1.医养融合
关于医养融合的内涵,人们的看法不尽相同。很多研究者如吴玉韶(2015)等认为医养融合是一种医疗资源融入养老领域,以养为主、以医为辅的健康养老模式;也有部分研究者如王素英(2013)等强调医养融合是一种以医为主、以养为辅的健康养老模式。可见二者都试图把医疗服务和养老服务结合起来,分歧主要在“医”与“养”孰轻孰重的问题上。也有人认为,对老年人而言,都需要医疗及养老服务,但这里所谓的“医”与医院治疗的“医”不同,后者的主要目标是治愈,而前者的主要目标是健康管理和长期照护。 综合以上观点,本书认为医养融合是一种把医疗资源和养老资源整合起来,形成集健康管理和日常照护为一体的新型养老模式,主要内容包括为老年人提供日常生活照料、健康管理、突发疾病应急处置、治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料以及临终关怀等方面。从目前来看,医养融合的服务对象主要是一些特殊老年群体;但从长远来看,它将发展成为一种由全部城市老年人口共享的普惠化的社会服务。
2.医养融合模式
很多从事相关研究的学者都提及“医养融合模式”这个概念,一般都是从医养融合机构的运营主体、合作方式、服务方式等维度进行分类,由此有的学者将这些机构区分为整合照料模式、联合运行模式和支撑辐射模式,而有的学者则将其分为合作模式、内设模式、转化模式、输出模式(王素英,2013;刘华,2014;米红,2014;穆光宗,2014;黄佳豪,2014);也有学者(刘清发,2014)基于嵌入性理论将其分为医养融合科层组织模式、契约模式和网络模式。虽然这些分类都相当清晰,但重心游移不定。为研究方便,本书把所谓“医养融合模式”定义为医养融合机构的具体运作方式,重点关注这种机构的关系结构及其变迁。
3.实践主体
实践主体也即行动者,通常指处在一定社会情境下从事实践活动的个人,但也可以指在一定情境下、为实现一定目标而开展活动的群体、组织、社区、国家及其相应成员。在我国城市医养融合实践过程中,实践主体即医养融合实践的参与者,因而也可以称之为参与主体,它既包括医养融合机构及其成员,也包括国家、地方政府有关部门、组织、社区和作为消费者的老年群体等。虽然这些主体参与医养融合场域的行动,可是各自的角色、地位不同,因而尽管“各个场域都是关系的系统” ,“每一个场域都拥有各自特定的利益形式和特定的幻想,场域创造并维持着它们” ,但由于规则和价值观等方面的差异,不同主体的行动逻辑也不同,从而造成彼此之间的冲突矛盾。
4.行动逻辑
关于行动逻辑的概念,人们理解的角度颇为不同。有人认为行动逻辑是实践主体行动的原则和规律,如费孝通先生认为“农民的行动逻辑就是指农民行动所遵循的原则和规律” 。有人则认为行动逻辑就是行动特征,如韩志明就是从这个角度对街头官僚的行动特点进行描述。 有人认为行动逻辑就是行动过程,如陈发桂认为基层维稳社会化运行机制的逻辑是多元共治、协同化的治理过程。 还有人认为,行动逻辑就是行动目标,如陈立周认为居委会的行动逻辑就是追求“行政合法性”和“社会合法性”。综合以上观点,笔者认为行动逻辑是指行动者基于某种价值观,为实现特定目标而采取的原则和策略。从中可见,不同主体的行动逻辑既有相同或相似的可能,但更不排除不同的可能。事实上,主体的行动逻辑受到很多主客观因素的影响,因而也不是一成不变的。
严格地说,本书选取两种理论视角展开分析,即新制度主义和结构—功能主义。其中,贯穿全文的主线是新制度主义学派的基本观点,而辅线则是结构—功能主义学派的主要观点。
1.新制度主义的基本观点
组织社会学中的新制度主义学派的代表性人物是美国社会学家迈耶(John Meyer)。他在研究美国教育制度时发现,教育是各州政府的责任,因而相应权力也归属各州政府。在这种情况下,各州教育体制按理应该存在较大的差异,但实际情况恰恰相反。他通过进一步的观察发现,许多不同的组织有着相似的制度和结构,即所谓“趋同化”现象。之所以出现“趋同化”现象,他认为是“因为所有组织都要面对两种不同的环境,即技术环境和制度环境,前者是指一个组织对资源的依赖程度以及与其他组织的市场关系,后者是指一个组织所处的法律制度、文化期待、社会规范、观念制度等为人们所广为接受的社会事实” 。这两种环境对组织要求不同:前者要求组织追求效率,后者则要求组织追求“合法性”——不断接受和采纳外界公认或赞许的形式、做法,否则就会导致“合法性”危机,对组织今后的发展造成极大困难。他指出,组织对技术环境的适应往往导致对制度环境的忽视,而对制度环境的适应又常常会影响组织的效率。 这种矛盾冲突与组织的相应对策导致了林林总总的组织现象,因而组织不仅是技术环境的产物,而且也是制度环境的产物。自迈耶以来,“合法性”一直是新制度主义最核心的概念,它既包括法律制度的作用,也包括文化制度、观念制度、社会期待等制度环境对组织行为的影响;而“合法性机制”就是指那些诱使或迫使组织采纳具有合法性的组织结构和行为的观念力量。
我国城市医养融合的基本载体是医疗机构、养老机构或二者的联合体。当然也不排除另外一些可能,例如社会资本以并购或参股等形式参与医养融合机构的运作,但目前比较罕见。无论何种情形,我们均可以将医养融合机构看成一个组织。作为组织,它始终都要面对技术环境和制度环境的双重压力,它的一切现象——包括具体运作模式的演变——都是应对这两种环境压力的结果。正是基于这种认识,本书才将新制度主义学派的基本观点当作贯穿全书的理论依据。
2.结构—功能主义的主要观点
结构—功能主义学派的代表性人物是美国社会学家帕森斯(T.Parsons)和默顿(R.K.Merton)。帕森斯把社会系统当作行动系统的一个子系统,侧重分析社会系统的结构及其与其他系统的关系。他认为社会系统是由在一定情境下进行互动的个体构成的一种系统,其中规范和价值观的地位突出,而社会地位则对角色行为具有决定性作用。在此基础上,他提出了著名的功能分析框架AGIL模式。他认为行动系统由行为有机体系统、人格系统、社会系统和文化系统等四个子系统构成,这些子系统相互依存、相互影响,各自执行不同的功能,共同维持整个系统的运行。其中,行动有机体系统具有适应功能(A),人格系统具有目标获取功能(G),社会系统具有整合功能(I),文化系统具有模式维持功能(L)。 他还认为社会系统各组成部分的均衡是社会的常态,冲突只是一种反常现象。与帕森斯重视宏大理论不同,默顿极力倡导中层理论并提出一套功能分析范式,其中关于正功能、负功能、显功能、潜功能的划分以及强调要充分考虑功能与结构相关性的思路,在相当大程度上弥补了传统功能理论的不足。 事实上,从20世纪50年代以来,结构—功能主义不仅被公认为经典的社会学理论之一,而且作为一种主要的社会学分析方法被广泛地运用于各个社会领域的研究中。
正像前文提到那样,无论我国城市医养融合机构的组合形式如何,都可以把它看成是一种组织,因而自然也是社会系统的一个重要组成部分。特别是城市医养融合机构的具体运作模式从内部延伸型向外部协作型演变之后,多元主体的介入使它实际上变成一个组织联盟或联合组织,而且每个参与主体在性质、目标、地位和作用等方面又存在很大的差异,承受着许多不同的压力,从而形成了比延伸模式复杂得多的行动系统,进而使一致性行动存在深刻的困难。因此,对医养融合机构而言,必须把不同参与主体整合为一个结构合理、功能完备的有机系统,以便有效应对技术环境和制度环境的压力。而要达到这种目标,就应该借助结构—功能主义的基本理论和方法对医养融合机构的结构和功能进行审视,这也正是本书将结构—功能主义当作辅助理论依据的缘由。
本书拟采用实地研究法,对城市医养融合机构及其具体运作模式展开深入分析。由于是质性研究,所以主要通过参与观察和非结构访谈的方法收集资料,并通过对这些资料的定性分析来理解和解释医养融合多元参与主体的行动目标、行动逻辑及合作困境。
本书选取了广西重阳老年公寓、桂林夕阳红养老中心、北海市海合老年公寓作为调查对象。其中,广西重阳老年公寓位于首府南宁,桂林夕阳红养老中心位于国际旅游城市桂林,北海市海合老年公寓位于滨海城市北海。这三家养老机构是广西最早一批开展医养融合实践的养老机构,其实践探索经验曾得到全国老龄办、自治区民政厅等相关部门的肯定,部分学者也对其展开研究并取得一些成果,因而具有一定的典型性。
从2012年起,笔者每年均参与广西壮族自治区民政政策课题研究,通过课题研究与这三家机构的管理者、工作人员、老年人及其主管部门管理者建立了良好的合作关系,并一直保持密切往来,所以决定选择它们作为调查对象。为了提高观测的信度与效度,在资料收集过程中运用了“三角校正法” 。通过对政府相关部门负责人及南宁、桂林、北海三个城市的养老机构的院长、管理人员、医护人员、入住老年人及其家属等多主体的相互印证而获得比较准确、系统的信息。在正式调查之前,笔者作了一些必要的探索性研究,主要是在2013年9月15日组织了一次座谈会,座谈人员主要包括民政厅干部、卫计委(现卫健委,下同)干部、广西民政政策研究中心干部、广西社会福利服务中心干部、广西老年基金会干部、南宁市民政局干部、6家(广西重阳老年公寓、桂林夕阳红养老中心、北海市海合老年公寓、广西医大仁爱护养中心、南宁市社会福利院、柳州市柳北胜利老年公寓)养老机构管理人员、3名高校教师组成。座谈会上,民政厅、卫计委和民政局干部对广西医养融合制度的设计初衷、目标、未来发展方向作了介绍,广西民政政策研究中心干部、广西社会福利服务中心干部、广西老年基金会干部对广西医养融合的总体情况作了介绍,养老机构管理人员对各自医养融合发展现状、运行困境作了说明。根据座谈情况和文献查询结果,笔者制订了半结构式访谈提纲,并在多方征求意见后作了修改,然后按计划开展调查。笔者主要根据“关键性”指标选择访谈对象。“关键性”指标主要选择医养融合的多元参与主体当中的每一类型负责人或领导作为访谈对象,主要包括民政厅、卫计委、人社厅、福利中心、老年基金会、民政局、人社局、卫计委的分管领导或福利处(科)负责人,各养老机构的院长或副院长、主要管理干部、工作年限较长的医护人员,以及养老机构入住年限较长且思维清晰、善于表达的男性、女性老年人代表及其家属代表,共访谈52人。访谈过程中全程录音,整理后获得5万多字的访谈资料。此外,笔者多次到选定的三家养老机构观察医养融合的一些操作过程及调查老年人对医养融合服务的满意度。
对于收集整理好的资料,笔者主要以个案描述分析为基础,重点进行横向分析和纵向分析,横向分析主要是对城市医养融合不同运作模式的特点、功能等进行比较;纵向分析主要是对城市医养融合机构及其具体运作模式的演变进行研究。