第十八节
急性农药中毒

有机磷农药是全球使用最广泛、用量最大的杀虫剂之一，急性有机磷农药中毒（acute organophosphorus pesticide poisoning，AOPP）是最常见的农药中毒。起病急、进展快，通常情况其诊断容易，不需复杂的鉴别诊断，及时、规范的干预及救治可明显降低其病死率。

【病因】

本病病因为服用、接触有机磷农药。

【临床表现】

临床表现与毒物种类、剂量、服用途径等密切相关，仔细询问患者或其家属，能得到相关信息，但不能作为主要诊断依据。

1.毒蕈碱样症状：瞳孔针尖样缩小、呕吐、腹痛、腹泻、大小便失禁、大量出汗、流口水以及呼吸道分泌物增加引起的咳嗽、喘憋等。

2.烟碱样症状：全身肌肉抽搐、痉挛之后肌张力减弱甚至瘫痪，呼吸肌麻痹则会有呼吸衰竭的危险。

3.中枢神经系统症状：头晕、烦躁、头痛、抽搐等，严重者可有昏迷、呼吸暂停、循环衰竭等症状。

【辅助检查】

1.血胆碱酯酶活性测定。

2.毒物检测。

3.肝肾功能。

4.心肌酶谱。

【诊断要点】

1.有有机磷农药接触史。

2.符合有机磷农药中毒的临床表现。

3.血清胆碱酯酶活性下降。

【鉴别诊断】

肺水肿是有机磷农药中毒典型症状之一，易与心源性肺水肿相互混淆。还应与中暑、脑血管意外、阿片类中毒相鉴别（表1-17）。

【治疗】

（一）西医治疗

尽快脱离中毒环境并清除毒物是挽救患者生命的关键，对于皮肤染毒者应立即去除被污染的衣服，并用大量清水反复冲洗，经口服用的患者应尽早催吐、洗胃或导泻。药物治疗主要包括胆碱酯酶复活药、胆碱受体阻断剂、复方制剂等。

1.清除毒物

对于意识清醒的口服毒物者，应立即反复实施催吐；彻底洗胃是切断毒物继续吸收的最有效方法，口服中毒者用清水、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）或1∶5000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）反复洗胃，直至洗清为止。由于毒物不易排净，故应保留胃管，定时反复洗胃。洗胃后让患者口服或胃管内注入活性炭，对于重度中毒患者应尽早开始血液净化。

2.药物治疗

药物有阿托品、解磷定等。

3.其他治疗

其他治疗包括气道支持、维持血压、减轻脑水肿、镇静等对症支持治疗。

（二）中医治疗

中医学认为农药属“秽浊寒毒”，经口服下直达中焦，损伤脾阳，根据其发病临床表现，可分为毒物内侵、邪闭脏腑和毒侵五脏、气衰阳脱两证。

1.辨证论治

（1）毒物内侵，邪闭脏腑

症状：恶心，呕吐，呕吐物或呼出气有大蒜样气味，腹痛，腹泻，头晕，头痛，烦躁不安，甚则谵语神昏，舌红、苔腻，脉滑数。

治法：解毒祛邪。

方药：解毒汤（民间验方）加减：金花草40～50g（鲜品），积雪草100g（鲜品），金银花100g（干品），甘草100g。先将金花草、积雪草捣烂，加清水250～400mL，滤渣取汁，加红糖100g，煮沸，将金银花、甘草研成粉末，与煎液混合，1日1～2剂，口服或鼻饲。或银花三豆饮：金银花30g，绿豆30g，黑豆30g，赤小豆30g，甘草30g，水煎400mL，分2次服，1日1剂。或绿豆甘草汤：绿豆120g，白茅根30g，金银花30g，生甘草30g，石斛30g，丹参45g，大黄15g，竹茹15g，水煎1000mL，分4次服或鼻饲给药。

中成药：安宫牛黄丸、清开灵注射液、醒脑静注射液。

（2）毒侵五脏，气衰阳脱

症状：呕恶清涎，腹痛腹泻，惊悸怔忡，筋惕肉 ，神昏不识人，甚则汗出肢凉，呼吸气微，二便自遗，舌淡紫、苔水滑，脉微细欲绝。

治法：益气回阳固脱。

方药：参附汤（《济生方》）加减：人参15g，制附子6g（先煎），大枣10g，干姜10g。

中成药：参麦注射液、参附注射液、黄芪注射液、生脉注射液。

2.中医特色疗法

涌吐法：

（1）嘱患者适量饮水，再以手指或压舌板刺激咽后壁探吐，吐后再饮，重复多次。

（2）白矾0.5g研末，温开水调服。

（3）生鸡蛋10～20个，取蛋清，加明矾3.6g，调匀后口服或灌胃。

【转诊建议】

由于有机磷农药的长期抑制乙酰胆碱酯酶的作用，大多数有明确接触有机磷农药病史的患者均需住院治疗，有些患者最初的表现可能比较轻微，但随着时间的推移及毒性的进展，病情可能迅速恶化甚至危及生命，因而无论能否获得血浆胆碱酯酶的水平情况，都应对患者转诊，进一步住院治疗。 OIyoGDicIkyjwRHT7zyP4B5gVDB2bBAlApfIAT2uoPSsjuw7RPvk7xfwEP88rg1o