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慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）简称慢阻肺，是一种常见的以气流受限为特征的疾病。气流受限多呈进行性发展，表现为肺功能的下降和进行性加重的呼吸困难，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应有关。
吸烟是引起慢阻肺最为常见的危险因素，其他危险因素还有职业环境、燃料烟雾、粉尘、其他有害颗粒及气体的吸入；遗传因素，反复呼吸道感染，特别是幼年时的感染，出生时低体重或幼年营养不良等更容易发病。
1.典型症状
慢性和进行性加重的呼吸困难、咳嗽和咳痰，活动后气短，如有神志改变如嗜睡等，提示合并肺性脑病。
2.查体
桶状胸、叩诊过清音、呼吸音低、呼气相延长、湿啰音、哮鸣音，晚期可出现吸气三凹征、低氧血症和（或）高碳酸血症。若出现颈静脉怒张、肝颈静脉反流征阳性、肝脏肿大、压痛和下肢水肿，提示合并肺源性心脏病。
1.肺功能检查：肺通气功能检查是判断气流受限的客观指标，对慢阻肺的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等具有重要意义。气流受限是以FEV 1 占用力肺活量（FVC）百分比（FEV 1 /FVC）和FEV 1 占预计值百分比降低来确定的。患者吸入支气管扩张剂后的FEV 1 /FVC＜0.7，可以确定为持续存在气流受限。
2.胸部X线检查：可见桶状胸、肺气肿，胸部CT一般不作为常规检查，必要时能补充X线不能显示的征象，可确定肺气肿类型。
1.有危险因素暴露史，如吸烟。
2.年龄≥35岁，常于秋冬寒冷季节加重。
3.典型症状：慢性和进行性加重的呼吸困难、咳嗽和咳痰，活动后气短。
4.典型肺气肿体征。
5.胸部X线检查显示桶状胸、肋间隙增宽，肺透亮度增加，横膈低平、狭长心影等征象。
6.肺功能检查是诊断的金标准：吸入支气管扩张剂（如沙丁胺醇）后FEV 1 /FVC＜0.7，并除外其他疾病。
当基层医院不具备肺功能检查条件时，可通过问卷调查发现慢阻肺高危个体，总分≥16分即提示患有本病，结合症状进行诊断（表3-4）。
表3-4 中国慢性阻塞性肺疾病调查问卷
续表
1.急性加重期：患者呼吸道症状加重，表现为咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，脓性或黏液脓性痰，可伴有发热等。
2.稳定期：咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微，病情基本恢复到急性加重前的状态。
慢阻肺应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭等相鉴别，尤其要注意与支气管哮喘进行鉴别。哮喘与慢阻肺都是慢性气道炎症性疾病，哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性，疾病早期经治疗后可完全缓解。
应与慢阻肺急性加重期鉴别的疾病有：肺炎、急性充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞等，需结合各自临床特征进行鉴别。
1.慢阻肺稳定期的治疗
治疗目标：①减轻当前症状，包括缓解症状、改善运动耐力、改善健康状况；②降低未来风险，包括预防疾病进展、预防急性加重、减少病死率。
药物治疗：提倡优先选择吸入药物，坚持长期规律治疗，个体化治疗。常用药物包括支气管扩张剂、糖皮质激素，鼓励联合用药；其他如磷酸二酯酶抑制剂、祛痰药、抗氧化剂等可选择应用。
1）长效β 2 受体激动剂（LABA）+M受体阻滞剂（LAMA）：①噻托溴铵/奥达特罗吸入喷雾剂，2.5μg/2.5μg，1日1次，1次2揿；②茚达特罗/格隆溴铵吸入粉雾剂用胶囊，110μg/50μg，1日1次，1次1吸。
不良反应：咽干、心悸、肌颤和低血钾等，妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用。
2）吸入性糖皮质激素（ICS）+LABA：①布地奈德/福莫特罗粉雾剂，160μg/4.5μg，1次2吸，1日2次，或320μg/9μg，1次1吸，1日2次；②沙美特罗/丙酸氟替卡松吸入粉雾剂，50μg/250μg或50μg/500μg，1次1吸，1日2次。
不良反应：少数患者出现口咽局部反应（如嘶哑、咽部不适和念珠菌感染等），吸药后应及时用清水含漱口咽部，选用干粉吸入剂等可缓解。
3）ICS+LABA+LAMA：布地格福吸入气雾剂，1次2吸，1日2次。
不良反应：由于本品含有布地奈德、格隆溴铵和福莫特罗，因此3种药物的相关不良反应在使用本品时都可能出现。
4）茶碱：二羟丙茶碱（喘定），1次0.2g，1日3次。
不良反应：恶心、呕吐、心率增快、心律失常等。
5）抗氧化剂：N-乙酰半胱氨酸，1次0.6g，1日1～2次。
不良反应：可引起咳呛、支气管痉挛、恶心、胃炎等不良反应，一般减量即可缓解。
2.慢阻肺急性加重期的治疗
治疗目标：降低本次急性加重的不良影响，预防未来急性加重的发生。
（1）支持治疗：维持水电解质平衡、营养支持、低流量吸氧等。
（2）药物治疗：
1）支气管扩张剂：①短效β 2 受体激动剂（SABA）：沙丁胺醇，1次2.5mg或特布他林，1次5mg，1日3次，雾化吸入。②M受体阻滞剂（SAMA）：异丙托溴铵，1次500μg，1日3～4次，雾化吸入。③两者的复方：如复方异丙托溴铵（含异丙托溴铵500μg和沙丁胺醇2.5mg），1次2.5mL，1日3～4次，雾化吸入，建议使用储雾罐或雾化器雾化吸入治疗。
不良反应：可引起心悸、手抖、肌颤、口干和低血钾，妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者慎用。
2）糖皮质激素：①布地奈德混悬液，1次2mg，1日3～4次，雾化吸入，疗程10～14天；②泼尼松，1次30～40mg，1日1次，疗程5～7天；③甲泼尼龙，1次20～40mg，1日1次，静脉滴注或推注，疗程3～5天，症状缓解后改为口服。
3）抗生素：可选用青霉素、头孢菌素、呼吸喹诺酮类抗生素，可口服或静脉应用5～7天。
4）其他对症药物：茶碱类药物（二羟丙茶碱、多索茶碱）、化痰药（盐酸氨溴索、羧甲司坦等）口服或静脉应用。
慢阻肺属中医学中“肺胀”“喘证”范畴，临床治疗分急性加重期和稳定期，急性加重期以清热化痰为主；稳定期宜益气健脾、温肾纳气。
1.辨证论治
（1）急性加重期
1）痰热壅肺证
症状：咳嗽，喘息，痰浓、黄白干黏，舌质红、舌苔黄腻，脉滑数。
治法：清肺化痰，降逆平喘。
方药：麻杏石甘汤（《伤寒论》）合清气化痰丸（《中华人民共和国药典》）加减：麻黄6g，杏仁10g，生石膏20g，鱼腥草20g，黄芩10g，瓜蒌15g，胆南星10g，清半夏9g，枳实10g，陈皮9g，甘草6g。
中成药：清肺消炎丸、射麻口服液、黄龙咳喘胶囊、痰热清注射液。
2）外寒内饮证
症状：咳嗽，喘息气急，痰白、清稀有泡沫，舌苔白滑，脉弦紧。
治法：疏风散寒，温肺化饮。
方药：小青龙汤（《伤寒论》）加减：麻黄9g，桂枝9g，干姜6g，白芍9g，细辛3g，法半夏9g，五味子6g，杏仁9g，紫苏子9g，厚朴9g，炙甘草6g。
中成药：小青龙颗粒、寒喘祖帕颗粒、寒喘丸。
3）痰浊阻肺证
症状：咳嗽，喘息，痰多，痰白黏，口黏腻，舌苔白腻，脉滑。
治法：燥湿化痰，宣降肺气。
方药：二陈汤（《太平惠民和剂局方》）合三子养亲汤（《韩氏医通》）加减：清半夏9g，陈皮10g，茯苓10g，炒白芥子10g，紫苏子10g，莱菔子10g，甘草6g。
中成药：苏子降气丸、苓桂咳喘宁胶囊。
（2）稳定期
1）肺气虚证
症状：咳嗽，乏力，易感冒，舌质淡、苔白，脉沉细。
治法：补肺益气固卫。
方药：玉屏风散（《丹溪心法》）加减：黄芪20g，白术10g，防风10g，紫菀10g，杏仁9g，紫苏子9g，炙甘草6g。
中成药：玉屏风颗粒。
2）肺脾气虚证
症状：咳嗽，喘息，纳呆，乏力，舌质淡、舌体胖大有齿痕、苔白。
治法：补肺健脾。
方药：六君子汤（《校注妇人良方》）加减：党参15g，白术10g，茯苓10g，陈皮10g，半夏9g，紫苏子10g，杏仁10g，炙甘草6g。
中成药：参苓白术散、六君子丸。
3）肺肾气虚证
症状：喘息，气短，动则加重，神疲，乏力，腰膝酸软，易感冒，舌质淡、苔白，脉细。
治法：补肾益肺，纳气定喘。
方药：平喘固本汤（经验方）：党参15g，五味子15g，核桃仁20g，紫河车3g（冲服），紫苏子10g，款冬花10g，陈皮10g，半夏9g，甘草6g。
中成药：补肺活血胶囊、蛤蚧定喘丸。
2.中医特色疗法
（1）单方验方：
1）鱼腥草15g，金银花15g，金荞麦根15g，水煎服，1日1剂，分2次服。用于急性加重期痰热重者。
2）紫河车1具，焙干研末，1次1.5g，1日2次，饭后服，用于慢阻肺稳定期肺肾虚者。
（2）穴位贴敷：常用药物有细辛、白芥子、甘遂、延胡索等，贴敷穴位以肺俞、定喘、肾俞、天突、大椎、膻中等穴为主，可采用冬病夏治的方法。
肺康复常用技术包括：耐力训练、阻力训练、上肢训练、下肢训练、呼吸肌锻炼、神经肌肉电刺激、身体柔韧性锻炼、呼吸方式训练、无创通气家庭氧疗等。
肺康复治疗方案要基于对患者实际情况的评估，评估包括内科常规评估、运动能力评估、生活质量评估、营养评估、心理评估等。具体内容包括：是否有吸氧的潜在需求；有无并发症，如心律失常、心肌缺血、骨骼肌肉的病变等。
为了保障慢阻肺患者能够安全有效地进行训练，在运动的同时可以给予支气管扩张剂、氧疗、助行器等辅助治疗来达到肺康复的目的。
有以下情况者，应及时考虑转诊。
1.初始症状较重或经过处理后症状无明显缓解。
2.症状突然加重，如突然出现的呼吸困难。
3.有严重的并发症如充血性心力衰竭、肺性脑病或严重心律失常等。
1.减少危险因素暴露：戒烟，减少空气污染，减少生物燃料接触，改善厨房通风，减少职业粉尘和化学物质暴露。
2.疫苗：接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗可降低呼吸道感染的发病率，随之减少慢阻肺急性加重。
3.稳定期药物治疗：药物治疗可减少COPD症状、急性加重发生频率和严重程度，提倡根据患者证候，选择中成药进行个性化治疗。
4.稳定期非药物治疗：肺康复治疗可改善呼吸系统症状，提高生活质量，对于合并低氧血症的患者，长期氧疗可改善生存率。