第四节
肺结核

肺结核（pulmonary tuberculosis）是一种由结核分枝杆菌引起的呼吸道传染病，发病率约占结核病的80%～90%。肺结核仍是21世纪严重威胁人类健康的主要传染病，我国是结核病高负担、高危险性的国家之一。

【病因】

肺结核由结核分枝杆菌感染引起。传染源为痰中带菌的肺结核病患者，主要通过呼吸道传播。免疫功能低下、滥用药物和酒精等因素，可增加罹患肺结核的风险。

【临床表现】

1.症状

可分为全身症状和肺部局部症状。轻者可无临床表现，仅在X线检查时发现。

（1）全身症状：发热是结核病最常见的症状，一般表现为长期低热，通常发生在午后或傍晚。当病灶急剧进展播散时，可有高热，热型多为稽留热或弛张热。可伴有盗汗、乏力、食欲降低等。

（2）肺部症状：主要表现为长时间咳嗽、咳痰，通常伴有咯血、胸痛及呼吸困难。

2.体征

可有肺实变体征，如语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音；若病变广泛、出现纤维化或胸膜增厚粘连时可表现为患侧胸廓下陷、肋间隙变窄、气管向患侧移位，对侧可有代偿性肺气肿；结核性胸膜炎多数有胸腔积液体征，气管支气管结核可有局限性干啰音，气管狭窄严重者可出现三凹征。

【辅助检查】

1.结核菌检测：痰涂片抗酸染色可作为常规检查，连续检查3次或以上，可提高检出率；痰培养法特异性高，可做药物敏感性测定。

2.血清抗结核抗体检查：是结核病的快速辅助诊断手段，但特异性较低。

3.结核菌素试验：是诊断有无结核感染的特异指标。

4.胸部X线：是诊断肺结核的主要方法，斑片状肺炎、渗出影、纤维化和钙化的结合是肺结核的典型表现，严重者可出现空洞和肺毁损。

5.胸部CT：有助于发现微小或隐蔽区病变及与其他肺部疾病的鉴别诊断。

6.其他实验室检查：可出现轻度贫血，白细胞计数通常正常，粟粒性肺结核偶尔会发生类白血病反应。

【诊断要点】

1.符合下列条件之一者为疑似病例：

（1）有肺结核可疑症状，同时伴有与痰涂片阳性肺结核患者密切接触史或结核菌素皮肤试验强阳性。

（2）胸部影像学检查显示有与活动性肺结核相符的病变。

2.在痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示有与活动性肺结核相符病变的基础上，符合下列条件之一者为临床诊断病例：①伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状；②结核菌素皮肤试验强阳性；③结核抗体检查阳性；④肺外组织病理检查证实为结核病变。

符合下列条件之一者为临床诊断病例：①痰涂片3次阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者；②支气管镜检查符合气管、支气管结核改变；③单侧或双侧胸腔积液，胸腔积液检查提示渗出液，胸腔积液腺苷脱氨酶（ADA）明显升高，伴有结核菌素皮肤试验强阳性。

3.符合下列条件之一者为确诊病例：

（1）痰涂片阳性肺结核，即符合下列3项之一者：①3份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；②1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性+肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；③1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性+1份痰标本结核菌培养阳性。

（2）仅培养阳性肺结核，同时符合下列两项者：①痰涂片阴性；②肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现+1份痰标本结核菌培养阳性。

（3）肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，分子生物学检测阳性。

（4）肺或胸膜病变标本病理学诊断为结核病变者。

【临床分型】

1.原发性肺结核：初次结核感染而发病的肺结核，又称原发综合征。X线检查可见肺部原发灶、相应淋巴管炎、肺门淋巴结肿大。

2.血行播散型肺结核：

（1）急性粟粒性肺结核：起病急，全身毒血症状重，可有高热、呼吸困难，可并发结核性脑膜炎。胸部X线片可见双肺满布1～3mm粟粒样致密影。

（2）亚急性血行播散型肺结核：病情进展慢，有反复性和阶段性特点。胸部X线可见大小新旧不一的病灶。

3.继发性肺结核：是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、空洞性、结核球、纤维空洞及干酪性肺炎。

4.结核性胸膜炎：包括结核性干性胸膜炎、渗出性胸膜炎。

【鉴别诊断】

本病需要与细菌性肺炎、肺脓肿、肺结节、肺癌等相鉴别。出现双肺弥漫性病变需与各种感染性疾病、弥漫型细支气管肺泡癌等相鉴别。出现肺部空洞性病变需与肺脓肿、癌性空洞等鉴别。

【治疗】

（一）西医治疗

治疗原则：早期、规律、全程、适量、联合五项原则。

1.常用药物

（1）一线杀菌剂：异烟肼（H/INH 300毫克/次/天）、利福平（R/RFP 450～600毫克/次/天）、吡嗪酰胺（Z/PZA 1.5～2g/d，分3次口服）、链霉素（S/SM 0.75～1克/天肌内注射；间歇疗法为1周2次，1次肌内注射1g）。

（2）二线抑菌剂：乙胺丁醇（E/EMB 25mg/kg，1天1次，8周后改为15mg/kg）、对氨基水杨酸钠（P/PAS 8～12g/d，分2～3次口服）、卷曲霉素（CPM）、丙硫异烟胺（TH）、阿米卡星（AMK、丁胺卡那霉素）、异烟肼对氨基水杨酸盐（帕星肼、PSNZ）。

（3）新药：利福喷丁（L）、氧氟沙星（O）、左氧氟沙星（V）。

2.初治肺结核的治疗

（药名前数字表示用药月数，右下方数字表示每周用药次数。）

初治方案：强化期2个月+巩固期4个月。常用方案：2S（E）HRZ/4HR；2S（E）HRZ/4H3R3；2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3。

3.复治肺结核的治疗

目标：细菌转阴和治愈；为手术治疗创造条件。

复治方案：强化期3个月+巩固期5个月。常用方案：2SHRZE/1HRZE/5HRE；2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3；2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3。

4.疗效判定

以痰结核菌持续3个月转阴为主要指标。X线病灶吸收、硬结为第二指标。

5.耐药肺结核的治疗

耐药肺结核，尤其是耐多药结核病（MDR-TB）和超级耐多药结核病（XDRTB）对全球结核病控制造成严重威胁。

WHO推荐临床考虑MDR-TB时，化疗方案为强化期使用AMK（或CPM）+TH+PZA+OFLX联合，巩固期使用TH+OFLX联合。强化期至少3个月，巩固期至少18个月，总疗程21个月以上。

6.其他治疗

（1）对症治疗：根据临床症状相应治疗。一般情况下不使用激素治疗，若毒性症状过于严重，可在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素以减轻炎症和变态反应，毒性症状减退后，激素剂量递减，至6～8周停药。

（2）手术治疗：适用于肺组织严重破坏，经长期内科治疗未使其复原的病灶，如一侧或一叶肺广泛破坏、较大的结核球、单侧纤维厚壁空洞、严重的支气管扩张并反复咯血等，可做肺叶或全肺切除；结核性脓胸和（或）支气管胸膜瘘可做肺叶胸膜切除。

（3）并发症防治：咯血、气胸是最常见的并发症。咯血者应积极止血，保持气道通畅，注意防止窒息和失血性休克发生。闭合性气胸肺压缩2周仍未愈合者常用肋间插管水封瓶闭式引流。

（二）中医治疗

肺结核在中医学中称为“肺痨”“痨瘵”，是由于外有痨虫传染，内因气血虚弱，二因互相作用而形成。基本病机以阴虚肺热为主，基本治则是补虚扶正与杀虫祛邪。

辨证论治

（1）肺阴亏损证

症状：干咳，咳声短促，少痰或痰中带血，呈丝状或点状，色鲜红，兼有午后手足心热，盗汗、口干咽燥，胸闷隐痛，舌红、苔薄少津，脉细或细数。

治法：滋阴润肺，清热杀虫。

方药：月华丸（《医学心悟》）加减：沙参20g，麦冬10g，生地黄10g，熟地黄10g，百部10g，川贝母10g，阿胶6g（烊化），三七粉3g（冲服），茯苓20g，山药20g，桑叶20g，菊花10g。

（2）阴虚火旺证

症状：咳呛气急，痰少质黏，或咳痰黄稠量多，或时时咯血色鲜红，午后潮热，或骨蒸盗汗，五心烦热，颧红，口渴，心烦失眠，急躁易怒，形体日渐消瘦，舌红绛而干、苔薄黄或剥脱，脉细数。

治法：补益肺肾，滋阴降火。

方药：百合固金汤（《医方集解》）合秦艽鳖甲汤（《卫生宝鉴》）加减：百合10g，麦冬10g，生地黄10g，熟地黄10g，玄参10g，当归10g，芍药10g，桔梗10g，川贝母10g，鳖甲10g（先煎），知母10g，秦艽10g，地骨皮10g，银柴胡10g，青蒿10g，乌梅10g，甘草9g。

（3）气阴两虚证

症状：咳嗽无力，气短声低，痰中偶带血色淡红，午后潮热，热势不高，面色 白，颧红盗汗或自汗，神疲乏力，食欲减退，舌嫩红，边有齿痕，苔薄，脉细弱而数。

治法：养阴润肺，益气健脾。

方药：保真汤（《十药神书》）加减：黄芪20g，太子参20g，茯苓10g，白术10g，陈皮10g，厚朴10g，天冬10g，麦冬10g，生地黄10g，熟地黄10g，当归10g，白芍10g，五味子10g，地骨皮10g，黄柏10g，知母10g，莲子心6g，甘草6g。

（4）阴阳两虚证

症状：咳逆喘息少气，痰中带血色暗红，形体羸弱，劳热骨蒸，面浮肢肿，兼有潮热盗汗，形寒，声嘶失音，心慌、唇紫，肢冷，五更泻，男子滑精阳痿，女子经少经闭，舌光色红少津，或舌色淡体胖，边有齿痕，脉细数或虚大无力。

治法：滋阴补阳，培元固本。

方药：补天大造丸（《医学心悟》）加减：黄芪20g，党参15g，山药20g，地黄10g，枸杞子10g，龟甲10g，鹿角霜10g，紫河车6g，当归10g，酸枣仁15g，远志10g，白芍10g，甘草6g。

（三）康复治疗

1.康复操：指导患者习练太极拳、五禽戏、八段锦等康复操，每周做康复操2～3次，每次约40分钟。同时要跟患者交代呼吸运动康复护理的重要性，提高患者的积极性。

2.缩唇呼吸：取平卧体位，嘱患者将嘴唇张成类似吹口哨的造型，然后用鼻吸气、用嘴呼气，每日进行2次缩唇呼吸，每次约8分钟。

3.腹式呼吸：取平卧体位，嘱患者稍微将头后仰，双手放在身体两侧，用鼻深吸气做腹式呼吸，将腹部隆起，呼气时将腹部尽力压回，尽量使吸气和呼气的时间延长，时间长短比值为1∶2，频率控制在8次/分。每日训练2次，每次约15分钟。

【转诊建议】

结核病的防治应按国家传染病防治法的要求执行。疑似病例和诊断的结核病患者，应及时转诊至当地卫生行政部门指定的结核病定点医疗机构进行诊治。遇有严重并发症或急重症肺结核患者，应转到县级以上医院的传染科或结核病科积极抢救。

【疾病管理】

1.结核病高危人群筛查，结核病筛查对象主要是痰涂片阳性肺结核患者的密切接触者，包括患者的家庭成员、同事和同学等。

2.协助结核病定点医疗机构或结核病防治所对治疗效果进行判断；并做好宣传、教育与随访及疫情报告。

【预防】

1.一级预防：接种卡介苗是预防结核的主要措施。

2.二级预防：高危人群使用预防性抗结核治疗可减少肺结核发病率。预防性化学治疗主要应用于受结核菌感染易发病的高危人群。常用异烟肼每日300mg，顿服6～8个月；或者利福平和异烟肼联用3个月，每日顿服或每周3次。

3.三级预防：直接面视下短程督导治疗，指肺结核患者在治疗过程中，每次用药都必须在医务人员的直接监督下进行，因故未用药时必须采取补救措施以保证按医嘱规律用药。 1bh9ApTq2aMA5rekok6xZ9iX1z4jsUuiWFkpPGOhqmbEw2ZUSHcK6YM6KsiN26F4