第二十一节
镇静催眠药物中毒

镇静催眠药是中枢神经系统抑制药，具有镇静、催眠和抗惊厥等作用。过多剂量可麻醉全身，包括延髓中枢，1次服用大剂量可导致性镇静催眠药中毒，长期滥用可引起耐药性和依赖性而导致慢性中毒，突然停药或减量则可引起戒断综合征。

【病因】

当前镇静催眠药主要分为以下几类。

1.苯二氮 类：

（1）长效类（半衰期＞30h）：氯氮 、地西泮、氟西泮。

（2）中效类（半衰期6～30h）：阿普唑仑、奥沙西泮、替马西泮。

（3）短效类（半衰期＜6h）：三唑仑。

2.巴比妥类：

（1）长效类（作用时间6～8h）：巴比妥和苯巴比妥（鲁米那）。

（2）中效类（作用时间3～6h）：戊巴比妥、异戊巴比妥、布他比妥。

（3）短效类（作用时间2～3h）：司可巴比妥、硫喷妥钠。

3.非巴比妥、非苯二氮 类（中效至短效）：水合氯醛、格鲁米特（导眠能）、甲喹酮（安眠酮）、甲丙氨酯（眠尔通）。

4.吩噻嗪类（抗精神病药）：抗精神病药是指能治疗各类精神病及各种精神症状的药物，又称强安定剂或神经阻滞剂。按药物侧链结构不同可分为3类：①脂肪族：如氯丙嗪。②哌啶类：如硫利达嗪（甲硫达嗪）。③哌嗪类：如奋乃静、氟奋乃静和三氟拉嗪。

【临床表现】

1.巴比妥类中毒

1次服用大剂量巴比妥类物引起中枢神经系统抑制的症状与剂量有关。

（1）轻度中毒：发生于2～5倍催眠剂量，表现为嗜睡、情绪不稳定、入睡后推动可以唤醒、反应迟钝、言语不清、有判断及定向力障碍、眼球有震颤。

（2）中度中毒：发生于5～10倍催眠剂量，患者沉睡或进入昏迷状态，强刺激虽能唤醒，但并非全醒，不能言语且旋即又睡，可致呼吸抑制。

（3）重度中毒：发生于误服10～20倍催眠剂量，患者表现为进行性中枢神经系统抑制，由嗜睡到深昏迷，呼吸抑制由呼吸浅而慢到呼吸停止，心血管功能由低血压到休克，可出现腱反射亢进、强直、阵挛及巴宾斯基征阳性。

此外，巴比妥类中毒常并发非心源性肺水肿、体温下降、皮肤损伤病灶及胃肠蠕动减慢等，长期昏迷患者可并发、肺水肿、脑水肿、肾衰竭而威胁生命。服用、长效巴比妥类药物，中毒后到出现昏迷、休克或呼吸衰竭的时间往往较长；而短效类药物中毒后常较快地出现休克和低氧血症，昏迷更深。

2.苯二氮 类中毒

轻度中毒者症状常较轻，主要有嗜睡、头晕、言语含糊不清、眼球震颤、意识模糊、共济失调，偶有中枢兴奋、锥体外系障碍及一时性精神错乱；呼吸及循环系统症状常不明显，偶见肝功能异常、粒细胞减少及剥脱性皮炎，年老体弱者易发生晕厥。

重度中毒者可出现昏迷、血压下降及呼吸抑制等。单一的苯二氮 类药物中毒很少出现严重症状，而同服乙醇或其他镇静催眠药物则易出现长时间深度昏迷和呼吸抑制等。

3.非巴比妥、非苯二氮 类中毒

症状与巴比妥类中毒相似，但各有特点，如水合氯醛中毒常可出现心律失常和肝肾功能损害等；格鲁米特中毒可出现抗胆碱能神经症状，且意识障碍呈周期性波动；甲喹酮中毒可有明显的呼吸抑制，出现锥体束体征如肌张力增强、腱反射亢进等。

4.吩噻嗪类中毒

轻者仅有头晕、困倦、注意力不集中、表情淡漠等症状，重者可出现神经、心脏及抗胆碱毒性症状。临床表现为震颤麻痹综合征、静坐不能和急性肌张力障碍反应。此外还可出意识障碍、嗜睡、昏迷、体温调节紊乱及癫痫发作。心血管症状主要表现为四肢发冷、直立性低血压、严重者甚至发生休克，可出现心律失常。抗胆碱能毒性症状主要表现为心动过速、视物模糊、口干、便秘及尿潴留等。此外，有些患者中毒后表现为一些消化道症状如恶心、呕吐、腹痛等，对此类药物过敏者有致剥脱性皮炎、粒细胞缺乏、瘀胆型肝炎等危险。

【辅助检查】

1.中毒药物检测。

2.其他检查：肝肾功能、血清电解质、动脉血气分析、心电图检查、腹部X线。

【诊断要点】

1.毒物接触史：有误服或自服大量镇静催眠药物史，或现场查出有残留的该类药物。

2.临床表现特点：急性中毒可出现意识障碍和呼吸抑制及血压下降等。

3.辅助检查：血液、呕吐物、洗胃液及尿液中物测定有助于确立诊断。

【鉴别诊断】

根据有无原发性高血压、癫痫、肿瘤、肝病、糖尿病、肾病等病史以及一氧化碳、乙醇、有机溶剂等毒物触史，有无头部外伤、发热、脑膜刺激征、偏瘫、发绀等体征以及必要的实验室检查，经综合分析可与致昏迷的其他疾病如脑血管意外、癫痫、脑肿瘤、肝性脑病等鉴别。

【治疗】

（一）西医治疗

1.清除毒物：

（1）洗胃：对服药后12小时内或更长时间者均应进行洗胃，可用大量温生理盐水或1∶5000高锰酸钾溶液作为洗胃液。同时可给予10～15g硫酸钠导泻（忌用硫酸镁），也可给予活性炭混悬液促进毒物的吸附。水合氯醛对胃黏膜具有腐蚀作用故洗胃时要注意防止消化道穿孔。

（2）加速毒物排泄：①利尿；②碱化尿液；③血液净化疗法：血液透析能有效地增加长效巴比妥类药物的清除，但对中短效巴比妥类、苯二氮 类及吩噻嗪类中毒效果欠佳，而以血液灌流为宜。

2.一般治疗：

（1）昏迷患者应注意保温，定时翻身、拍背，防褥疮及坠积性肺炎。

（2）吸氧，保持呼吸道通畅，及时清除口腔及咽分泌物，深昏迷患者给予气管插管及人工辅助呼吸。

（3）密切监护生命体征。

（4）维持水、电解质及酸碱平衡。

3.对症治疗。

（二）中医治疗

辨证论治

（1）毒蕴胃肠，犯及血脉证

症状：腹部剧痛，恶心呕吐，呕吐胃内容物，或呕血，便血，尿血，瞳仁或大或小，面红气粗，或口唇青紫，或狂躁，气促，或神昏，抽搐，舌绛红，苔黄腻，脉弦数，或结，或代，或促。

治法：和中解毒。

方药：甘草泻心汤（《伤寒论》）加减：生甘草10g，黄芩10g，黄连10g，干姜10g，半夏9g，大枣10g，党参15g。毒盛者，加绿豆10g，鸡蛋清少许；纳呆不适者，加麦冬10g，砂仁6g；便秘者，加酒大黄10g，郁李仁10g，当归10g；腹泻者，加莲子肉10g，白扁豆10g，生山药10g，桔梗10g。

中成药：玉枢丹、醒脑静注射液、清开灵注射液。

（2）毒损气血，脏腑虚衰证

症状：面色苍白，口流清涎，四肢厥冷，语声低微，或口中喃喃自语，甚则昏迷、遗溺，舌青紫，脉微细弱。

治法：回阳救逆。

方药：四逆汤（《伤寒论》）合四君子汤（《太平惠民和剂局方》）加减：制附子6g（先煎），干姜10g，甘草10g，党参15g，茯苓10g，白术10g。

中成药：安宫牛黄丸、参附注射液、黄芪注射液、参芪注射液。

【转诊建议】

诊断为急性镇静催眠药物中毒的患者，经紧急处理后建议常规转诊至有条件进行血液净化治疗的医疗机构进一步处理。 R5bhv1bKJfFoHaodnPkNZFhT7lw40v65mEqMM4JkfBHWwYyD+/nYrrMZu70GTa06