第十四节
急性头痛

急性头痛是内科的常见症状，病因复杂，病情轻重不一，严重者可危及生命。

【病因】

头痛作为一个发病的症状，常见于以下原因：

1.非特异性的头痛：偏头痛、丛集性头痛等。

2.炎症因素：包括普通感冒在内的炎症感染等。

3.脑血管病：脑出血、蛛网膜下腔出血等。

4.青光眼等颅外的原因。

一、脑血管疾病

脑血管疾病是由脑血管本身的病变和血流循环障碍引起的脑功能障碍的一组疾病。根据发病情况可以分为急性脑血管病和慢性脑血管病。

【临床表现】

1.典型症状

患者常以头晕头痛为典型临床表现，可突然发生，难以自行缓解，进行性加重。此外可出现运动和感觉功能丧失，语言感受和表达能力缺失，认知水平异常等症状。主要表现为：

（1）一侧肢体麻木无力，难以持物，走路偏向，难以维持平衡。

（2）感觉异常，冷热以及痛觉感受能力下降。

（3）出现意识模糊或混乱，记忆力下降或缺失，语言表达能力下降等症状。

（4）部分患者可能会出现视物模糊及视野缺失等情况。

（5）严重者可出现意识障碍、大小便失禁等多种神经系统症状。

2.查体

（1）意识状态：脑血管病患者常常伴有意识障碍，可出现嗜睡、昏睡、昏迷等的意识障碍。

（2）运动系统检查：一侧或双侧肌力下降，共济失调，肌张力异常等体征。

（3）感觉系统检查：患侧感觉异常，温度觉、痛觉等感觉减退或过敏。

（4）神经反射检查：霍夫曼征、巴宾斯基征、查多克征和闭目直立试验等检查常为阳性，若大量出血引起颅内压增高会导致剧烈头痛、喷射样呕吐等；若蛛网膜下腔出血刺激脑膜可出现脑膜刺激征，如颈项强直、戈登征、布鲁津斯基征等。

【辅助检查】

1.颅脑CT：可快速诊断出血性脑血管病，脑出血后立即出现高密度影，可与缺血性脑血管病相鉴别。

2.颅脑MRI：可发现颈动脉及主动脉狭窄程度，显示栓塞血管的部位。

3.脑脊液检查：有明显颅内压增高者，因腰椎穿刺有诱发脑疝的危险，仅在不能进行头颅CT检查且临床无明显颅内压增高表现时进行。怀疑小脑出血禁行腰椎穿刺。

4.其他检查：血、尿、便常规及肝功能、肾功能、血糖、心电图等检查。

【诊断要点】

1.缺血性脑血管病：

（1）无前驱症状，突然发病，病情进展迅速且多在数秒至数分钟内达高峰。

（2）局灶性脑缺血症状明显，或伴有周围皮肤、黏膜或（和）内脏和肢体栓塞症状。

（3）有明确的原发疾病和栓子来源。

（4）脑CT和MRI能明确脑栓塞的部位、范围、数目及性质。

2.出血性脑血管病：

（1）50岁以上，多有高血压病史，在体力活动或情绪激动时突然起病，发病迅速。

（2）早期有意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高症状，并有脑膜刺激征、偏瘫、失语等局灶症状及体征。

（3）头颅CT示高密度影。

【鉴别诊断】

应与癫痫、梅尼埃病、阿斯综合征、颅内占位病变等相鉴别（表1-10）。

【治疗】

（一）西医治疗

1.一般治疗

（1）卧床休息，监测生命体征，加强皮肤、口腔、呼吸道及排便的护理，起病24～48小时仍不能进食者，应予鼻饲饮食。对有气道功能严重障碍者，应给予气道支持和辅助通气。

（2）血压：一般将血压控制在收缩压＜180mmHg或舒张压＜110mmHg。早期降压24小时内不应超过原有血压水平的15%。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。

（3）血糖：当超过10mmol/L时，应予以胰岛素治疗，将血糖控制在7.8～10.0mmol/L。

（4）脑水肿：给予20%甘露醇静脉滴注；对心、肾功能不全患者可改用呋塞米20～40mg静脉注射；还可用注射用七叶皂苷钠和白蛋白辅助治疗。

（5）感染：肺炎的治疗主要包括呼吸支持和抗生素治疗；尿路感染主要继发于尿失禁和留置导尿，尽可能避免插导尿管和留置导尿。

（6）上消化道出血：高龄和重症脑卒中患者急性期容易发生应激性溃疡，应常规静脉应用质子泵抑制剂等制酸剂。

（7）深静脉血栓形成：鼓励患者尽早活动，抬高下肢，避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液。

（8）癫痫：如有癫痫发作或癫痫持续状态时可给予相应处理。

2.特殊治疗

对于血栓引起的缺血性脑血管病可采用溶栓，抗血小板，抗凝，降纤治疗。

（1）静脉溶栓：常用尿激酶（UK）、重组人组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）。

（2）抗血小板治疗：常用阿司匹林或氯吡格雷。

（3）抗凝治疗：主要包括肝素、低分子肝素和华法林。

（4）降纤治疗：主要有降纤酶、巴曲酶、蚓激酶和安克洛酶等。

（二）中医治疗

急性脑血管病主要归属于中医学中“中风”的范畴，另有少数表现为头痛、头晕者与中医学中“真头痛”“眩晕”等病证有关。

辨证论治

（1）肝阳暴亢，风火上扰证

症状：平素头晕头痛，耳鸣目眩，突然发生口眼㖞斜，舌强语謇，或手足重滞，甚则半身不遂，或伴麻木，舌红、苔黄，脉弦。

治法：平肝潜阳，活血通络。

方药：天麻钩藤饮（《中医内科杂病证治新义》）加减：天麻9g，钩藤12g（后下），石决明18g（先煎），栀子9g，黄芩9g，川牛膝12g，杜仲9g，益母草9g，桑寄生9g，首乌藤9g，朱茯神9g。

（2）风痰瘀血，痹阻脉络证

症状：肌肤不仁，手足麻木，突然口眼㖞斜，口角流涎，舌强语謇，甚则半身不遂，或兼见手足拘挛，关节酸痛，恶寒发热，舌苔薄白，脉浮数。

治法：祛风化痰通络。

方药：真方白丸子（《瑞竹堂方》）加减：法半夏6g，制附子4g（先煎），制天南星6g，天麻9g，全蝎3g，木香6g，枳壳9g。

（3）痰热腑实，风痰上扰证

症状：半身不遂，舌强语謇或不语，口眼㖞斜，偏身麻木，口黏痰多，腹胀便秘，头晕目眩，舌红、苔黄腻或黄厚燥，脉弦滑。

治法：通腑泄热，化痰理气。

方药：星蒌承气汤（《实用中医内科学》）加减：胆南星9g，瓜蒌9g，大黄3g，芒硝3g。

（4）气虚血瘀证

症状：肢体不遂，软弱无力，形体肥胖，气短声低，面色萎黄，舌质淡暗或有瘀斑、苔薄厚，脉细弱或沉弱。

治法：益气养血，化瘀通络。

方药：补阳还五汤（《医林改错》）加减：生黄芪30g，当归10g，桃仁9g，红花9g，赤芍15g，川芎6g，地龙9g。

（5）阴虚风动证

症状：突然发生口眼㖞斜，舌强语謇，半身不遂，平素头晕头痛，耳鸣目眩，膝酸腿软，舌红、苔黄，脉弦细而数或弦滑。

治法：滋阴潜阳，镇肝息风。

方药：镇肝熄风汤（《医学衷中参西录》）加减：怀牛膝30g，代赭石30g（先煎），生龙骨10g（先煎），生牡蛎15g（先煎），生龟甲15g（先煎），生白芍15g，玄参15g，天冬15g，川楝子6g，生麦芽6g，茵陈6g，甘草5g。

（6）脉络空虚，风邪入中证

症状：手足麻木，肌肤不仁，或突然口眼㖞斜，语言謇涩，口角流涎，甚则半身不遂，或兼见恶寒发热，肌体拘急，关节酸痛，舌苔薄白，脉浮弦或弦细。

治法：祛风通络，养血和营。

方药：大秦艽汤（《卫生宝鉴》）加减：秦艽9g，甘草6g，川芎6g，独活6g，当归6g，白芍6g，石膏6g，羌活3g，防风3g，白芷3g，黄芩3g，白术3g，茯苓3g，生地黄3g，熟地黄3g，细辛1.5g。

（7）痰热内盛，蒙闭清窍证

症状：突然昏仆，口噤目张，气粗息高，或两手握固，或躁扰不宁，口眼㖞斜，半身不遂，昏不知人，颜面潮红，大便干结，舌红、苔黄腻，脉弦滑数。

治法：清热化痰，醒神开窍。

方药：首先灌服（或鼻饲）至宝丹（《太平惠民和剂局方》）或安宫牛黄丸（《温病条辨》）以辛凉开窍，继以羚羊角汤（《医醇賸义》）加减：羚羊角粉15g，龟甲10g（先煎），生地黄10g，白芍10g，牡丹皮10g，柴胡10g，薄荷10g，菊花10g，夏枯草10g，蝉蜕6g。

（8）痰湿壅盛，阻闭心神证

症状：突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，痰涎壅盛，静而不烦，四肢欠温，舌淡、苔白滑而腻，脉沉。

治法：辛温开窍，豁痰息风。

方药：涤痰汤（《济生方》）加减：制半夏9g，胆南星6g，陈皮9g，枳实9g，茯苓9g，石菖蒲9g，竹茹6g，甘草6g，生姜6g。

（9）元气败脱，心神涣散证

症状：突然昏仆，不省人事，目合口开，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多不止，二便自遗，肢体软瘫，舌痿，脉微欲绝。

治法：益气回阳，救阴固脱。

方药：大剂参附汤（《济生方》）合地黄饮子（《黄帝素问宣明论方》）加减：熟地黄15g，巴戟天15g，山茱萸15g，石斛15g，肉苁蓉15g，附子6g（先煎），五味子15g，肉桂6g，茯苓15g，麦冬15g，石菖蒲15g，远志15g，党参15g。此剂需急煎立即使用。

二、神经性头痛

神经性头痛是一种现代社会疾病，女性发病率高于男性，大约80%的患者发作时不伴先兆，部分患者先兆为倦怠乏力、注意力不集中等。

【病因】

过度劳累、情绪刺激或某些药物食物等均可以诱发神经性头痛。

【临床表现】

患者常表现为一侧或双侧持续性的头部钝痛，疼痛时伴有颈肌收缩，常有紧箍感、耳鸣、焦躁、心慌气短、恶心、呕吐、畏光、畏声、出汗等伴随症状。疼痛多为轻中度、渐进性的，可持续数天，也可以持续数周、数月甚至数年。一小部分患者发作前数分钟或数小时可有先兆，比如倦怠、注意力不集中、打哈欠，活动使疼痛加重，休息后缓解，消退后有疲劳、乏力、食欲差等，1～2日后常可好转。

【诊断要点】

1.头痛性质为钝痛、胀痛、压迫感、麻木感和束带样紧箍感。

2.头痛的强度为轻中度，很少因头痛而卧床不起或影响日常生活。

3.头颅CT及MRI、颈椎CT、脑电图、脑脊液检查等相关辅助检查未见明显异常。

【鉴别诊断】

神经性头痛应与蛛网膜下腔出血、颅内占位、颅内感染性疾病、低颅压性头痛相鉴别（表1-11）。

【治疗】

（一）西医治疗

常用药物有非甾体抗炎药（NSAIDs）比如阿司匹林、萘普生、布洛芬、双氯芬酸钠。偏头痛特异性药物如麦角胺和曲普坦类药物（舒马曲普坦、那拉曲普坦等）或者阿片类药物。头痛可以首选NSAIDs，如果无效再用偏头痛特异性药物，但麦角类和曲普坦类药物有强力的血管收缩作用，严重高血压、心脏病和孕妇均为禁忌。

（二）中医治疗

辨证论治

（1）风寒头痛

症状：头痛起病较急，痛连项背，恶风畏寒，遇风受寒加重，常喜裹头，口不渴，或兼鼻塞流清涕等，舌苔薄白，脉浮或浮紧。

治法：疏风散寒。

方药：川芎茶调散（《太平惠民和剂局方》）加减：川芎12g，白芷6g，羌活6g，细辛3g，防风6g，薄荷24g，荆芥12g，甘草6g。饭后清茶冲服，1次3～6g，1日2次。若见颠顶头痛、干呕、吐涎，甚则四肢厥冷，舌苔白，脉弦，方用吴茱萸汤（《伤寒论》）加减：吴茱萸9g，党参9g，大枣12g，生姜18g。

（2）风热头痛

症状：头痛而胀，甚则头痛如裂，发热恶风，面红目赤，口渴喜饮，大便不畅或便秘，小便黄，舌红、苔黄，脉浮数。

治法：祛风清热。

方药：芎芷石膏汤（《医宗金鉴》）加减：川芎10g，石膏30g，白芷10g，菊花10g，藁本10g，羌活10g。

（3）风湿头痛

症状：头痛如裹，肢体困重，胸闷纳呆，大便溏薄，小便不利，舌苔白腻，脉濡滑。

治法：祛风胜湿。

方药：羌活胜湿汤（《内外伤辨惑论》）加减：羌活9g，独活9g，藁本4.5g，防风4.5g，炙甘草4.5g，川芎4.5g，蔓荆子3g。若见头痛而胀，身热心烦，口渴胸闷，为暑湿外袭，治宜清暑化湿，用黄连香薷饮（《类证活人书》）加减：黄连6g，香薷9g，厚朴12g。

（4）肝阳头痛

症状：头痛而眩，两侧为甚，心烦易怒，睡眠不宁，胁痛，面红目赤，口苦，舌红、苔薄黄，脉弦有力或弦细数。

治法：平肝潜阳。

方药：天麻钩藤饮（《中医内科杂病证治新义》）加减：天麻9g，钩藤12g（后下），石决明30g（先煎），栀子6g，黄芩9g，川牛膝12g，杜仲10g，益母草9g，桑寄生12g，首乌藤12g，茯苓12g。若头痛系肾阴亏虚，水不涵木所致者，宜用杞菊地黄丸（《医级》）加减：枸杞子12g，菊花9g，熟地黄24g，酒山茱萸12g，牡丹皮9g，山药12g，茯苓9g，泽泻9g。

（5）肾虚头痛

症状：头痛且空，每兼眩晕，腰痛酸软，神疲乏力，遗精带下，耳鸣少寐，舌红、少苔，脉细无力。

治法：补肾填精。

方药：大补元煎（《景岳全书》）加减：黄精6g，山药6g，熟地黄9g，杜仲6g，当归6g，山茱萸3g，枸杞子6g，炙甘草3g。若偏肾阳虚而见头痛畏寒，面色苍白，四肢不温，舌淡脉沉细者，可用右归丸（《景岳全书》）加减：附子9g（先煎），肉桂3g，鹿角胶15g，熟地黄15g，山茱萸9g，枸杞子9g，山药15g，菟丝子9g，杜仲15g，当归12g，淫羊藿12g。若兼见外感寒邪者，可用麻黄附子细辛汤（《伤寒论》）：麻黄6g，附子9g（先煎），细辛3g。

（6）血虚头痛

症状：头痛而晕，心悸不宁，面色少华，神疲乏力，舌质淡，苔薄，脉细。

治法：养血滋阴。

方药：加味四物汤（《证治汇补》）加减：熟地黄30g，白芍15g（酒炒），当归15g，川芎9g，白术15g，牡丹皮9g，延胡索3g（酒炒），甘草3g，柴胡3g。若血虚导致气虚，症见神疲乏力、遇劳加剧、汗出气短、畏风怕冷等，可用人参养荣汤（《太平惠民和剂局方》）加减：当归10g，白芍10g，熟地黄15g，党参6g，白术10g，茯苓12g，炙甘草6g，五味子12g，远志12g，陈皮9g，黄芪10g，肉桂3g，生姜6g，大枣6g。

（7）痰浊头痛

症状：头痛昏蒙，胸脘满闷，纳呆呕恶，舌苔白腻，脉滑数或弦滑。

治法：化痰降逆。

方药：半夏白术天麻汤（《医学心悟》）加减：半夏9g，白术18g，天麻6g，橘红6g，茯苓6g，甘草3g，生姜1片，大枣2枚。

（8）瘀血头痛

症状：头痛经久不愈，痛处固定不移，痛如锥刺，或有头部外伤史，舌紫或有瘀斑瘀点、苔薄白，脉沉细或涩。

治法：化瘀通窍。

方药：通窍活血汤（《医林改错》）加减：赤芍6g，川芎6g，桃仁6g，红花9g，生姜9g，薄荷6g，老葱3根，大枣7枚。

【转诊建议】

1.凡原因不明的头痛或已明确病因但因条件所限基层医院处理有困难的，原则上都应转往上级医院进行治疗。

2.对首次发病的头痛或持续性头痛并逐渐加重者也应将患者转往有条件的上级医院诊治。

3.对头痛合并高热、神经症状、眩晕、脑膜刺激征及神经系统定位体征的患者应在紧急处理后尽快转往上级医院。 i6lCwKUUmUxsNUPOI/KraN+txtgjYcmb8TQvy4WDT1kJ2cU9l6LI+hSMLRCmKMI7