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越南战争结束后，临床医生开始注意到，他们忽略了战后创伤的部分含义。不仅仅是战争的经历（包括看到和参与暴行的经历）令人难以承受，生存下来的经历也可能同样如此。因此，1980年，美国心理学会（American Psychological Association）在DSM的创伤后应激障碍条目中增加了一个条款。该条款规定，创伤症状可能包括“对他人未能幸存而感到内疚，或者对生存所需的行为而感到内疚”。 [2] 该条款在DSM的下一次重新编写中被删除，临床医生开始使用“道德伤害”一词来替代它。
道德伤害的深层理念为，你可能会被“从道德上失败”这一感觉困扰，也可能被“道德结构辜负了你”这一感觉困扰，这种经历便是创伤的一个关键部分。
第二层意义（即当一个人的道德结构无法帮助他应对失败时，他会感到内心受到伤害）适用于任何类型的创伤经历。（无论身体上的创伤还是心理上的创伤，都可能对一个人的道德结构造成影响，从而导致道德伤害。）试想一下：无论你的精神生活和信仰如何，每个人都有一套关于世界运行方式的假设。这些假设各式各样，帮助我们安排和引导这个世界，使其感觉不那么混乱，它们是世界地图的一部分。例如：星期二在星期一之后；在美国，所得税应在4月15日之前缴纳；吸烟有害健康；咎由自取；每个人在生活中都会得到自己应得的；人终有一死。
你也是在一套符合你特定生活环境的假设下运作的：狗总是吐在地毯上，而不是瓷砖上；收垃圾的人会在周四早上来，并在5点45分时制造出非常大的噪声；你最年幼的孩子总有一些与众不同的行为或想法，让人感到奇怪或不理解；你的配偶早晨离开家去上班，他们通常会在晚上回家。
这些小小的信念和假设是我们世界地图上的路标，从出生那天起，我们就开始绘制并不断完善这张地图。当我们学到一些重要的知识时，诸如小猫会抓你、火会燃烧等，我们就会在地图上画一个路标。当我们有了足够的地图和路标，可以在世界上航行时，我们就把地图裱起来，挂在墙上。当我们感到迷茫、困惑或茫然时，地图和上面的路标就会为我们指明方向，让我们感到脚踏实地、一切尽在掌握之中。每当世界符合我们的期望时，我们就会感到安心，这意味着我们把路标放在了正确的地方。
但是，当世界不符合我们的期望时，就会出现问题。有一天，当我们的配偶去上班了，到晚饭时还没回来时——事实上是根本没回来，我们精心装裱、精确绘制的地图就从墙上掉了下来，在客厅的地板上摔得粉碎。我们不得不面对这失落感和破碎的地图。
这种破碎就是道德伤害。当道德结构在创伤经历面前崩溃时，世界便完全失去了意义。出问题的不仅仅是一种信念或某个特定的路标，还有整张该死的地图。当这个世界告诉你，并不一定是咎由自取时，你将如何继续前行？虽然我们可能在大多数情况下都是无意识地按照地图行动，但当这些路标失效时，它们在我们生活中的作用就会变得异常明显：它们指引着我们，我们依赖于它们，没有它们，我们就会迷失方向。当它们消失时，我们不得不重新评估它们，并建立新的路标。而大多数的创伤往往都是虚构的——虽说它们是帮助我们驾驭世界的必要因素，但仍然是虚构的。
当马尔科姆毫不犹豫地告诉我关于搏击俱乐部的事情时，我记得我完全愣住了。我强装镇定，想帮助他看清他自己在做什么，以及为什么搏击俱乐部会让他的妻子如此心碎。也许问题不在于她不明白，而是她明白丈夫的心理状态和挣扎的同时，却无法改变或阻止马尔科姆的行为。我想帮助马尔科姆找到另一种发泄肾上腺素的方法，或者另一种放下羞耻感的方法，或者二者兼而有之。
从临床角度看，道德伤害有三个核心临床特征，第一个是自责。在马尔科姆的案例中，他为自己的幸存而自责。虽然没有证据表明他辜负了任何战友，但他发现自己有时会自我怀疑。打自己是一种赎罪的方式，一种理解自己生存意义的方式。如果他活了下来，但却一直遍体鳞伤、鲜血淋漓、疼痛难忍，这样他或许就会感到稍稍平衡一些。
第二个临床特征是无法信任自己或他人。研究者发现，当事件涉及个人责任时，信任的缺失是针对自己的；当事件涉及他人，而他们没有承担责任（或者他们违背了自己的责任）时，信任的缺失就指向了他人。马尔科姆不信任自己，无谓的生存会带来难以置信的负担。“如果我活了下来，而他们却没有，这是否意味着我是出于某种特殊原因才活着的？”“如果是这样，我该如何找出该原因，并确保自己不辜负它？”“难道这不是我欠他们的吗？”马尔科姆无法相信自己，所以惩罚了自己。只不过，马尔科姆并没有选择深刻忏悔，而是选择在每周三晚上被暴打。
第三个临床特征是精神/生存危机。这一特征可能是最为致命的。当经历了极端的精神或情感创伤，人们可能真的会感到世界观和价值观的崩塌，一切都变得毫无意义。在这种情况下，这个人很难继续前行。如果一切都是没有意义的，那么又有什么关系呢？肉体上的痛苦不仅恢复了世界的某种秩序感和因果关系，还让马尔科姆离死亡更近了一些，这会让他感到欣慰，因为他内心中的一部分认为自己应该死掉。