第十五节
外伤

外伤指各种物理、化学和生物因素作用于机体，造成组织或器官解剖结构的破坏和生理功能的紊乱损伤，常见扭伤、挫伤、骨折、脱臼，动物蜇咬伤亦在此范畴。

【临床表现】

1.典型症状

（1）开放性伤口：多有出血或组织液渗出，可见肌肉或骨骼外露，常见擦伤、刺伤、切伤或撕裂伤等，伤口常有污染。

（2）闭合性外伤：可见淤青、红肿等，虽无皮肤完整性破坏造成的出血，但可能伴有内部脏器出血的情况。

（3）坠落伤：损伤范围较广，通常在体表只有轻微的表皮剥脱和皮下出血，而内部则发生广泛性的内脏破裂和骨折；躯干表面的损伤只发生在与地面接触的一侧，而对侧则无损伤，如坠落过程中砸撞某物体，或者落地后身体滚动则可发生对侧体表损伤。

（4）蜇咬伤：一般可见局部红、肿、热、痛、灼烧感，严重者可有全身症状如发热、恶心、呕吐、呼吸困难、休克等症状。

2.查体

查体前详细询问病史，了解受伤原因、受伤部位、伤口出血情况、搬运过程中患者状况等。检查伤口开放程度、深浅、污染程度、淤血和水肿程度，出现骨折时常有环状压痛及骨擦音。对于多发外伤的患者，应按照“CRASH PLAN”的顺序迅速检查，明确是否存在致命伤，即C=cardiac（心脏），R=respiration（呼吸），A=abdomen（腹部），S=spine（脊柱脊髓），H=head（头颅），P=pelvis（骨盆），L=limb（四肢），A=arteries（动脉），N=nerves（神经）。

创伤指数是常用的评判创伤后患者病情严重程度的评分系统（表1-12）。创伤指数是将受伤部位、损伤类型、循环、呼吸、意识5个参数得分相加为TI值，分数越高病情越重，5～7分为轻伤；8～17分为中到重度伤；17～20分为重伤，病死率高；≥21分为危重伤，病死率剧增；29分以上80%于1周内死亡。

【辅助检查】

1.X线或CT。

2.血常规和血气分析。

【治疗】

（一）西医治疗

对于外伤患者首先进行生命支持，包括通气、清创、止血、抗休克治疗，并提供营养支持。

1.呼吸道管理

保持呼吸道通畅，昏迷者可置入口腔通气管，紧急情况下可行气管插管。

2.清创

开放性外伤需清创处理，表皮外伤仅需双氧水清理消毒，伤口较大则需生理盐水、双氧水以及碘伏反复冲洗和浸泡破损面。清创应彻底去除异物及坏死组织，逐层缝合，较深的伤口应放置引流管。

3.止血

常见止血方法包括以下几种。①指压止血：用手指按压伤口近心端动脉或用清洁的敷料盖在出血部位上，用手指压迫止血。②加压包扎止血：用敷料覆盖伤口加压包扎。③填塞止血：用消毒纱布或敷料填塞后加压包扎。④止血带止血：用止血带将出血近心端肢体用力绑扎阻断血流。对于伤口较浅、毛细血管出血仅按压止血即可，伤及较深的血管则需加压包扎，若为大动脉则需止血带止血。如伴有活动性的出血以及伤口较深、伤口较长时，还须及时地进行缝合的治疗。

4.抗休克治疗

外伤大多伴出血，根据患者血压、脉搏、皮温面色判断休克程度，严重者需迅速建立2条以上静脉通路，行深静脉穿刺等补液。采用先晶体后胶体的原则：使用乳酸林格液或5%葡萄糖生理盐水1000～2000mL在15～20分钟内输入；小剂量高渗液（7.5%氯化钠200mL）能迅速扩张血浆容量，直接扩张血管，改善心功能；晶体液与白蛋白、右旋糖酐等胶体液比例为1∶2，出血量大者为1∶1。对于出血量大或持续性出血者应尽早准备输注全血。

5.针对性处理外伤

针对外伤性质和不同部位，按照先重后轻的原则采取针对性处理。

6.营养支持

消化道功能正常的患者以进食为主，昏迷或不能进食者采用鼻饲，不能从消化道进食者采用肠外给药。

7.蜂蜇处理

可以先把硬刺取出。伤口在四肢，可以用绳子在伤口上方绑紧，防止毒液顺着血流流到别处，然后再用手或其他器具，将毒液从伤口挤出，松开绳子，用浓肥皂水或碱水涂抹伤口，或是用氨水、小苏打水清洗伤口。如果出现全身症状，根据病情予以不同处理。

（二）中医治疗

对于各种开放性外伤，治疗原则与西医相同。对于外伤导致的静脉或毛细血管出血，可以根据不同出血原因采取相应措施。

1.创伤出血

土贝母研细末，外敷出血部；百草霜研细敷患处；当归25g，大枣树皮50g，共研细末，撒在伤口上；松香、滑石10∶4混合研末，敷患处；墨旱莲捣烂敷患处。

2.刀伤出血

紫花地丁晒干研细末，撒于伤口处，外用干净纱布条包扎；五倍子瓦上焙干，研细末，撒敷伤口；生半夏研末敷伤处；将土鳖虫浸入烧酒内约半小时，焙干研末，撒敷伤处；鲜茅根洗净炒焦研末，撒布患处；鲜一枝蒿捣烂敷患处；威灵仙100g（晒干），冰片5g，共研细末敷伤处；生龙骨、乌贼骨各等份，研细末，敷患处；龙骨、荔枝核、桂圆核各等份，共研细末，涂敷出血处；三七2.5g，龙骨、五倍子各15g，共研细末，涂搽出血处；五倍子25g，白矾10g，研细末敷患处；白及25g，嫩苎麻叶（焙干）50g，共研细末，敷伤口。

3.跌打损伤出血

鲜土三七叶捣烂敷伤口；肉桂渣（即肉桂去油取其渣）研末，撒于患处，切勿沾水；石菖蒲杆烧灰敷伤口。

4.蜂蜇伤

属火毒证，治法以泻火解毒，凉血活血为要。代表方为五味消毒饮合犀角地黄汤加减。也可内服季德胜蛇药、南通蛇药片、解毒消炎丸、牛黄解毒片等。外用可以用野菊花、马齿苋、夏枯草等，捣烂，外敷。并以玉露散、季德胜蛇药、南通蛇药片等，凉开水调，外涂。

【转诊建议】

针对严重的外伤，应进行初期的评估，采用ABC法：即评估气道与保护颈椎（A），维持呼吸（B）和循环功能（C），对存在风险的患者转运至上级医院救治。对于钝性伤的患者，均应假设存在颈椎损伤，转运过程中应注意颈椎保护和中轴线的固定。 RXu0Nozxyw3in4pS7N+C8jcTg6ZMRVftx/mryHWa+Qno9KU0Hc3f5I1Kmk7hXY3t