJS4XoDMHaELYIz2wllgRvdqbBB1uzz1UoF