第一节
高血压

高血压是在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg为单纯收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽低于140/90mmHg，仍应诊断高血压。

【病因】

高钠、低钾膳食、超重、肥胖、过量饮酒和长期精神紧张是我国人群重要的高血压发病危险因素。其中高钠、低钾膳食及超重与高血压关系最大，年龄、高血压家族史、缺乏体力活动、糖尿病、血脂异常等也与高血压发病有关。

【临床表现】

1.病史

了解患者有无高血压或其他心脑血管疾病家族史；初次诊断为高血压的时间、血压最高水平；既往是否服用降压药，以及服药的种类、剂量、血压控制水平等。

2.临床症状

部分患者可存在头晕、头痛、恶心、颈项强直等非特异性症状。询问患者是否存在可疑继发性高血压的症状，如夜尿增加、乏力、发作性软瘫等原发性醛固酮增多症症状；满月脸、水牛背、向心性肥胖等皮质醇增多症症状；阵发性头晕、心悸、多汗等嗜铬细胞瘤症状；打鼾伴有呼吸暂停等睡眠呼吸暂停症状。

3.查体

测量血压、脉率、身体质量指数（BMI）、腰围及臀围；观察有无满月脸、突眼征或下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音。

【诊断要点】

1.确立高血压诊断，按血压水平分类：根据血压升高水平，进一步将高血压分为1、2和3级。血压水平分类和定义，见表4-1。

2.按心血管风险水平分层：高血压患者的预后与血压水平、合并的心血管危险因素及靶器官损害程度相关，见表4-2。应积极了解心脑血管危险因素、靶器官损害及相关临床情况，从而做出高血压病因的鉴别诊断和综合评估患者的心脑血管疾病风险程度，指导诊断与治疗。高血压患者心血管风险水平分层，见表4-3。

【治疗】

（一）西医治疗

高血压治疗的根本目标是控制高血压，降低高血压的心、脑、肾与血管并发症发生和死亡的风险。应根据高血压患者的血压水平和总体风险水平，决定给予改善生活方式和降压药物的时机与强度；同时干预检出的其他危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病。

1.血压控制目标值

目前一般主张血压控制目标值应＜140/90mmHg。特殊人群主要包括老年人和有并发症的患者，应根据患者并发症的严重程度，对治疗的耐受性及坚持治疗的可能性进行评估，综合决定患者的降压目标（表4-4）。

2.改善生活方式

包括减少钠盐摄入、增加钾摄入、合理膳食、控制体重、不吸烟、限制饮酒、增加运动、减轻精神压力、保持心理平衡和良好睡眠。

3.药物治疗

（1）药物治疗时机：降压药物治疗的时机取决于心血管风险评估水平，在改善生活方式的基础上，血压仍超过140/90mmHg的患者应给予药物治疗。高危和很高危的患者，应及时启动降压药物治疗，并对并存的危险因素和合并的临床疾病进行综合治疗；中危患者，可观察数周，评估靶器官损害情况，改善生活方式，如血压仍不达标，则应开始药物治疗；低危患者，则可对患者进行1～3个月的观察，密切随诊，尽可能进行诊室外血压监测，评估靶器官损害情况，改善生活方式，如血压仍不达标可开始降压药物治疗。

（2）药物治疗原则：

1）起始剂量：一般患者采用常规剂量，老年人及高龄老年人初始治疗时通常应采用较小有效治疗剂量；根据需要，可逐渐增加剂量。

2）长效降压药物：优先选用长效降压药物，有效控制24小时血压，并有效预防心脑血管并发症。如使用中、短效制剂，需1日2～3次给药，达到平稳控制血压的目标。

3）联合治疗：对收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥100mmHg，收缩压高于目标血压20mmHg和（或）舒张压高于目标血压值10mmHg或高危及以上患者，或单药治疗2～4周后未达标的高血压患者应联合降压治疗，包括自由联合或单片复方制剂。对收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的患者，也可起始小剂量联合治疗。

4）个体化治疗：根据患者并发症的不同和药物疗效及耐受性，以及患者个人意愿或长期承受能力，选择适合患者个体的降压药物。

（3）常用降压药物：常用降压药物包括钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿剂和β受体阻滞剂五类（表4-5），以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。五大类降压药物均可作为初始和维持用药的选择，建议根据特殊人群的类型、并发症，选择针对性药物个体化治疗。

4.高血压急症和亚急症的急诊处置

具体参见“第一章　第十二节　高血压急症”。

（二）中医治疗

高血压属于中医学中“眩晕”“头痛”等范畴，与情志失调、饮食不节、久病过劳、年迈体虚等因素有关，与肝、脾、肾三脏关系密切。

1.辨证论治

（1）肝阳上亢证

症状：眩晕耳鸣，头痛，头胀，劳累及情绪激动后加重，目赤，口苦，失眠多梦，急躁易怒，舌红、苔薄黄，脉弦数有力。

治法：平肝潜阳，补益肝肾。

方药：天麻钩藤饮（《中医内科杂病证治新义》）加减：天麻9g，钩藤12g（后下），石决明18g（先煎），牛膝12g，杜仲9g，桑寄生9g，黄芩9g，栀子9g，茯神9g，首乌藤9g，益母草9g。

中成药：天麻钩藤颗粒、清肝降压胶囊、松龄血脉康胶囊。

（2）痰饮内停证

症状：眩晕，头重如裹，胸脘痞闷，下肢酸软无力或轻度水肿，按之凹陷，小便不利，大便或溏或秘，舌淡、苔白腻，脉濡滑。

治法：化痰息风，健脾祛湿。

方药：半夏白术天麻汤（《医学心悟》）加减：清半夏9g，白术12g，天麻10g，陈皮10g，茯苓10g，甘草6g，钩藤12g（后下），珍珠母25g（先煎），郁金10g。

中成药：半夏天麻丸。

（3）瘀血内阻证

症状：头痛如刺，痛有定处，胸闷心悸，手足麻木，夜间尤甚，口干，唇色紫暗，舌质紫暗、有瘀点、舌下脉络曲张，脉弦涩。

治法：活血化瘀，行气止痛。

方药：血府逐瘀汤（《医林改错》）加减：桃仁10g，红花10g，川芎10g，生地黄15g，柴胡10g，桔梗10g，赤芍12g，当归12g，牛膝9g，甘草6g。

中成药：养血清脑颗粒、银杏叶滴丸。

（4）肾阴亏虚证

症状：头晕，眼干，五心烦热，口燥咽干，耳鸣，神疲乏力，腰膝酸软无力，遗精，舌质红、少苔，脉细数。

治法：滋补肝肾，养阴填精。

方药：六味地黄丸（《小儿药证直诀》）加减：熟地黄15g，山茱萸10g，山药10g，牡丹皮10g，茯苓15g，泽泻10g，天麻10g，钩藤12g（后下）。

中成药：六味地黄丸、杞菊地黄丸。

2.中医特色疗法

太极拳、八段锦和气功等传统运动疗法具有降压效果。太极拳可促进脏腑的气血循环，改善脏腑功能；八段锦动作简单，可改善高血压患者的血压水平、临床症状及生活质量；气功可调节经络及脏腑器官功能，促进气血运行。

【转诊建议】

（1）初诊高血压转出条件

1）合并严重的临床情况或靶器官损害需进一步评估治疗。

2）怀疑继发性高血压患者。

3）妊娠和哺乳期妇女。

4）高血压急症及亚急症。

（2）随诊高血压转出条件

1）难治性高血压。

2）随访过程中出现新的严重临床疾患或原有疾病加重。

3）患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应。

4）高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难者。

【疾病管理】

对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访。随访目的是评估心血管病发病风险、靶器官损害及并存的临床情况，是确定高血压治疗策略的基础。同时，对所有患者及家属进行有针对性的健康教育，并贯穿管理始终，内容包括对疾病的认识、饮食指导、运动指导、心理支持、血压自我监测等，与患者一起制定生活方式改进目标，并在下一次随访时评估进展。 43deKUpfR5a0J0YbhxmxV53GrqyC1B6ed674f0Y0EYBNjNlrLCxOA5z1MDTvvkHx