第十六节
烧伤

烧伤是指由热力、电流、放射线等物理或化学因素引起的外伤性疾病，小面积的烧伤仅造成局部组织损伤，大面积的烧伤则会引起全身反应，其轻重程度与烧伤面积及深度直接相关。

【病因】

根据烧伤的致病原因可以将其分为热烧伤、化学烧伤、电烧伤和放射性损伤。

【临床分级】

烧伤患者首先应评估烧伤的面积及创面严重程度，我国采用的烧伤面积计算方法为九分法，见表1-13；评估烧伤创面的严重程度见表1-14。二者评估结果相结合，将烧伤划分为轻度、中度、重度和特重度。

（1）轻度烧伤：Ⅱ度烧伤占全身面积10%以下，儿童占全身面积5%以下。

（2）中度烧伤：烧伤面积占全身体表面积的11%～30%或Ⅲ度烧伤占全身体表面积的10%以下，儿童烧伤面积占全身体表面积的6%～15%或Ⅲ度烧伤占全身体表面积的5%以下。

（3）重度烧伤：烧伤面积占全身体表面积的31%～50%或Ⅲ度烧伤占全身体表面积的11%～20%。或合并全身情况较重，已有休克、合并重度、合并伤、重度吸入性损伤等，儿童烧伤面积占全身体表面积的16%～25%或Ⅲ度烧伤占全身体表面积的6%～10%。

（4）特重度烧伤：烧伤面积占体表面积的51%或Ⅲ度烧伤占全身体表面积的21%以上。

【临床表现】

1.典型症状

（1）全身反应：主要表现为烦渴。

（2）意识障碍：烦躁不安，反应迟钝甚至昏迷，血压下降，心率加快，尿量减少。

（3）消化道症状：恶心、呕吐等。

2.查体

除检查烧伤创面情况外，查体应注意全身状况。早期可出现皮肤苍白，皮温降低，浅表静脉萎陷，皮肤或黏膜发绀，甲床及皮肤毛细血管充盈时间延长等。病情严重者可出现意识障碍甚至休克。

吸入蒸汽及有毒烟雾可以导致呼吸道及肺部的吸入性损伤。轻度损伤发生在喉头和声带以上，患者可出现吞咽困难、唾液增多、鼻毛烧焦、刺激性咳嗽等；中度损伤发生在大气道以上，患者有声嘶、呼吸困难、咳痰、痰中带有黑色碳粒，听诊可闻及肺部哮鸣音或湿啰音；重度损伤可以直接导致肺实质病变，甚至呼吸衰竭。

【辅助检查】

1.一般状况监测。

2.血气分析。

3.血流动力学监测。

4.水、电解质和血浆渗透压。

5.血液流变学与血液浓度。

【治疗】

（一）西医治疗

烧伤患者治疗方案的制定总体上应以防治休克为主，兼顾呼吸、创面、感染、营养四大方面，采取容量补充、动力扶持和其他治疗三方面的治疗。诊疗流程如下：

1.评估烧伤创面严重程度，初期Ⅰ度及以下烧伤创面只需保持清洁和避免再损伤，Ⅱ度以上行清创术和抗休克治疗。

2.容量补充：对于需要容量补充的患者，应根据病情严重程度计算需要的补液量，见表1-15。前8小时输入总量的一半，以后16小时输入总量的另一半。面积大、症状重者需快速输注，但对原有心肺功能不全者应避免过快而引起心力衰竭和肺水肿。第二个24小时输液总量除基础水分量不变外，胶体液和电解质溶液量为第一个24小时输注的半量。第三日静脉补液可减少或仅用口服补液，以维持体液平衡为目的。低渗糖不宜输注过快，重症患者补充碳酸氢钠。晶体液首选平衡盐溶液，其次可选等渗盐水和5%葡萄糖盐水；胶体液首选血浆，其次可选右旋糖酐等。在补液的同时监测患者尿量、心率和呼吸，根据治疗效果调整补液量。

3.动力扶持：补充容量的同时给予心肌保护和动力扶持的药物，防止盲目过量补液引起容量超载、减轻缺血缺氧损害、减少脏器并发症。

（1）防治心肌缺血，扶持心脏动力：在充分补充血容量后，应用小剂量舒张心肌微血管的药物减轻心肌缺血损害。必要时可用去乙酰毛花苷、纳洛酮，亦可视情况给予多巴酚丁胺。

（2）改善心肌能量与代谢：使用极化液（葡萄糖、胰岛素、ATP、氯化镁混合液）改善细胞代谢，应用左卡尼汀改善心肌脂肪酸代谢，应用果糖二磷酸钠改善葡萄糖代谢。

（3）应用血管活性药物：当血压明显降低，短期内又难以扩容使血压恢复时，可使用缩血管药物；在充分扩容后，仍有皮肤苍白、湿冷、尿少、意识障碍等“冷休克”表现时，可使用血管扩张药物，如多巴胺。

（4）应用改善心血管功能的中药：如复方丹参注射液、生脉注射液、黄芪注射液、三七总皂苷注射液、血必净注射液、山莨菪碱，但应在补充血容量后用药，遇有心率加快，应减慢静脉滴注速度并严密观察。

4.其他治疗：①镇静、镇痛。②创面处理：暴露创面，定时热吹风，创面细菌培养。③评估气道状况，必要时行气管切开、气管插管等。

5.紧急转诊：年龄较小或过大、烧伤程度较重、合并急性肾衰竭或吸入伤者，应考虑紧急转诊。

（二）中医治疗

烧伤患者受火邪直中肌表，损伤皮肤，外伤营气，内伤阴血，病情较轻可仅外科治疗，较重则以清热解毒、益气养阴为主，内外合治。

1.辨证论治

（1）火毒伤津证

症状：壮热烦躁，口干喜饮，便秘尿赤，舌红绛而干、苔黄而糙，脉洪数。

治法：清热解毒，益气养阴。

方药：白虎加人参汤（《伤寒论》）加减：知母9g，石膏30g，甘草5g，生山药15g，党参10g。

中成药：血必净注射液。

（2）阴伤阳脱证

症状：神疲乏力，呼吸气微，表情淡漠，嗜睡，自汗肢冷，体温不高反低，舌淡暗、苔灰黑，脉微欲绝或浮大无力。

治法：回阳救逆，益气护阴。

方药：参附汤（《济生方》）合生脉饮（《内外伤辨惑论》）加减：党参15g，制附子10g（先煎），麦冬10g，五味子6g。

中成药：参附注射液、生脉注射液。

（3）火毒内陷证

症状：壮热不退，口燥唇焦，躁扰不安，神昏谵语，大便秘结，小便短赤，舌红绛燥，脉弦数。

治法：清营凉血，清热解毒。

方药：清营汤（《温病条辨》）加减：水牛角30g，生地黄15g，玄参9g，竹叶心3g，麦冬9g，丹参6g，黄连5g，金银花9g，连翘6g。

中成药：安宫牛黄丸。

（4）气血两虚证

症状：烧伤后期，持续低热，精神倦怠，肢体瘦削，面色无华，食欲不振，自汗盗汗，舌淡、苔薄白，脉细弱。

治法：补气养血，清热解毒。

方药：托里消毒散（《校注妇人良方》）加减：党参6g，川芎3g，白芍10g，黄芪15g，当归10g，白术10g，茯苓15g，金银花10g，白芷10g，甘草5g，皂角刺10g，桔梗10g。

2.中医外治法

使用膏剂、散剂、酊剂等以清热解毒、活血通络的中成药制剂外敷创面：烧伤常规清创后，均匀涂于患处，膏剂厚度2～3cm，液体类制剂用纱布浸湿后敷于创面，根据伤口分泌物情况，每日1～3次。

各类中成药适用范围如下：

（1）湿润烧伤膏：轻度烧烫伤。

（2）紫花烧伤膏：轻度水火烫伤。

（3）康复新液：轻度烧伤，尤其烧伤后残余创面。

（4）复方雪莲烧伤膏：各种原因引起的中小面积浅Ⅱ度、深Ⅱ度烧伤。

（5）珍石烧伤膏：面积不超过10%的Ⅱ度、深Ⅱ度烧伤。

（6）京万红软膏：轻度烧伤。

（7）复方黄柏液：小面积烧伤感染创面，尤其适用脓多有异臭者。

【转诊建议】

建议确定下列类型的烧伤患者进行转运：

（1）小于10岁或大于50岁的患者，烧伤面积大于总体表面积的10%。

（2）其他年龄组的患者，烧伤面积大于总体表面积的20%；烧伤累及面部、眼、手、耳、生殖器及会阴或累及关节表面皮肤的患者。

（3）任何年龄组全层烧伤大于总表面积5%的患者。

（4）严重电烧伤或化学烧伤的患者。

（5）吸入烧伤或烧伤合并创伤的患者。 1MLiJ9ydrMBdBXdyyesbtdzPuRFDJipGS7h5T3VGOsE+bHZtTjTSStFllFkF0k0y