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临床实践中面临一个刚出生的先天性脊柱裂的无脑儿病婴，应该做什么决策？有至少四个行为主体可以对此问题作出反应，包括父母自主表达对该婴儿后续如何处理，或是医生选择对该病婴要做什么医疗干预，或是医院的管理者对此类病婴做何种处理决策，或是卫生主管部门对此类病婴处理的政策。本文探讨的临床决策，特指在综合考虑上述因素后，医生在临床工作实践中与患者充分互动，对患者诊断疾病，并征得病人知情同意后，从不同治疗方案中选择一种最适合患者的治疗措施。这种多方案择优的临床决策过程会有不同的择优评价标准，它可以取决于行动本身是符合还是违反伦理原则，或者取决于行动后果会带来伤害还是好处。临床决策的伦理基础可以是基于道义论，或者后果论。 [1] 后者认为一个临床决策是否正确，要看它的结果的好坏，这就是效用原则强调的行动后果。边沁认为，评判一种行动对错要看该行动的效用（utility）如何。如果该行动带来的是最大的快乐（或幸福）和最小的痛苦（或不幸），则实施该行动是正当的。当多方案择优的临床决策过程表现为评价行为效用进而判断行为决策是否正确的过程时，就体现出效用论在临床决策的应用过程，它包括提出决策的目标，拟订一切可供选择的备选方案，评估每种方案的后果，优选决策方案付诸实施等全过程。效用论在临床决策中占有重要地位，在临床实践中，广泛应用于成本/效益分析、风险评估等，但是当下临床决策中的效用原则不是一种仅仅考量利益的哲学，它在实践中不断地被修正完善。
以边沁为代表的古典效用论主张用“最大效用原则”去追求快乐（幸福）或避免痛苦（不幸）；行为的价值在于它所产生的快乐的数量，人选择行为之前必须进行功利的衡量。对于某个临终病人，死亡已是不可避免时，唯有死亡能使他感到快乐，医生则可以做出帮助临终病人实施自杀的决策（医生辅助自杀），以避免当事人的痛苦。边沁的效用论在临床决策中也会存在诸多问题。首先，边沁认为快乐只有数量多少的区别，人们永远都趋向能产生更大快乐的东西，忽视快乐也有质的不同。其次，每个人都用功利来衡量幸福，追求自己的最大幸福，会导致个人主义和利己主义的问题，而不顾公共利益。
为回避这些不足，密尔对快乐的计量做了修正，提出快乐不仅有量的多少，也有质的差异。密尔认为快乐可以分为高级和低级快乐，感官上的快乐属于低级快乐，精神、情感和理智上的快乐属于高级快乐。强调快乐的质比量更为重要，高级快乐比低级快乐更具有价值，故而宁可“做一个不满足的人也不做一只满足的猪”。为反驳对效用论引起个人主义和利己主义的批评，密尔解释“最大幸福”的含义：不是提倡追求行为者本人一己的最大幸福，而是全体相关人员或绝大多数人的最大幸福，要求行为者严格平等地对待自己的幸福与别人的幸福。如果幸福的程度相等，那么没有一个人比另一个人的幸福更为重要，应该公正无私地做到把别人的幸福看得与自己的一样重要。但是，密尔所说的全体人员的幸福仍然是每个人的个人幸福，否认存在社会的整体利益，认为“公共利益”只是所有个人利益加在一起的总和。
与边沁、密尔的古典效用论有着直接的继承关系的行为效用论以斯马特为代表，认为“行为的道德价值必须根据行为自身产生的好或坏的效果，来判定行动的正确或错误” [2] 。人们的正确行为是能够产生“最大幸福”的行为。根据行为效用原则，在医疗实践中，正确的医疗决策应努力使病人受益最大、伤害最小，于利中取最大，于害中取最小。例如，面对自然灾害中的大量伤病员，在有限的人力、物力医疗资源下，重伤员不再被无条件优先处理，医生应集中治疗那些明确可以救活的伤员，以抢救尽可能多的病员为原则，而不能在少数病人身上花费过多的时间和精力。但是在医疗实践中还可能面对这样的情况：某病人处于临终阶段，接近死亡，正好另一位女病人因车祸致肾脏破裂急需肾移植，两位病人组织配型符合，将前一位病人的肾脏摘除而移植给第二位病人，按照效用原则可以得到辩护。但事实上，医学实践中并不会武断地做出这样的临床决策。它揭示了行为效用论在临床决策中可能存在缺陷与不足。
效用论把“最大幸福”放在优先考虑的位置，这就会为了“最大幸福”而侵犯人的基本权利，剥夺人的自由。效用论强调获得“最大幸福”，而权利、义务、财富、机会等其他一切东西都是获得最大功利的手段。尽管效用论者声称，保护人的权利和自由有利于达到功利最大化，但在原则上效用论会允许为了获得更大的功利总量而牺牲部分人的利益，甚至会为了获得更大的功利而剥夺少数人的权利和自由。 [3] 例如，是否能够牺牲一个身体健康，但智商不足二十的青年人，将他的心脏、肺脏、肝脏、左肾、右肾等器官分别移植给五位对国家有重大贡献和价值的院士？按照行动效用论的计算，允许移植能获得最大效用。但直觉告诉人们，不能这样做。为了多数人的“最大幸福”而侵犯个人的利益与权利，实质上是对社会正义的侵犯。这种情况还可能发生在临床医学研究中，有研究者认为可以牺牲部分受试者的小利益，如身体健康、知情同意、隐私等权利，来换取全人类的大利益，这不仅违背了科研的初衷，也违背正义，没有理由要求个人牺牲自己的利益去成就医学进步。总之，假借“最大幸福”之名对个人权利和利益的侵犯都是不道德的，会产生对社会正义破坏的“恶”。
首先，带有明显主观含义的“最大幸福”的意义是含糊的。行为效用论要求人们遵循“最大幸福”原则行事。如果幸福是指增进快乐或避免痛苦，那么就要最大程度地增进快乐或避免痛苦。但是，快乐是什么却可因人而不同，临床上的受虐狂患者甚至对忍受精神和身体上的痛苦感到快乐；此外，快乐作为个人自我的心理感受，不同的异质快乐之间量的大小很难比较，正如患者A花费2000元做急性阑尾炎手术恢复健康的“幸福”无法和就医者B花费2000元做隆鼻术美化了容颜后的“幸福”做出正确的比较，因为体现“最大幸福”的个人快乐是种主观的感受。同时，当代社会价值的多元化增加了医患对“幸福”和“不幸”的主观偏好差异。效用的多元评价还应该包括对健康、信仰、爱情、献身、友谊等效用的评估，并一同归结为最终的“幸福”或“不幸”。这样，在做出临床决策时进一步增加了异质快乐的不可比性，要准确、客观地计算和比较“幸福量”似乎不可能。还存在个别情况，有些个体的幸福偏好甚至是破坏人类健康发展的，如性别选择导致的大周龄胎儿人工流产，这类不可接受的偏好使“最大幸福”意义更加含糊。 [4]
其次，行为功利对“最大幸福”的人际比较是十分复杂而困难的。效用论者要求功利最大化，主张在不同行为中选择能够获得“最大幸福”的行为。而行为效用论无法解决在不同行为中判断哪一种行为的后果能够带来“最大幸福”的人际比较困难。这种困难的产生是由于人们的行为目的千差万别，即使同样的行为目的，对不同的人产生的快乐也不一致。例如，一位骨伤的年轻女性愿意接受髋骨修复术的风险，以恢复下肢正常活动，把握最佳手术机会，提高生活质量；一位同样骨伤的体弱年老妇女则不愿接受髋骨修复术，因手术对老年人风险大，即便成功，也未必能受益多年。虽然髋骨损伤带来体力活动的限制，但惟有患者本人才知道，什么对她是更重要的。要对“最大幸福”进行类似的人际比较，将依赖一种能够应用于所有目的的普遍指标，但这种指标根本就不存在。
最后，行为效用论要求只做能使预期功利最大化的事情，人们在面对不同的行为选择时，就必须精于计算行为结果的功利大小。但是在多方案择优的临床决策过程中，常常因未能掌握全部情况，许多信息不明确而不能确定其后果一定如此，即计算不同行为的功利大小是很困难的。此外，在面临临床决策选择的时候，因为时间紧迫，医生根本就没有时间来完成功利的计算。而且，很多人没有受到很好的教育，根本就没有能力精确预测不同行为的后果，更不用说计算了。
行为效用论提出，行为的后果是评价行为是否正确的唯一标准，道德上正确的行为是能够产生“最大幸福”的行为；幸福是值得追求的唯一目的，其他一切作为欲望对象只是达到幸福的手段。在医学实践中，行为效用论的这种主张面对的最大质疑是违反人们的医道直觉。传统的医道强调“医乃仁术”，医务人员的职责是无条件地维护生命、预防死亡。医务工作者应以美好的动机和善良的愿望为出发点，不该把追求最大化的功利作为道德义务。同时，在利益与医学道德产生矛盾的时候，应该遵循道德规则行事，这才是医务工作者的道德义务。从这一点上看，行为效用论是违背“医道”直觉的。如果医务工作者在临床实践中追求“医乃仁术”的美德，那效用论的原则就不适用了。行为效用论对此作了辩护：首先，在行为中追求美德有利于获得快乐和避免痛苦，常此以往，这种美德与快乐相互关联并固定下来，人们就会像追求快乐一样追求它。同时，也存在有些人为了美德而追求“医乃仁术”，这是因为对美德的感受本身就能产生快乐，美德成为幸福的组成部分。由此得出遵守“医乃仁术”规则能够实现功利最大化，该观点后来演化为规则效用理论。
以穆勒为代表的规则效用论（rule utilitarianism）主张，道德上正确的行为是遵守道德规则的行为，而遵守道德规则通常能够实现功利最大化。其中存在两个构成要素：一是要求所要达到的目的是功利最大化；二是要求人们按照某种道德体系的规则行事，而这种道德体系相比其他道德体系能够使功利达到最大化。某个层面上规则效用论克服了行为效用论的不足，它要求人们遵循道德规则做事，这样既能使行为符合人们的道德直觉，也省去了功利大小计算过程的麻烦。 [5] 例如，牺牲一个身体健康、智商极低下的青年人，将其器官分别移植给五位有价值的院士，这一行为破坏“不能杀死无辜人”的规则，相比救活五个院士的正面效用将产生更严重的、影响更深远的负面效用。
在现实社会里道德体系具有复杂性，规则效用论要对遵照哪一条规则行事具有最大的效用做出选择。规则效用论认为，普遍道德规则，如保护人身安全、诚实守信和履行契约等对所有人都适用，不同社会的亚群体也可以存在其他道德规则，是多元的道德体系。如医疗实践中要求医务工作者遵守医学伦理学四大基本原则即尊重、无伤、有益、公正，以及遵守承诺、救死扶伤等伦理规范。但也存在这样一些情况，人们违反道德规则似乎可以获得更大的利益。例如，医生对受试者承诺，一定会将有关研究的一切情况告诉受试者，但是结果医生并没有这样做，因为他们认为有些消极的信息对受试者和研究不利。这项研究完成得很好，受试者也很满意，那么是否因效用很好，这种违约就是允许的呢？规则效用论者通常认为，在某些特殊情况下违背道德规则，人们确实可能会获得一些利益，但是长期来看，遵守道德规则才能产生最大的功利。一位30多岁的男子在婚检时被查出艾滋病毒阳性，医生认为告知女方实情能避免其受艾滋病毒感染，减少不幸从而既得“利益”；然而不遵守对艾滋病病患的“保密”规则，将使病患不再信任医生，今后避免就医或就医时隐瞒艾滋病病情，使艾滋病传播的风险更加隐蔽，范围更广，从而产生更多的“不幸”。所以，长期来看，遵守对艾滋病病患的隐私保密规则才能产生最大的功利。基于远期效用的分析，我国《艾滋病防治条例》（2006）第39条规定：未经本人或者其监护人同意，任何单位或者个人不得公开艾滋病病人的信息。
规则效用论的困境是，有时很难知道所应该遵循的理想道德规则是什么，例如，耶和华见证派的信仰要求信徒不要输血，即使是在急性失血性休克情况下也不输血。遵循此类宗教的道德规则处理，病人将死亡，而从救死扶伤的医道看，死亡是最坏的选择。在临床决策时就面临遵守宗教规则还是医道规则，哪个是理想的道德规定的困惑。规则效用论的其他困境还包括：难以预料遵循道德规则将获得的长期功利是否大于违背道德规则所带来的短期功利？如果规则效用论者完全遵照道德规则行事，不计算功利，那它就是强调道义的哲学，不再是功利哲学。 [6]
英国哲学家黑尔（R.M.Hare）试图对行为效用论和规则效用论进行综合，取其各自的精华与优点，同时避其糟粕与批评。黑尔主张“效用论本身由两种因素组成，一种是形式的，一种是实质的”。形式因素要求道德原则应该是普遍的，实质因素要求道德思考要密切联系现实生活，不能脱离人们的利益。同时，黑尔把道德思维分为“直觉的”和“批判的”两个层面，在直觉层面，可根据规则效用论思考问题，并遵循直觉性的“初级道德原则”（ prima facie principles）行事，例如，在临床实践中坚持医学伦理学四大基本原则：尊重、有利、无伤和公正。 [7] 在批判层面，可像行为效用论者一样思考，基于事实去选择能够带来最大行为功利的道德原则，从而解决各种具体的道德问题。在结合规则效用论与行为效用论时，努力做到“明其道而记其功”。两种效用论虽可在不同的层面共存，但黑尔强调批判思维是高于直觉思维的，初级道德原则需服从于批判的道德原则。例如，一位医生如约去餐馆与朋友会餐，但一位心脏病患者突然发病，他是否要留下抢救？这是相互冲突的道德义务：应当如约去会餐，也应当治病救人，但无法同时做两件事。黑尔认为，在直觉层面是无法解决“遵守诺言”和“治病救人”存在的道德冲突，两者都是正确的行为，直觉无法指导人们怎么做。但是，在批判的层面对这个问题分析时，“信守你的诺言，除非抢救生命要求你违背诺言”，“信守诺言，除非信守它会导致灾难性结果”，批判层面判断“治病救人”规则比“信守诺言”规则更重要，从而解决了这种道德冲突。 [8]
临床决策时遵循黑尔“明其道而记其功”的功利哲学，可以让临床决策者不必耽误对每个医疗情境进行功利的计算，而是直接依靠直觉的初级道德原则行事，因为遵循道德原则符合人们的最大利益和长远利益。但是，复杂情况下，临床决策也还应在批判层面像行为效用论者一样思考，选择性执行初级道德原则，以实现“可接受的最大功利”。在“明其道而记其功”的效用计算层面，选择能够带来最大行为功利时，仍不可避免地存在人际比较的困难，因其本质仍是行为功利主义者。 [9]
总之，临床决策就是一种选择，影响的因素非常多且复杂。 [10] 临床决策中的效用原则不是一种仅仅考量利益的哲学，它在实践中不断地被修正完善，体现在临床决策中应用效用原则进行效用评价时，除疗效好、安全高之外，还涉及患者心理差异、社会差异等人文特征内容的评估。“明其道而记其功”要求临床决策的最优化原则归根到底不是完全趋利的，还需要符合道德原则，体现人文性。
（陈旻）
[1] Mandal，J.et al.，2016，“Utilitarian and deontological ethics in medicine”， Tropical Parasitology ，6（1）：5.
[2] [英]边沁：《道德与立法原理导论》，商务印书馆2000年版，第58、89页。
[3] [英]斯马特、威廉斯：《功制主义论：赞成与反对》，中国社会科学出版社1992年版，第9、132、32页。
[4] 张秀：《正义、功利与平等——兼论罗尔斯对功利主义的批判》，《探索》2011年第4期。
[5] 张艳梅：《医疗保健领域的功利主义理论》，《医学与哲学》2008年第9期。
[6] Mack P.，2004，“Utilitarian ethics in healthcare”， International Journal of Computer and Internet Management ，12：63-72.
[7] Hare，R.，1981， Moral Thinking ，Oxford：Clarendon Press，p.4.
[8] Mason，J.et al.，2002， Law and Medical Ethics ，Reed Elsevier（UK）Ltd，p.6.
[9] 翟晓梅、邱仁宗：《生命伦理学导论》，清华大学出版社2005年版，第19页。
[10] 姚大志：《当代功利主义哲学》，《世界哲学》2012年第2期。