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绪论

一 选题缘起与研究意义

(一)选题缘起

像我们这些出生在20世纪六七十年代的农村人,都经历过赤脚医生时代,对赤脚医生有很深刻的印象。那时,经常看到身背药箱,出现在田间地头的赤脚医生,都是羡慕和尊敬的。对当时的“流行歌曲”《赤脚医生向阳花》也能哼上两句。合作医疗和赤脚医生虽然只是些感性的认识,却感觉医生就在身边,有点小伤小病能够及时地找医生解决,而且花钱很少。随着合作医疗制度的撤销,医生还是那些人,但感觉那熟悉的赤脚医生“身影”已离我们远去。随着年龄的增大,这些悄然的变化,让笔者对医生的这种转变产生了一些想法和兴趣,开始对其变化进行了解,并进而进行研究。笔者认识到,赤脚医生是随着合作医疗产生而出现,而合作医疗是农村医疗服务体系的重要一环。他们是广大农村最基层的医疗卫生服务人员。当时的赤脚医生虽学历不高,且大多为青年男女,而他们那朝气蓬勃、服务热情的精神,不仅保障了农村居民基本的医疗卫生需求,还为当时的医疗卫生防疫工作做出了很大的贡献。

人们每谈及中国农村的医疗卫生制度史,普遍认为是发展得最好的时期,即20世纪60年代后期至80年代初。那个时候,赤脚医生作为合作医疗的执行者,其为农民防病治病、宣传卫生知识的身影遍布广大乡村,在很大程度上改变了当时农村“缺医少药”的面貌,改善了农民的生存状况。农村三级医疗保健网、合作医疗制度和赤脚医生曾是中国农村医疗服务的“三大法宝”,惠及过多数村民,世界卫生组织和世界银行给予高度评价,被誉为“以最小投入获得了最大健康收益”的“中国模式”。 [1] 但进入20世纪80年代中期后,由于政治、经济和社会环境的变迁,合作医疗制度迅速衰落,原来的赤脚医生脱离了合作医疗站,成为个体医生,其原有的卫生防疫等公共卫生服务工作逐渐不再参与,农村三级医疗卫生保健网络出现了严重的问题。同时,在农村医疗卫生服务市场化以后,农村公共卫生体系弱化,给农村卫生安全带来了极大隐患。农村医疗保障问题出现的漏洞,给农民的健康造成极大的负面影响,严重地阻碍了农村地区的整体发展并引起了党中央的高度重视。党和政府积极寻求解决农民医疗保障的办法和途径,而农村医疗保障问题的解决离不开恢复和重建农村合作医疗制度。所以,从20世纪90年代中期开始,就进行农村新型合作医疗的试点工作,21世纪初得到推广;现在,新型合作医疗制度已覆盖全国,但与原来的合作医疗制度比有很大的差别,乡村医生参与其中者只是少数。乡村医生与赤脚医生的身份、地位、医疗行为也有很大不同。

赤脚医生及合作医疗其孕育于中国的乡土文化中,成长与集体化时期的计划经济体制下,曾一度红遍全国。虽然赤脚医生只能治疗一些小伤小病,但他们为新中国农村医疗卫生防疫事业和农村居民基本医疗卫生保健做出了极大贡献。如今随着赤脚医生“消失”,乡村医生出现,虽为村民的基本医疗服务做出了较大贡献,但也存在诸多的缺陷和不足,如很多农村医疗卫生人员中,队伍结构老化,学历层次低,大专以上学历比例很小,很多甚至没有正规学历。相当一部分人多年来没有参加过系统培训,继续教育与培训也没有适应形势的变化,乡村医生对新技术、新治疗手段掌握不够。偏低的素质严重影响了对村民的医疗服务水平。这些都制约着对农村居民基本健康权的保护。世界卫生组织(WHO)认为:“健康不仅是没有疾病或不受伤害,而且还是生理、心理和社会幸福的完好状态。” [2] 今天,人们更深刻地认识到,健康是一项最基本的权利,健康权也是人的最基本的人权。因此,对赤脚医生制度及相关问题的研究就显得很有必要。

合作医疗和赤脚医生是中国医疗卫生史上重要的一页,在世界医疗卫生史中也占有重要的地位。20世纪60年代末到80年代初,由于中国农民的卫生保健需要、城乡有别的保障体制、国家经济的落后衍生出了“新生事物”——赤脚医生,使中国为数众多的农民有了一种最基本的医疗保障,也是一种初等的却是很宝贵的保障。因此,赤脚医生在中国医疗卫生服务史上是值得研究的。另外,在国家百废待兴、经济十分落后的情况下,大范围短期培训出如此数目庞大的医疗卫生队伍,以如此低的费用覆盖了如此多的人口,在世界卫生史上可谓空前绝后。因此,“国际卫生组织和卫生行业的人士对中国农村的合作医疗及赤脚医生现象大为赞叹、感慨!并被视为 ‘发展中国家解决卫生经费的唯一范例’”, [3] “还被誉为成功的 ‘卫生革命’”。 [4] 所以说,赤脚医生制度在世界医疗卫生服务宝库中应当占有一席之地。对赤脚医生进行一番认真的研究,对当今农村医疗卫生的发展,特别是卫生防疫体系的完善与发展有益。

(二)研究意义

中华人民共和国成立的70年间,国家的社会、政治、经济都发生了巨大的变化,赤脚医生群体也随着社会变迁经历了生命中的辉煌与平淡。回望这段历史,我们可以发现,其命运起伏与国家政策以及农民的医疗状况息息相关。国家重视、支持农村医疗卫生事业的发展,农村医疗卫生事业则勃兴、农民健康则能得到保障。反之,则会出现问题。众所周知,农民医疗问题已成为“三农”问题的重中之重。虽然中国现在城镇人口逐渐超越农村人口,且交通条件、医疗卫生条件得到很大改善,但农村人口仍占很大比重,特别是一些偏远的农村,看病就医的条件还很不理想,要解决困扰农民的医疗问题,除实行新型合作医疗制度解决农民大病负担外,还必须加强最基层的乡村医生队伍的建设。只有他们的生活得到保障,并能形成制度化、系统化的思想政治教育和专业培训,使其具有良好的医德和较高的医疗技术,农民才能真正获益。2009年4月,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》),该《意见》把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供,实现人人享有基本医疗卫生服务,这是我国医疗卫生事业发展从理念到体制的重大变革,是贯彻落实科学发展观的基础。当前国家正在为如何逐步解决城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度之间的衔接问题寻找一些可资借鉴之路,以促进基本公共卫生服务逐步均等化,使全体城乡居民都能享受基本公共卫生服务。因此,对惠及亿万农村居民医疗卫生服务的赤脚医生制度和乡村医生体系进行一番认真的研究,更具有重要的现实意义。

赤脚医生的出现使中国为数众多的农民有了一种最基本的医疗保障。在当时国家经济十分落后的情况下,能于大范围短期培训出如此数目庞大的医疗卫生队伍,并以如此低的费用覆盖了如此多的人口,值得进行深入研究。

当前,中国在全面建设小康社会,对如何确定专业职业群体所应该拥有的权利和应负的责任,如何构建融洽的医政关系、医患关系成为全社会关注的焦点。而建立一个公平高效的医疗卫生保障体系仍是我国追求的目标,这些思考都能从对集体化时期赤脚医生群体的研究和考察中得到历史经验和借鉴。

二 国内外研究现状

赤脚医生是指人民公社时期,生产大队中不脱产的初级卫生人员。他们是受过一定培训,具有简单医疗卫生常识和技能、仍持农村户口的基层卫生工作者。一般是就地取材,从行医世家子弟和回乡知识青年以及略懂病理医术者且阶级成分较好的人中挑选,集中到县医院或卫生学校、乡卫生院等机构进行短期培训,然后回到所在生产大队,一面参加农业生产劳动,一面为社员防病治病,并进行卫生防疫和计划生育等工作。属于半农半医的职业,是农村合作医疗制度的执行者、承担者。对方便农民就医,改善农村医疗条件、开展防疫工作、提高农民健康,起到积极作用。由于他们生活在农民中本身也是农民,所以被亲切地称为“赤脚医生”。1985年后,改称为“乡村医生”。

赤脚医生可以说是合作医疗系统里面的一个子系统,合作医疗是一种制度,而赤脚医生则是该项制度的忠实执行者。据介绍,赤脚医生与合作医疗制度类似于联合国世界卫生组织(WHO)提倡的“适宜技术”(ARI、DRT)。这些宝贵经验,已被WHO吸收、总结进了著名的“阿拉木图宣言”。1994年9月10—25日,美国基督医学协会的90位志愿医护人员在四川宜宾地区乡村诊所进行义诊。这次行动被称为“赤脚医生”计划,目的是在提供医疗服务的同时,为农村诊所培训医护助理(赤脚医生)。

“赤脚医生”这个名词比“合作医疗”这个词要晚得多,正式出现的时间应该是在1968年,以前叫作“半医半农”,其最早出现于《从“赤脚医生”的成长看医学教育革命的方向——上海市的调查报告》这篇文章里。这是一篇关于上海川沙县江镇公社培养赤脚医生情况的调查报告。文章一开头就写道:“‘赤脚医生’是上海郊区贫下中农对半医半农卫生员的亲热的称呼。” [5] 1968年9月14日,毛泽东主席亲自批准发表了这个报告后,“赤脚医生”这个名词迅速红遍大江南北,从此,“赤脚医生”成为半农半医的乡村医生的特定称谓。上海川沙县江镇公社的王桂珍则被看作“赤脚医生”第一人。1968年12月5日,《人民日报》在头版头条的位置上,以“深受贫下中农欢迎的合作医疗制度”为题,刊登了一篇报道,将湖北省长阳县乐园公社实行合作医疗的情况以及北京郊区黄村、良乡人民公社贫下中农、干部、医务工作者的座谈意见在报上发表,以征求意见,展开讨论。

上海川沙县江镇公社培养赤脚医生和湖北省长阳县乐园公社合作医疗的两篇报道的发表,对赤脚医生和合作医疗的发展起了重要的促进作用。此后,有关赤脚医生的宣传和报道在文件、书籍、报纸、杂志、广播里大量出现,赤脚医生先进人物(如王桂珍、覃祥官等)的事迹还多次搬上银幕。电影《春苗》就是以赤脚医生第一人王桂珍为原型拍摄的,电影《红雨》主题歌《赤脚医生向阳花》中“一根银针治百病,一颗红心暖千家”至今仍给人留下了深刻印象。到了1969年,赤脚医生遍布各地。广大人民群众也都习惯以“赤脚医生”来称呼和泛指农村基层医疗卫生服务人员。

20世纪70年代,“赤脚医生”模式曾引起第三世界国家的卫生官员的极大兴趣。联合国妇女儿童基金会在1980—1981年年报中称:中国的“赤脚医生”模式为落后的农村地区提供了初级护理,为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样板。据统计,到1975年年底,我国农村的“赤脚医生”数量已经有150多万人,生产队的卫生员、接生员390多万人。 [6] 随着农村集体合作医疗的解体,1985年1月25日,《人民日报》发表《不再使用“赤脚医生”名称,巩固发展乡村医生队伍》一文,到此“赤脚医生”的历史也就结束了。这以后,中国百万“赤脚医生”大军转行的转行,退休的退休,也有的仍继续以“赤脚医生”的名义行医。

从赤脚医生的出现到20世纪80年代初期,对赤脚医生的研究主要是在意识形态领域的政治宣传和经验介绍,特别是在介绍先进人物的主要事迹方面报道很多,如他们如何“为人民服务”?如何进行两条路线的斗争?如何当好一名赤脚医生?另外,对赤脚医生的选拔、教育和培训方面以及赤脚医生与病人的关系方面也有较多的介绍。但这些也是与政治宣传紧密联系,缺乏对人物的多维视角分析,更没有将一个人的命运和时代的命运连在一起的;而且主要是对赤脚医生个体的一些报道,对赤脚医生这个群体的研究更是缺乏。当然,这些宣传和报道同样为后来的研究者留下一些宝贵的资料。1970年6月,人民卫生出版社出版了《赤脚医生培训教材》,各省市卫生部门“革委会”发行了大量“赤脚医生”培训手册。

“从80年代到90年代初期,对合作医疗和赤脚医生这段重要的历史的研究,在国内可谓是凤毛麟角,国外的报道、文献、书籍甚至电影资料则引人注目,但却相当不完整。” [7] 20世纪90年代以后,国内对赤脚医生的研究和报道有所出现,进入21世纪以后,随着中央政府对农村卫生工作的重视以及新型合作医疗试点工作的兴起,有学者开始将研究的目光投向了“赤脚医生”队伍。

最早对“赤脚医生”进行系统研究的是以云南张开宁先生为首的一批学者,他们做了大量艰苦细致的工作,采访了四五十位当年的“赤脚医生”及众多的赤脚医生家属和群众,出版了《从“赤脚医生”到乡村医生》一书,留下了一批宝贵的口述史资料。另外,杨念群则从政治学和医疗社会史的角度,对赤脚医生进行了较深入的研究,其《再造“病人”——中西医冲突下的政治空间(1932—1985)》一书,对赤脚医生的作用、产生和存在的原因等方面进行了有力的分析,形成了独到的见解。另外,张自宽发表了大量研究合作医疗的论文,张先生可以说是最早研究合作医疗且是唯一坚持不懈地进行研究的学者,他从20世纪60年代初就开始研究农村合作医疗,其《论合作医疗》一书,收集了其60—90年代对合作医疗研究的部分成果,对后来的研究者影响很大,其研究中亦涉及赤脚医生问题。还有,方小平通过对浙江省富阳县的合作医疗和赤脚医生的个案研究,对富阳县的合作医疗和赤脚医生的发展历史进行了细致的分析和梳理。 [8] 综合这些学者的研究,主要有以下几个方面。

首先,对赤脚医生产生的背景和赤脚医生对农村医疗保障所起的作用,几位学者做了较为深刻的分析。张开宁认为:“在新中国建立后几十年的时间内,由于有了农村广大赤脚医生在那个特定的环境中、以特殊方式的工作和努力,才使得农村医疗卫生条件有了改善,使亿万农民的健康得到了保障。”他指出:“即使是一个发展水平较高的社会,其医疗卫生人员也应该是由多种层次上的人员所构成,而不是也不可能是任何场合任何地区所配备的都是高精尖人才。在我国当时特殊的经济条件下,最适合广大农村的,就是这样一支在医学专业技术上不一定特别精深,但培养成本较低能医治处理农村中的常见病、多发病,能在农村最基层的土壤里扎得下根,能融入农村文化中,农村的经济条件养得起的医疗卫生队伍。” [9] 张自宽先生认为:“他们(赤脚医生)的医学技术水平虽然很低,但在宣传卫生知识,开展爱国卫生运动,推行计划免疫,新法接生,推行合作医疗制度、处治小伤小病等方面都起到很大的作用。” [10]

温益群则认为赤脚医生出现的社会背景和所起的作用主要有五个方面。一是强烈的社会需求。合作医疗以及合作医疗的实践者赤脚医生,在有限的社会条件下缓解了广大农村缺医少药的问题。二是理智的选择。中国放弃了对“最优”的追求,选择了具有可行性的“最佳”的追求。三是外来的帮助。山城里大医院的医生、解放军医务人员组成的巡回医疗队,到农村送医送药的同时,为农村赤脚医生的培养做出了贡献。四是中草药的作用。发展中国家在卫生资源上就地取材的做法值得倡导。五是媒体宣传和社会表彰。赤脚医生按照社会要求来塑造、表现和发展自身的行为。 [11]

杨念群则从政治学和社会史的角度对赤脚医生现象做了较深刻的理论分析,他认为“赤脚医生”的出现,主要是接续了乡土中国植根于民间亲情网络以整合医疗资源的传统。他指出:“赤脚医生的大量出现,不仅与合作医疗的组织形式互为表里……赤脚医生具有了极为鲜明的阶级身份标志,在筛选过程中,他们只能来源于经阶级成分划分的 ‘贫下中农’阶层……这样一种感情也决定着对医疗对象的选择,只能是与其阶级属性相一致的人群。他们的阶级属性也决定了其在治疗过程中一定会具有 ‘大公无私’的品格。” [12] 所以,“赤脚医生制度的实行恰恰就是现代卫生行政与民间亲情关系网络相结合的最好例证”。“赤脚医生体系固然是现代国家推行卫生行政制度中的一个环节……可 ‘赤脚医生’确实接续了乡土中国植根于民间亲情网络以整合医疗资源的传统。” [13] 继而他总结道:“赤脚医生之所以风靡一时的理由十分复杂,绝不仅仅是 ‘文化大革命’政治运动的表现形式这么简单,而是相对较为优厚的报酬、较为严密的监控机制和乡土亲情网络共同编织出了一幅赤脚医生成长的图景。生活在这幅图景中的赤脚医生,对这些复杂制约因素的回报过程,如不分昼夜的出诊、极度耐心的诊疗态度和因陋就简的技术简约风格,既是赤脚医生大多出自本乡本土的成长环境而萌生的天然情感回应。” [14]

其次,对赤脚医生良好的医德、在行医过程中与农民良好的医患关系,以及这种富含“温情”的医患关系产生和存在的原因,学者们提出了自己的看法。张开宁认为:“乡村中蕴涵着为农村医疗卫生事业发展积极奉献的因素。”“在中国传统文化的影响下,赤脚医生也和绝大多数的人一样以道德完善为人生追求,以博得好名声为心理满足。当年通过各种媒体的宣传,使社会在给予赤脚医生应有的荣誉和地位的同时,明确地表达了对赤脚医生的角色要求和行为规范;促使了赤脚医生按照社会对自己的要求来塑造、表现和发展自身的行为,以使自己的表现和社会期望相符合。”另外,“赤脚医生和他们的治疗对象之间,除医患关系之外,还有其他一些在共同生活的社区中所形成的人际关系,病人和医生之间在心理上很容易取得较为平等的认同”。 [15]

杨念群通过对中西医卫生行政机制的对比和“赤脚医生”的培训机制入手,揭示了产生这一现象的原因。他指出:赤脚医生“其培训的基本人员完全从最底层的村庄选拔……但是选拔程序还是使其身份角色与乡土亲情关系网络重新建立起了相当密切的联系。尽管 ‘赤脚医生’的名称源起于 ‘文革’时期,可我认为,在其政治角色遮蔽之下所建立起的这种联系,使得中国在乡村推行现代卫生行政时有了一种可靠的依托和支撑。‘赤脚医生’不但完全是从本村本乡中选拔出来,而且其训练内容更是中西医兼有,即形成所谓不中不西,亦中亦西的模糊身份。‘赤脚医生’由于在乡以上的城市中培训后再返回本村本乡,这样就比较容易形成乡情关系网络与公共医疗体制之间的互动,如此一来,既把宋以后已被 ‘道德化’的基层社会所形成的教化传统以一种特定方式承继了下来,同时又吸收了近代在城市中已反复实践过的西医卫生行政制度的优势”。 [16] 故而“赤脚医生获得特殊待遇、地位和相应的尊敬,表明乡间民众对医生这个传统脚色和身份仍维系着一种习惯性认同。他往往以乡土的人情网络为基础。不过,这种人情的 ‘认同’因为没有了往日的情景而表现得相当含蓄。赤脚医生表现出的脚色形象也与过去乡间的郎中和‘巫医’不同,他(她)们毕竟是在一种被制度化的政治氛围中加以定位和安排的。贫农协会的监控虽然是一种政治运动的产物,但也部分地承载着一般民众对赤脚医生行为的道德期待。在制度安排与人情网络的双重规训下,赤脚医生对自己的道德约束自然会随之加强”。 [17]

温益群则认为,农民群众对赤脚医生给予了政治上的信任和文化上的崇敬,并对其便捷、经济的行医方式有着极大的需要。农民群众和赤脚医生之间有一种较为平等的医患关系,是由于“天生自然的社会支持系统:家人和当地干部群众的帮助”。 [18]

再次,因为赤脚医生是合作医疗的执行者,对赤脚医生在合作医疗的运作过程中,如何使合作医疗更好地运转,学者们也提出了自己的看法。张开宁认为:“当年赤脚医生普遍使用中草药为农村群众治病,对于巩固和发展农村合作医疗制度具有重要的作用。中草药方便易得,经济廉价,在农村广大的农民群众中有使用传统和习惯。它的使用,一方面是减轻了农民群众的经济负担,使农民群众治疗一般的疾病可以少花钱甚至不花钱;另一方面是大大减少合作医疗基金的支出。” [19]

杨念群从赤脚医生制度与农村卫生防疫的关系,揭示了赤脚医生对合作医疗和农民医疗保健的影响。他指出:尤其重要的是,“赤脚医生”在基层民间防疫过程中扮演着关键的角色。西方卫生行政制度传入中国后,主要是作为城市建设的附属配套工程加以推广的,因为它需要大量的专门人才,其职业化的程度需耗费时日训练才能达到要求,旷日持久的教育周期和严格的器械检验标准使之不可能成为农村医疗的主导模式。事实证明,医疗行政人才在民国初至1949年后的相当长一段时间只是不定期地以医疗救护队的形式巡访农村,根本无法在广大农村形成相对制度化的诊治和防疫网络。尤其是在农村发生大疫时,医疗队的巡回救治活动颇有远水救不了近火之忧。直到“赤脚医生”制度建立后,上层医疗行政的指令如种痘、打防疫针和发放避疫药品等才得以真正实施,而且令行禁止,快速异常。 [20] 1985年人民公社解体,“赤脚医生”在更名为“乡村医生”后被纳入市场经济轨道。其结果是失去了政治与乡情双重动力制约的基层医疗体制,被置于市场利益驱动的复杂格局之中。这种变化很快影响到乡村民众身患疾病后的诊疗状况,原来属于“赤脚医生”职责范围内的防疫监督之责遭到严重削弱,在面临疫病的威胁时,一些地区已无法组织起有效的防疫动员网络。“赤脚医生”体制的瓦解使基层社会医疗系统面临相当尴尬的转型困境。

最后,21世纪以来对赤脚医生研究在口述史方面出现了一些成果。张开宁、温益群、梁苹在其合编著作《从赤脚医生到乡村医生》中,通过对赤脚医生口述材料的直接获取体现其资料的真实性,开启了国内对赤脚医生进行系统学术研究的先河。周祥新主编的《赤脚医生》资料采集区域在湖南株洲,口述资料采集是以当事人写回忆书信的方式完成的。 [21] 严格地说这本书并不属于口述史方面的著作。吕兆丰等人以北京为口述资料的主要采集地区,整理后编写的《碧流琼沙——赤脚医生时期口述史》,他们的采集方式也比较符合口述史方面的规范。 [22] 通过口述访谈或者田野调查所取得的成果,是研究赤脚医生制度的第一手资料,为研究提供了新的视角。左银凤所写的《农村赤脚医生研究(1968—1983)——以安徽省极阳县为个案》的硕士学位论文,大量篇幅也是作者自己对赤脚医生进行访谈所得口述资料的运用。 [23]

这一时期还出现了一些对赤脚医生研究有关的硕博论文。黄莹的硕士学位论文《乡村医生的演变与基层农村医疗卫生服务的研究》,从卫生医学角度对乡村医生的演变进行研究。 [24] 庞新华的硕士学位论文《山东省农村合作医疗制度的历史考察》,从农村合作医疗体制下对赤脚医生进行的研究,对合作医疗和赤脚医生的发展做了阐述与分析。 [25] 刘影的硕士学位论文《文化大革命时期的福建赤脚医生研究》,研究政治背景下的福建赤脚医生群体。 [26] 王胜的博士学位论文《集体化时期农村医疗卫生制度研究——以河北省深泽县为个案》,从区域角度对赤脚医生和农村医疗做的研究。 [27] 张娜娜的硕士学位论文《医学与政治:计划经济时期的赤脚医生制度研究》,运用政治学理论,探讨了赤脚医生制度与乡土社会、现代民族国家的关系。 [28] 张满的硕士学位论文《我国农村“赤脚医生”制度研究——以江苏省为例》,从政治学的角度探讨了赤脚医生产生和发展的原因以及赤脚医生制度与政治发展的关系。 [29] 李卫东的硕士学位论文《乡村医生队伍建设研究——以烟台市牟平区为例》,对当今乡村医生队伍的建设发展提出了自己的一些看法。 [30] 刘炫麟、周洋等对当今乡村医生的培训和队伍建设等问题进行了研究,并提出了乡村医生培训等可借鉴原赤脚医生的一些经验。 [31]

这一时期还出现了赤脚医生的专题纪录片。中央电视台2005年10月开始录制《见证·亲历》,其中《赤脚医生》(五集)纪录片。赤脚医生从亲身经历的角度叙述了当时中国农村的医疗卫生状况。这些亲身经历者是曾经在上海、湖北、河南、云南、宁夏农村工作过的十几位赤脚医生。其中,赤脚医生的先进代表人物:黄钮祥、覃祥官、王桂珍的光辉事迹有较大篇幅的播放,为观看者展现了当时赤脚医生的医疗行为和赤脚医生制度的发展历史。 [32] 该纪录片的内容被编写进《燃情岁月》,该书的第八部分,描写了那段历史时期的基层卫生工作者的光辉事迹。 [33]

此外,还有一些其他的相关研究。1972年美国斯坦福大学的学者拍摄的《中国农村的“赤脚医生”》纪录片,影片记录了赤脚医生一根银针一把草药、就地取材、土法上马炮制针对农村多发病、常见病药物的真实情景。给研究者提供了直观可靠的素材,在国际上引起了强烈反响,让世界人民认识了中国的赤脚医生,开启了赤脚医生研究热潮。

20世纪80年代初期,中国农村政治、经济的改革直接导致了基层医疗政策的急剧变动,外国学者也开始注意到赤脚医生制度的变化,这一时期的文章多以个案分析为主:《中国的赤脚医生:从政治创新到职业化》 [34] 《中国合作医疗、农村的赤脚医生制度衰落相关的因素》 [35] 《从赤脚医生到乡村医生的过渡:社会主义中国农村卫生保障变化的虎泉村个案研究》。 [36] 整体来看,外国学者对赤脚医生制度的态度是赞扬的,与此同时,他们也指出中国的基层医疗保障领域不能完全采取市场自由化。

依据Sydney D.White的梳理,西方学者对赤脚医生的研究大致可以分为三个阶段。“20世纪70年代为第一个阶段,这些研究大部分是赞美中国合作医疗这一新体系的普遍实施,特别是赤脚医生培训的创新路径。20世纪80年代初到中期为第二个阶段,大量研究成果指出,政治经济改革威胁到合作医疗制度。其变化的趋势是偏向城市,集中化、专业化、等级化、高技术、日益不平等,费用昂贵到农民无法承受,不再重视中医。第三个阶段是20世纪80年代末以来,中外学者依照早期学者们的话题,对后毛泽东时代农村健康保健的变化进行探讨。作者指出,以往的研究主要是根据中国的宣传材料和报纸杂志,从一开始就倾向于只关注卫生保健政策和其意义,而没有研究政策是如何落实并与地方达成一致的。” [37]

虽然多数的学者缺乏深入的田野调查与系统而全面的研究,他们不是把赤脚医生理想化,就是批评赤脚医生的不足之处,但还有相当多的论著值得我们去参考。除 Sydney D.White 对云南丽江虎泉村的研究外,高默宝对高家村的研究也涉及赤脚医生的问题。 [38] Taylor Kim 对当代中国医学的发展研究较多,其剑桥大学硕士论文写的就是赤脚医生史。 [39] AnElissa Lucas对“中国改革开放前后的农村卫生模式变迁进行了深入分析,认为赤脚医生模式实质上是民国时期农村卫生改革的延续,把它看作一个对农业国家医疗发展更有效的组织模式是被过高估计了”。 [40] 以往的研究多是从卫生史、制度史、卫生政策的视角来探讨赤脚医生与合作医疗体系的成败得失,而较少关注赤脚医生对农村医学变迁的影响与作用。而澳大利亚悉尼科技大学方小平的《赤脚医生与现代医学在中国》,从医学社会史的视角,把赤脚医生放在中国20世纪以来中西医之争的历史背景下来阐释在合作医疗制度中赤脚医生的关键作用。具体而言,通过科学化、制度化和职业化,赤脚医生使西方医学占据农村医疗的主导地位,从而导致以往的主流医学中医边缘化。他认为:“赤脚医生促成了农民医疗行为向西医的转变,并且赤脚医生在农村三级医疗体系中所起作用,是使农村三级医疗体系逐渐演化为 ‘哑铃型结构’,这也是造成1978年后农村医疗卫生遭遇危机的原因之一。赤脚医生的发展……在经历深刻社会变革的乡村医生身上得到体现与加强。因此,他并不认同20世纪80年代初期农村卫生医疗恶化的负面评价,相反,这些变革强化了赤脚医生的职业化地位,并保证了农村医疗与公共卫生服务提供惊人的连续性,尽管农村在卫生保健可得性方面仍面临严重挑战。” [41]

综上所述,学术界对合作医疗和赤脚医生这一问题的研究,做了卓有成效的工作,但还不可能满足农村医疗保障问题日益成为一个社会热点和医疗卫生体制改革与创新的需要;也不能对当代的乡村医生在新型合作医疗中应处的地位和所起的作用产生的理论需要。因为“三农”问题是我们无论如何也不能回避的一个社会现实。毛泽东指出:“所谓国民卫生,离开了三亿六千万农民,岂非大半成了空话。” [42] 面对当今中国的几亿农民的健康权问题,面对如何在当今中国建立一套行之有效的、城乡一体化的医疗保障制度问题,这样的研究还远远不够。特别是对赤脚医生作为一个特殊的职业群体的研究,以及该群体在中国社会变迁过程中与政府和农村居民的互动关系研究不够。

三 内容框架与研究方法

(一)研究内容框架

本书的研究框架由绪论、正文六章和结语组成。

绪论部分阐述了缘起以及目的和意义。总结了国内外对赤脚医生研究的现状等。

第一章 赤脚医生的发展历史。20世纪六七十年代,赤脚医生在全国的大量出现,既是当时国家为缓解农村缺医少药的需要,也是构建中国农村医疗卫生体系的产物,又受城乡二元社会结构的影响;在外来的技术支援下,受村落文化中乡土亲情网络的影响与政治运动相互作用共同催生了这一医疗服务群体,是各种因素共同作用下的结果。当时国家选择了有异于西方的医疗模式,发展了具有中国特色的公共卫生体系。

第二章 赤脚医生培养的路径创新。在集体化时期,赤脚医生的选拔对象都是要求出身好、热爱农村、愿意全心全意为贫下中农服务的贫下中农子女。培训方式创新,基本上是就地培训,采取一段时间的集训后,再分期复训和轮训,打破了传统的西医主宰模式。对赤脚医生的管理是通过制度约束和“道德约束”来实现的。赤脚医生的报酬大多采用“工分计酬”形式。由于他们掌握了一门实用技术且能热情为农民服务,并得到社会的普遍认同。

第三章 赤脚医生的医疗行为。赤脚医生工作内容非常广泛,医患关系普遍较为和谐融洽。赤脚医生的工作除了要宣传国家的卫生政策外,还要开展以除害灭病为中心的爱国卫生运动,并进行预防性的工作等。计划生育、妇幼保健和接生工作也是其重要内容,以及为农村一般病人提供了基本的医疗服务。在集体化时期,由于对赤脚医生的医德教育,对其医疗行为又存在一种约束监督机制,加上医生与病人之间生活在共同的社区,同为农村居民,地位较为平等,在制度和人情的双重约束下,医患之间的关系和谐融洽。

第四章 赤脚医生的家庭社会生活。赤脚医生由于有一定的文化,有一门好的技艺傍身,社会地位在当时的农村较高,他们寻找对象有较好的选择,多数人娶妻嫁人都能使自己较为满意,有一个较好的婚姻状态。当其对医疗卫生问题更加熟悉时,就更能够获得群众的接受、信任和支持,使其在当地能获得较高的社会地位,得到农村社会的普遍认同。这些都给其家庭社会生活带来正面的影响,使赤脚医生在当时成为令人羡慕的职业。所以他们的日常生活质量、乡土社区社会地位、个人婚姻及子女择业这几个方面,相对当地一般社员均有明显优势。

第五章 赤脚医生:政治与卫生工作相结合。赤脚医生群体的出现与社会主义国家制度权威的构建以及国家在基层的政治渗透有着十分紧密的联系。赤脚医生推广是在国家主导下以社会运动的形式展开的,是一种国家医疗行为,更是巩固新生的社会主义政权的需要,凸显了一种中国特色的现代化治理手段。新中国在努力追求现代化的同时,企图打破以往其他国家的类似过程中随之而来的社会阶层固定化,追求社会公平。国家推动“赤脚医生”制度的发展,目的既能保障农民的健康权,又能解决当时的社会公平问题。

第六章 从赤脚医生到乡村医生的变迁。该章以个案的形式,考察了江西省赣州市全南县赤脚医生的发展历史,并且对赤脚医生与乡村医生进行比较。对赤脚医生和乡村医生两个不同时期的农村医生群体的年龄结构、学历层次、培养方式、管理问题、待遇报酬、医患关系等方面进行了比较研究。并提出了对当前乡村医生的管理、培养的一些看法和意见,使得新时代下的乡村医生能更好地提供公共卫生服务,有助于缓解当前医患关系的紧张,更能体现出乡村医生的角色定位。

(二)研究方法

本书试图糅合历史学、社会学、政治学等多学科综合研究的方法,运用社会史的理论为指导进行研究。在具体研究中,以历史学的实证研究为主,同时借鉴政治学、社会学以及社会心理学的理论和方法,对史料进行研究和分析,试图通过对于集体化时期这一社会群体的研究,来理解中国近代社会的转型和变迁。具体研究方法:

1.历史分析的方法

运用马克思主义理论和习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,利用收集到的文献资料和口述资料来分析和研究赤脚医生产生和发展的历史,而且通过对这一历史事件的发生、发展的过程的分析,来揭示农村社会历史的变迁。

2.理论分析和实证考察相结合的方法

将实地调查所得的调查材料以及收集的档案、史志资料进行分析和运用,展现赤脚医生这一群体的选拔、管理、培训、医疗行为和生活片段,并运用历史学、政治学和社会学的理论分析、总结赤脚医生制度的运行机制和特点。本书揭示农村社会、文化背景、国家政策走向对赤脚医生制度产生和发展的影响,以及当时合作医疗制度实施环境对赤脚医生的顺利推广和普及在全国有些什么样的影响和作用。

3.比较分析方法

以个案的形式对农业集体化时期的赤脚医生群体和现在农村的乡村医生群体进行比较、分析,总结这两大不同时代的同类职业群体的差异,为当前农村乡村医生群体的管理提供一些有益的思考。

四 创新之处与若干不足

(一)创新之处

1.研究内容的创新

赤脚医生属于一种半农半医的职业群体,其如何在短时间、大规模地完成其专业化训练?政府是如何将其纳入国家的制度规范中?如何对其进行管理?在管理过程中社区民众参与程度怎样?集体化时期赤脚医生群体的专业化过程凸显出怎样的时代特色和区域特色?对这些研究进行突破具有创新性。

本书还以合作医疗制度和赤脚医生现象为切入点,从社会史的角度来观察现代化过程中国家是如何动员社会和民众,使之在短时期内普及农村医疗卫生保障制度?如何在短时期内低成本地培养出数以百万计的赤脚医生队伍?如何在短时间内建立起医疗卫生体系?以及在社会变迁过程中社会主义制度下的中国如何来实现卫生公平、社会公平等问题?这些问题都是前人研究较少的领域,具有创新性。

2.研究视角和方法的创新

本书引用社会比较理论等社会学理论,并以历史学的实证研究为主,同时借鉴政治学、社会学、人类学及医学社会学的理论和方法,并利用统计学、信息技术对史料进行统计和深层次的分析。

3.研究资料创新

本书资料来源主要有卫生部内部编印的档案文件即卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编(1951—2000)》(内部资料)、江西省、浙江省等档案馆及一些县档案馆等档案资料,结合多地的地方志、卫生志、年鉴等资料,以及20世纪六七十年代的报纸杂志等,加上在全国数个省区进行田野调查,通过文献资料与口述资料相互印证,历史学方法与社会学方法相结合,达到研究手段和研究资料有所创新。

(二)若干不足

本书涉及相关政治学、心理学、社会学、医学等方面的理论知识,而对医疗知识及专业术语掌握不够,在分析和研究过程中,对有关方面的解读分析的还不够深刻全面,本书对相关数据的采集、处理也还有待提高。另外,文献资料、田野调查覆盖面还不广,没有能够全面和深入,得出的结论也可能不够完整。


[1] 世界银行:《1993年世界发展报告:投资于健康》,中国财政经济出版社1993年版,第210—211页。

[2] [美] 威廉·科克汉姆:《医学社会学》,杨辉等译,华夏出版社2001年版,第2页。

[3] 陈佳贵:《中国社会保障发展报告》,社会科学文献出版社2001年版,第280页。

[4] 世界银行:《中国:卫生模式转变中的长远问题与对策》,中国财政经济出版社1994年版,第17页。

[5] 《从“赤脚医生”的成长看医学教育革命的方向——上海市的调查报告》,《红旗》1968年第3期。

[6] 《卫生部关于全国赤脚医生工作会议的报告(摘录)》(卫党字 〔1976〕 第17号),卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编(1951—2000)》(内部资料),第420页。

[7] 张开宁等编:《从赤脚医生到乡村医生》,云南人民出版社2002年版,第5页。

[8] 方小平:《赤脚医生与合作医疗制度——浙江省富阳县个案研究》,《二十一世纪》(香港)2003年第10期。

[9] 张开宁等编:《从赤脚医生到乡村医生》,云南人民出版社2002年版,第8页。

[10] 张自宽:《农村基层卫生人员的前进方向——纪念邓小平同志关于赤脚医生谈话30周年》,《中国农村卫生事业管理》2005年第7期。

[11] 温益群:《赤脚医生产生和存在的社会文化因素》,《云南民族大学学报》(哲学社会科学版)2005年第2期。

[12] 杨念群:《再造“病人”——中西医冲突下的空间政治(1832—1985)》,中国人民大学出版社2006年版,第381页。

[13] 杨念群:《防疫行为与空间政治》,《读书》2003年第7期。

[14] 杨念群:《再造“病人”——中西医冲突下的空间政治(1832—1985)》,中国人民大学出版社2006年版,第404页。

[15] 张开宁等编:《从赤脚医生到乡村医生》,云南人民出版社2002年版,第9—10页。

[16] 杨念群:《防疫行为与空间政治》,《读书》2003年第7期。

[17] 杨念群:《再造“病人”——中西医冲突下的空间政治(1832—1985)》,中国人民大学出版社2006年版,第388页。

[18] 温益群:《赤脚医生产生和存在的社会文化因素》,《云南民族大学学报》(哲学社会科学版)2005年第2期。

[19] 张开宁等编:《从赤脚医生到乡村医生》,云南人民出版社2002年版,第6页。

[20] 杨念群:《防疫行为与空间政治》,《读书》2003年第7期。

[21] 周祥新主编:《赤脚医生》,湖南人民出版社2010年版。

[22] 吕兆丰、钱福华、王晓燕主编:《碧流琼沙——赤脚医生时期口述史》,北京燕山出版社2010年版。

[23] 左银凤:《农村赤脚医生研究(1968—1983)——以安徽省枞阳县为个案》,硕士学位论文,安徽大学,2013年。

[24] 黄莹:《乡村医生的演变与基层农村医疗卫生服务的研究》,硕士学位论文,昆明医学院,2003年。

[25] 庞新华:《山东省农村合作医疗制度的历史考察》,硕士学位论文,山东大学,2005年。

[26] 刘影:《文化大革命时期的福建赤脚医生研究》,硕士学位论文,福建师范大学,2007年。

[27] 王胜:《集体化时期农村医疗卫生制度研究——以河北省深泽县为个案》,博士学位论文,首都师范大学,2009年。

[28] 张娜娜:《医学与政治:计划经济时期的赤脚医生制度研究》,硕士学位论文,南京大学,2013年。

[29] 张满:《我国农村“赤脚医生”制度研究——以江苏省为例》,硕士学位论文,南京大学,2014年。

[30] 李卫东:《乡村医生队伍建设研究——以烟台市牟平区为例》,硕士学位论文,山东大学,2014年。

[31] 刘炫麟、韩君滢、戚淼杰:《乡村医生的培训现状、问题与对策研究》,《卫生软科学》2015年第4期;周洋、陶晶晶、陈珺等:《医改背景下乡村医生队伍建设的成效、困境及出路》,《卫生事业管理》2016年第9期。

[32] 中央电视台《见证·亲历》栏目组编:《赤脚医生》纪录片,2005年。

[33] 中央电视台《见证·亲历》栏目组编:《见证亲历第3辑——燃情岁月》,中国书店2008年版。

[34] Marilynn M.Rosenthal, Jay R.Greiner,“The Barefoot Doctors of China: From Political Creation to Professionalization”, Human Organization , Volume 41, Issue 4, 1982, p.330.

[35] Zhu NS, Ling ZH, Shen J, Lane JM, Hu SL,“Factors Associated with the Decline of the Cooperative MedicalSystem and Barefoot Doctors in Rural China”, Bulletin of the World Health Organiza tion , 1989, No.4.

[36] Sydney D.White,“From Barefoot Doctor to Village Doctor in Tiger Springs Village: A Gale Study of Rural Health Care Transformations in Socialist China”, Human Organization , Vo1.57, No.4, 1998, pp.480-490.

[37] Sydney D.White,“From Barefoot Doctor to Village Doctor in Tiger Springs Village: A Gale Study of Rural Health Care Transformations in Socialist China”, Human Organization , Vo1.57, No.4, 1998, pp.480-490.

[38] Mobo C.F.Gao, Cao Village : Rural Life is Modern China , Hawaii University Press, 1999.

[39] Taylor Kim,“The History of the Barefoot Doctor”, Cambridge: M.A thesis, 1994; Medicine of Revolution : Chinese Medicine in Early Communist China , 1945-1963, Cambridge, 2000.

[40] AnEliasa Lucas,“Changing Medical Models in China: Organizational Options or Obstacles?” The China Quarterly , No.83(Sep., 1980), pp.461-489.

[41] Xiaoping Fang, Barefoot Doctors and Western Medicine in China , New York: University of Rochester Press, 2012, pp.2-3.

[42] 《毛泽东选集》(第3卷),人民出版社1991年版,第1078页。 KBCLZKab3HlNqmSM9dQBKJMULHqrmr5g1o8WmslJ4+Tl6vKJ3AN4nR5+XY9l2u7m

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