第六节
支气管扩张症

支气管扩张症是一种常见的慢性呼吸系统疾病，是由各种原因导致的支气管树的病理性、永久性扩张，引发反复发作的感染和炎症，临床表现为咳嗽、咳痰，有时伴有咯血，后期可引起呼吸功能障碍和心脏受累。

【病因】

支气管扩张是一种异质性疾病，病因复杂，主要有发育缺陷、黏液清除功能障碍、免疫缺陷或损伤等。后天因素包括感染、气道阻塞、肺结构改变等，导致支气管壁的损伤，造成支气管牵拉性扩张。常分为囊性纤维化引起的支气管扩张和非囊性纤维化支气管扩张。

【临床表现】

支气管扩张早期，多数患者无明显症状；通常在呼吸道感染后出现，并随时间推移而逐渐加重。

1.典型症状

大多数支气管扩张症患者有慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血等症状。

2.查体

听诊闻及湿啰音是支气管扩张症的特征性表现，以肺底部最为多见，约三分之一的患者可闻及哮鸣音或粗大的干啰音。有些病例可见杵状指（趾），部分患者可出现发绀。晚期合并肺心病的患者可出现右心衰竭的体征。

【辅助检查】

1.胸部X线：在疾病后期，呈现典型的卷发样或蜂窝状改变，有时可见肺段不张或肺叶不张，囊状支气管扩张可表现为多个小液平形成。

2.胸部CT：是支气管扩张症的主要诊断手段，主要表现为支气管内径大于其伴行动脉直径。可见支气管呈柱状及囊状改变，呈“双轨征”或“印戒征”，严重者表现为“蜂窝”状改变。

3.实验室检查：

（1）血常规：血白细胞计数和中性粒细胞百分比升高，提示支气管扩张症患者存在急性细菌感染。

（2）痰培养：痰培养及药敏试验可帮助判断致病微生物，并对抗生素的选择具有指导意义。

【诊断要点】

1.既往有下呼吸道感染性疾病的病史、误吸史、有害物质接触史等。

2.典型症状：包括慢性咳嗽、大量脓性痰、反复咯血。

3.胸部CT出现典型支气管扩张症的改变，是诊断该病的主要手段。

【临床分期】

支气管扩张症临床分期分为急性加重期和稳定期。

1.急性加重期：患者呼吸道症状加重，表现为咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，脓性或黏液脓性痰，可伴有发热等。

2.稳定期：患者咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或轻微，病情基本恢复到急性加重前的状态。

【鉴别诊断】

支气管扩张症需要与慢阻肺、肺结核、肺脓肿、肺癌等鉴别。需要强调的是，典型的支气管扩张症患者肺功能检查出现不完全可逆气流受限时，不能诊断为慢阻肺。

【治疗】

（一）西医治疗

1.支气管扩张症急性加重期的治疗

（1）评估病情的严重程度，胸部CT结果除外其他疾病。

（2）抗菌药物治疗：应考虑应用抗菌药物经验性治疗。有假单胞菌感染高危因素者，可选用β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟等）、氨基糖苷类、喹诺酮类（环丙沙星或左旋氧氟沙星），可口服或静脉应用14天左右。

（3）咯血药物治疗：①少量咯血：卡巴克络，口服，1次10mg，1日3次；维生素K ₄ ，口服，1次4mg，1日3次。②大咯血：垂体后叶激素，5～10U缓慢静脉注射，继之以10～20U加生理盐水稀释后静脉滴注［0.1U/（kg·h）］，出血停止后再继续使用2～3天以巩固疗效。③大量咯血不止：应紧急入院治疗，必要时应考虑转诊。

（4）其他对症药物：如支气管舒张剂（异丙托溴铵、非诺特罗等）、化痰药（盐酸氨溴索、羧甲司坦等）口服或静脉应用。

（5）支持治疗：维持水电解质平衡、营养支持等。

2.支气管扩张症稳定期的治疗

治疗目标：①减轻当前症状，包括缓解症状、改善运动耐力、改善健康状况；②降低未来风险，包括预防疾病进展、预防急性加重、减少病死率。

药物治疗：坚持长期规律治疗，个体化治疗，鼓励排痰，体位引流。常用药物包括支气管扩张剂、祛痰剂，鼓励联合用药。

1）支气管扩张剂：异丙托溴铵，500μg，1日3～4次，雾化吸入。

不良反应：头痛、恶心、口干，妊娠妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者慎用。

2）祛痰剂：①溴己新，口服，1次8～16mg，1日3次；②氨溴索，口服，1次30mg，1日3次。

不良反应：恶心，胃部不适。

3）抗氧化剂：N-乙酰半胱氨酸，1次0.3g，1日2次，雾化吸入。

不良反应：呛咳、支气管痉挛等。

（二）中医治疗

支气管扩张症属于中医学中“肺络张”“肺痈”等范畴，临床治疗分急性加重期和稳定期，急性加重期以清热化痰为主，兼顾扶正；稳定期以补脾益肺、益气养阴为主，兼祛痰行瘀。

1.辨证论治

（1）急性加重期

1）痰热壅肺证

症状：咳嗽，痰黄质稠或有腥味，咯血或痰中带血、血色鲜红，胸闷，口渴，舌质红、苔黄腻，脉滑数。

治法：清热泻肺，解毒化痰。

方药：小陷胸汤（《伤寒论》）合苇茎汤（《备急千金要方》）加减：黄连9g，半夏9g，瓜蒌15g，黄芩9g，连翘12g，浙贝母12g，金荞麦15g，鱼腥草15g，桃仁9g，薏苡仁12g，冬瓜仁12g，芦根20g，三七粉3g（冲服），甘草6g。

中成药：竹沥胶囊、葶贝胶囊、痰热清注射液。

2）痰湿阻肺证

症状：咳嗽，痰多质黏或呈脓性，痰色白，胸闷，痞满，纳呆，食少，舌苔白腻，脉弦滑。

治法：燥湿化痰，理气止咳。

方药：半夏厚朴汤（《金匮要略》）合三子养亲汤（《韩氏医通》）加减：半夏9g，厚朴9g，茯苓15g，陈皮12g，莱菔子9g，紫苏子9g，白芥子9g，浙贝母9g，薏苡仁9g，杏仁9g，甘草6g。

中成药：苏子降气丸、苓桂咳喘宁胶囊。

（2）稳定期

1）肺脾气虚证

症状：咳嗽，痰白质稀，气短，乏力，纳差，食少，腹胀，自汗，易感冒，舌体胖大，舌质淡、苔白腻，脉沉缓。

治法：补肺健脾，益气化痰。

方药：六君子汤（《校注妇人良方》）合三子养亲汤（《韩氏医通》）加减：党参15g，白术12g，茯苓12g，陈皮9g，半夏9g，紫苏子9g，白芥子9g，莱菔子9g，杏仁9g，炙甘草6g。

中成药：参苓白术散、六君子丸。

2）气阴两虚证

症状：干咳无痰或少痰、质黏难咳，口干，咽干，神疲，气短，乏力，自汗，盗汗，手足心热，舌体瘦小、苔花剥，脉细数。

治法：益气养阴，润肺化痰。

方药：生脉散（《内外伤辨惑论》）合百合固金汤（《医方集解》）加减：西洋参6g，麦冬12g，阿胶珠9g（烊化），玄参12g，五味子9g，百合15g，生地黄12g，白芍12g，黄芩9g，百部12g，地骨皮12g，墨旱莲12g，甘草6g。

中成药：润肺膏、润肺止咳胶囊。

2.中医特色疗法

（1）经验方：虎杖20g，鱼腥草20g，水煎服，1日1剂，分2次服，用于痰热壅肺者。

（2）穴位贴敷：常用药物有肉桂、冰片等，贴敷穴位以涌泉穴为主，可以引火归原、敛咳止血。

（3）食疗：秋梨膏、百合银耳粥等，适用于气阴两虚证。

（三）康复治疗

物理治疗：目的是促进呼吸道分泌物排出，提高通气的有效性，维持或改善运动耐力。

（1）体位引流：依靠重力的作用促进某一肺叶或肺段中分泌物的引流，引流体位的选择，见表3-5。

（2）震动拍击：腕部屈曲，手呈碗形，在胸部拍打，易于将积聚的分泌物咳出，可配合体位引流。

（3）主动呼吸训练：包括呼吸控制、胸廓扩张运动和用力呼气、腹式呼吸训练、缩唇呼吸训练等，有助于分泌物的排出。

（4）气道湿化：包括清水雾化、雾化吸入盐水、雾化吸入特布他林等。

【转诊建议】

有以下情况者，应及时考虑转诊。

1.初始症状较重或经过处理后症状无明显缓解，症状显著加剧者。

2.并发大咯血。

3.有严重的并发症如肺性脑病、慢性肺源性心脏病或严重心律失常。

【预防】

1.疫苗：积极防治儿童时期下呼吸道感染，积极接种麻疹、百日咳疫苗，预防、治疗肺结核，均有助于预防支气管扩张症的发生。注射多价肺炎疫苗可减少急性加重。

2.患者教育及管理：教导患者戒烟，使其了解支气管扩张的特征，尽早发现急性加重并及早就医，病因明确者应向其解释基础疾病及其治疗方法。此外还包括合理膳食，保持营养均衡摄入，提高免疫力。 KvwEEQzwtQPxYwM1hos0TDkLNihmQkWbho6M9jE9iwQsVqitEGn5gcILyNwWgXRg