下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
如前文所述，到2012年，我国的社会保障制度逐渐建立起来。城市的社会保障体系以社会保险为主体、以社会救助为支撑，主要包括城镇职工基本医疗保险、养老保险，城镇居民基本医疗保险、养老保险和城市最低生活保障制度。农村社会保障制度的建立与城市略有不同，农村的社会保障制度是直接在中央的顶层设计下建立起来的。农村的社会保障体系主要包括新型农村合作医疗制度、农村居民基本养老保险制度和农村最低生活保障制度。此时，我国的社会保障制度的构成如图2-1 [14] 所示。与改革过程的经济特征相一致，我国的社会保障制度呈现出浓厚的城乡二元分割的特点。
造成城乡分割局面的原因是多方面的，包括传统户籍制度和观念、体制性障碍，以及我国经济发展不平衡不充分等。这种城乡分割局面很大程度上也是由我国改革的特征决定的。改革大多由地方试点开始，中央在吸取地方经验的基础上将试点向全国铺开。这种缺乏顶层设计的改革方式使得社保制度的建立过程体现出严重的路径依赖性，改革方案的选择不是力图打破而是固守城乡分割的户籍制度观念，以及户籍的制度基础即公共服务的行政化配给而非市场化配置。分割的城乡社会保障不仅体现在政策方面，还体现在社会保障管理体制和运行体制方面。即使是同样的业务，也分属不同的管理机构。如图2-1所示，城镇居民基本医疗保险归人力资源和社会保障部管理，而新型农村合作医疗制度归卫生部门管理；城镇居民基本养老保险和农村居民基本养老保险虽然同是归属人力资源和社会保障部管理，但具体的管理部门分别是养老保险司和农村社会保险司。管理体制和运行体制方面的城乡分割，既反映了社会保障城乡分割的现实，又进一步强化了社保体系城乡分割的属性。
图2-1 城乡分割的社会保障制度
社会保障体系城乡分割存在许多弊端。首先是损害了社会保障制度的统一性与公平性：城镇居民与农村居民分属不同的医疗保险项目和养老保险项目，在筹资标准、待遇等方面存在着较大的差异，城镇居民和农村居民的社会救助项目和标准也存在着较大的差距。2010年，全国城镇低保平均标准为251.2元/月，低保月人均补贴为189.0元，而同时农村的低保平均标准和低保月人均补贴仅仅是117元/月和74元，为城市的46.6%和39.2%。其次是对资源配置和城市化进程带来了负面影响：相同的社会保险项目分属不同的部门管理，经办机构的重复设置带来了资源的浪费，另外，随着人口流动性的增强，以户籍作为分类的社会保障体系无法为大量的流动人口提供保障。在医保方面，分割的医疗保险体系还有着特殊的影响：新型农村合作医疗由卫生部门主管，“管办不分”的体制无法保证医疗保险预算的刚性，对需方的补贴放大了供方的道德风险，财政支出的增长反而带来了医疗费用更高速的增长以及城乡居民更沉重的负担。2009年以来农村居民医疗负担日益加重从数据层面验证了这一点。
在此背景下，改变城乡分割的社会保障体制，促进城乡社会保障体系融合，有着非常重要的意义。2012年，党的十八大提出，“要推动城乡发展一体化，加大城乡统筹力度”，“统筹推进城乡社会保障体系建设，整合城乡居民基本养老保险和基本医疗保险制度”。我国社会保障制度进入城乡融合与发展阶段。
在养老保险方面，2014年，国务院颁布《关于建立统一的城乡居民基本养老保险制度的意见》（国发〔2014〕8号），要求将“新农保”和“城居保”进行整合。实际上，在国家发布8号文件之前，已有多个省份实现了城乡居民基本养老保险的实际整合。2008年，北京市发布《北京市城乡居民养老保险办法》（京政发〔2008〕49号），居民养老保险自建立之初就是覆盖城乡政策统一的。2013年，江苏通过了城乡居民社会养老办法，于2014年开始整合并实行统一的政策和待遇。在8号文件发布之后，各省积极响应，相继发布“新农保”和“城居保”的整合办法。城乡居民基本养老保险迅速完成了整合。
之所以能迅速完成这一整合有两方面原因。首先，虽然城镇居民养老保险和农村居民养老保险分属两个部门管理，但这两个部门均属人力资源和社会保障部，来自不同部门管理理念和利益格局方面的障碍较小。其次，城乡居民养老保险制度还在原来“新农保”和“城居保”的基础上有所创新，扩展了个人缴费档次，并对政府补贴重新做了规定。这种制度创新不仅调动了城乡居民参保缴费的积极性，还提高了制度收入，也提高了地方整合积极性。
2014年以来，城乡居民基本养老保险参保人数、基金收入、基金支出逐年增高，累计结余也逐年上升。截至2020年底，城乡居民基本养老保险参保人数达5.42亿人，全年基金收入4853亿元，基金支出3355亿元，累计结余9759亿元。同时，城乡居民的养老待遇也不断提高，基础养老金不断增长，目前，城乡居民月均养老金已达170元。
与城乡居民基本养老保险相比，城乡居民医疗保险的整合则要缓慢许多了。2013年，十二届全国人大一次会议通过了《国务院机构改革和职能转变方案》，要求在2013年完成整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的工作， [15] 并交由一个部门负责。然而，实际的整合工作却远远滞后于中央的要求。直到2015年，各地才先后开始进入实质性的整合工作：虽然各地的整合存在差异，但绝大多数地区形成的共识是由社保部门来负责医疗保险的整合。
2016年，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号），要求对两项制度进行整合，实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理六个方面的统一，统一经办机构，并实现市（地）级统筹。2018年，国家医疗保障局成立，各地遵照统一的模式进行整合，基本医疗保险体系的管理和经办体制基本理顺，城镇职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险（以及尚未完全整合完成的新型农村合作医疗）和生育保险全部划归医保局管理。2019年，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的整合工作全部完成。在实际整合的过程中，最早一批实现制度整合的，多为市场化程度和城镇化水平较高的地区，如广东东莞、浙江嘉兴、江苏常熟等。常熟早在2010年就开始实施统一的城乡居民医保制度，东莞也在2013年实现了两项制度的对接与合并， [16] 建立真正意义上的全民公平医保。从各地整合的进度来看，治理体系的完善和治理水平的提高可以促进社会保障制度的不断完善，社会保障制度不断完善的过程也是我国治理体系和治理能力现代化的过程。截至2020年底，城乡居民基本医疗保险参保人数为10.17亿人，基金收入规模不断扩大，居民医保人均筹资833元，住院报销水平稳步提高，政策范围内住院费用支付可达70%。
社会救助也经历了城乡融合的过程。1999年，城镇最低生活保障制度建立。2007年，农村社会保障制度建立。2012年，国务院发布《关于进一步加强和改进最低生活保障工作的意见》（国发〔2012〕45号），最低生活保障制度在城市和农村实现了统一；2014年，《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）的印发标志着统一的覆盖城乡的社会救助制度正式建立，具体包括最低生活保障制度、特困人员供养、医疗救助、教育救助、住房救助等方面。
与城乡融合之前的社会保障体系相比，城乡融合之后的社会保障制度在公平性和管理体制方面得到了很大的提升。另外，居民基本医疗保险和基本养老保险方面的整合也带来经办机构的整合，使其管理和经办更具效率，保险可以更好地发挥大数法则的作用。在医疗保险方面，城乡融合还改变了医保领域“供需不分”的局面，对医疗控费等方面有着重要意义。