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三 新形势下医疗保障发展及完善的策略

2020年3月5日,《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》第七部分指出:完善重大疫情医疗救治费用保障机制。在突发疫情等紧急情况时,确保医疗机构先救治、后收费。健全重大疫情医疗救治医保支付政策,完善异地就医直接结算制度,确保患者不因费用问题影响就医。探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度,有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款,减轻困难群众就医就诊后顾之忧。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用,提高对基层医疗机构的支付比例,实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

从长远发展的角度为完善中国医疗保障体系的建设提出如下建议。

(一)建立健全重特大疾病医疗保险和应急救助制度

1.健全重大疾病医疗保险制度

医疗保险经办机构要在重大疫情应急响应机制启动等紧急情况发生的时候,快速响应,及时预拨部分医保基金,以保证医疗机构有效开展救治,而不受制于费用;进一步健全医疗保险异地即时结算制度,保障病人不因医疗费用问题影响就诊。研究尝试建立特殊群体、特定疾病医药费用减免机制,有针对性调整医保支付目录、支付限额、用药量等限制性条款。探索建立重大疫情患者医疗费用财政兜底保障机制,完善重大疫情医疗救治医保支付政策,提高对基层医疗机构的支付比例。健全社会捐助制度,健全完善捐赠应急物资分配审核流程,做好物资分配和信息披露。

2.建立全国统一的应急医疗救助制度

目前,中国没有建立能够应对重大风险事件的应急医疗救助制度,为应对此次重大疫情,医疗保险体系暂时突破了现有制度安排,出台了一系列紧急保障措施,但都是临时政策,灵活性和常态化不足。全国性的应急医疗救助制度应包括三项基本内容:一是建立全国性的应急医疗救助专项基金。筹资渠道多元化,通过中央财政预算、公共卫生费用、全国社会保障基金、社会捐赠和慈善资金等筹集专项基金,并能够从国家层面进行统筹,确保重大疫情或者其他重大事件中,公平、合理的应急医疗服务能够覆盖全体人民。二是推行重大疫情免费救治制度。三是允许医疗机构在需要紧急使用新的治疗技术、手段、药品和器械时突破原定目录,能够在特殊事情上突破医保目录的限制性规定。

(二)建立医保分级诊疗响应机制

继续加强完善医共体建设,进一步发挥县域医共体内龙头单位的引领作用,实现基层医疗机构诊疗水平的进一步提高。建立分级诊疗病种目录,探索建立部分慢性病、常见病强制分级诊疗机制。异地就医转诊备案制度的健全统一,实施医疗保险报销比例差异化,引导参保人员实现科学、合理有序的异地转诊就医。

进一步完善医保支付机制,提升医疗保险基金使用效率,充分发挥医保支付方式的激励作用,以强化医保支付方式改革对分级诊疗的推动作用。中国现行的医疗保险支付方式对医疗服务供需双方的激励约束机制尚未有效发挥。继续推进医保支付方式向按病种分值付费、按疾病诊断相关分组付费等为主的复合支付方式转变。同时,通过设计差异化医疗的保险报销政策,引导人们的就医行为,鼓励病人在基层医疗卫生机构就诊,有利于分级诊疗的有效落实。另外,地方医疗保险部门可以运用医疗保险的机制优势,配合各类卫生管理部门和三级医疗机构加大对基层医疗机构的支持和帮扶力度,实现基层医疗机构诊疗能力的提升,真正发挥基层医疗卫生机构“守门人”的作用,切实保障广大人民群众的健康。

(三)完善多层次医疗保障体系

继续推动基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重制度的完善协调发展,各类医疗保障制度相互衔接,多重保障功能并行不悖,有利于保障重特大疾病和多元医疗需求,有利于维护全体人民的健康。完善和规范医疗保险体系,以基本医疗保险为核心,居民大病保险、公务员医疗补充等为补充,医疗救助兜底,实现多层次的医疗保险体系。鼓励商业医疗保险的发展,引导人民群众树立正确的保险观念,加快发展商业健康保险,增加保险主体,创新丰富产品供给,引导有支付水平的人群购买符合自身保障需求的各类商业健康保险。同时,加强保险市场的监管,提高保险服务能力,尤其要重视健康保险产品设计、销售、理赔等关键环节,鼓励商业医疗保险进行产品创新,设计符合目前疫情形势和人民健康需求的特色产品,满足人们日益多元化、高水平的保险消费和医疗消费需求。鼓励社会慈善捐赠,统筹调动慈善医疗救助力量,支持医疗互助有序发展。

(四)优化医疗保险经办管理服务改革

医疗保险机构要推动并完善工作的长效机制,加快建设与当前医疗保险制度相适应的经办体系;加强经办管理工作服务体系建设,逐步形成全国统一的医疗保险经办管理服务体系。继续抓好并落实重大疫情防控的医疗保险经办管理服务工作,优化医疗保险的公共服务能力,推动医保重点政策落地,积极推进异地就医医疗保险结算管理工作,进一步加强各级医疗保险基金的管理和监督。

同时,加快医疗保险经办工作的信息化,充分使用各种信息技术,提高经办工作的效率。本次疫情防控中,由于医疗保障信息系统的建设和广泛应用,优化了各地医疗保险经办部门的办事流程,提高了经办能力。未来应该在建设全国统一、高效的医疗保险信息系统中,广泛应用互联网+、云计算、大数据和人工智能,实现全国医保信息互联互通,提升医保信息化管理能力。

(五)加快促进医疗服务与公共卫生融合,共建健康保障

公共卫生和医疗服务的融合依然有限,医疗保障自身的发展并未带来这二者协调发展。在今后的改革中,我们要把医疗保障和医疗卫生的高质量协同发展放在同等重要的地位上,这样才能全方位、全面地保障全体人民健康。

第一,要积极发挥医疗保险在居民健康促进方面的重要作用,打破在目前医疗卫生领域的疾病预防和治疗二者之间的割裂局面,把公共卫生经费和医疗保险基金在慢病管理、疾病预防、传染病控制和健康管理领域里统筹使用。有效发挥在医疗保险系统中,医疗保险第三方健康服务购买的作用,结合疾病谱的变化,社会医疗需求的变化,重大疫情发展态势等,及时调整基本健康服务的内容,将更广泛的健康服务纳入基本医疗服务。全面建立医疗保险的门诊统筹,对公共卫生与基本医疗服务成本进行合理补偿,激励基层医疗机构开展健康管理和疾病防治工作,实现医防共融、预防为主,医疗和公共卫生服务有效衔接。 第二,要充分发挥医疗保险在医疗机构管理方面的作用,通过医疗保险支付方式的改革完善,促进人群合理就医,并形成良好的辐射效应,促使医疗机构在提供医疗服务的过程中“以病人为中心”“以健康为中心”,多维度地保障人民的健康。而公共卫生经费和医疗保险基金的统筹补偿机制,更加有利于提升健康管理能力,提高预防和医疗的协同服务能力,推动预防、医疗、康复、护理融合发展,共建人民健康保障。 riFeGZGbCUlOy/OLhuQXT0fVmGP4TADWKIVhJs+yyd4JUbRIdVNfR3zqBuu67Qh8

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