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咯血（hemoptysis），是指声门以下的呼吸道或肺组织出血，经口排出者。咯出物外观颜色鲜红含有泡沫或混有痰液，也可为纯血或暗红色血块。
咯血主要见于支气管肺疾病、心血管疾病以及其他全身疾病的肺部表现。
1.支气管肺疾病：支气管扩张、支气管结核、肺癌、肺炎、肺脓肿等呼吸系统疾病。气管异物吸入损伤气道也可引起咯血。
2.心血管疾病：二尖瓣狭窄、先天性心脏病导致的肺动脉高压、肺淤血等。
3.其他全身系统性疾病的肺部表现：白血病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮等导致的血小板降低及凝血功能障碍。
1.典型症状
多为急性发作，咯血前常有咽痒、咳嗽等症状，出血颜色多为鲜红色，血中伴或不伴痰或泡沫。一般按照出血量将咯血划分为少量、中量和大量，少量为每日咯血量小于100mL，可仅表现为痰中带血；中量为每日咯血量100～500mL，可由口鼻涌出；大量每日咯血1000mL以上或单次咯血500mL以上，严重者可阻塞呼吸道而引起窒息，单次咯血量超过1100mL时，则可能引起休克。
2.查体
注意检查患者呼吸频率、口唇有无发绀、精神和意识状态等。胸部听诊患侧常呼吸音减弱、粗糙，可出现湿啰音、水泡音等，检测听诊则常无异常。当出现支气管异物（不完全阻塞）时，则可闻及局限部位支气管哮鸣音。
1.血常规：红细胞计数和血红蛋白。
2.凝血功能。
3.血气分析：失血导致患者肺换气功能及其酸碱平衡状态，应通过血气分析评估低氧血症及呼吸衰竭。
4.胸部X线：为首选影像学检查，可初步诊断咯血的病因及部位，但需注意有时支气管扩张、支气管结核X线片表现可不明显；胸部CT虽更具优势，但不作为首选检查，且应在病情平稳后进行。
5.痰特殊染色涂片：用以确诊肺结核及真菌感染等。
咯血应与口、鼻、咽部出血及呕血相鉴别，尤其应与呕血相鉴别，两者区别见表1-8。
表1-8 咯血与呕血鉴别诊断
续表
向患者交代病情的同时注意疏导其情绪，根据病情采取对应的止血、补液和防止窒息等。通过询问病史，完善相关检查即可明确原发疾病，进一步制定个体化治疗方案。小量的咯血无须特殊处理，仅治疗原发疾病即可止血，中、大量的咯血则需采取止血、补充血容量等治疗。
1.药物治疗
（1）垂体后叶激素：是大咯血首选药物。常以5～10U垂体后叶激素加入25%葡萄糖溶液20～40mL中缓慢静脉注射，之后以10～20U的垂体后素加入5%的葡萄糖溶液250～500mL中，缓慢静脉滴注，直至咯血停止1～2天后停用。用药期间需严格控制药物的剂量和滴速，高血压、冠心病、糖尿病和孕妇等禁用。如非妊娠者可改为不含有加压素的催产素10～20U加入5%的葡萄糖溶液250～500mL中静脉滴注，1日2次，起效后改为1日1次，维持3天，可明显减少心血管系统的不良反应。
（2）酚妥拉明：同时扩张动、静脉，尤其是小动脉而减轻肺动脉压和周围阻力，适用于咯血伴有高血压、肺心病者。可用10～20mg酚妥拉明加入5%葡萄糖溶液250～500mL，静脉滴注，1日1次。
（3）巴曲酶：由蛇毒中分离提纯的凝血酶，在急救时作用较弱，可用于后续止血处理。静脉注射、肌内注射或皮下注射均可，每12小时皮下注射1单位（1支），必要时，开始时再加静脉注射1单位（1支），最好是加入10mL的0.9%NaCl液中，混合注射。
2.非药物治疗
（1）卧床休息：因咯血就诊的患者无论自述咯血量多少，都应绝对卧床并监控生命体征，单侧出血者可患侧卧位以保证健侧肺组织通气功能，双侧出血者平卧即可。鼓励患者轻咳，将已经流出至肺中的血液咯出。
（2）支气管动脉栓塞术：对于使用药物治疗无法控制的咯血是最常用的治疗方式，经动脉穿刺插入导管后送至支气管动脉，寻找目标血管，注入明胶海绵等阻塞血管达到止血的目的。
（3）手术治疗：如咳血病因明确为某一部位肺组织病变导致，可手术切除。
1.辨证论治
（1）燥热伤肺证
症状：咳嗽咽痒，口干鼻燥，无痰或少痰，身热，便干，舌红少津、苔薄或苔少，脉浮数。
治法：清热润肺，宁络止血。
方药：桑杏汤（《温病条辨》）加减：桑叶15g，杏仁10g，淡豆豉10g，栀子12g，沙参15g，川贝母10g，梨皮30g，茜草根12g，天花粉12g，侧柏叶15g，藕节20g。
中成药：云南白药、紫地宁血散。
（2）肝火犯肺证
症状：咳嗽阵作，痰中带血，胸胁引痛，烦躁易怒，舌红、苔黄，脉弦数。
治法：清肝泻肺，凉血止血。
方药：泻白散（《小儿药证直诀》）合黛蛤散（《卫生鸿宝》）加减：桑白皮15g，地骨皮12g，海蛤壳20g，青黛6g，栀子10g，紫珠草15g，甘草6g。
（3）阴虚肺热证
症状：咳嗽少痰，咽干口燥，潮热盗汗，舌红、少苔，脉细数。
治法：滋阴润肺，宁络止血。
方药：百合固金汤（《医方集解》）加减：百合20g，麦冬15g，川贝母10g，生地黄15g，玄参15g，白芍12g，黄芩10g，藕节30g，阿胶珠12g，仙鹤草20g，墨旱莲15g，甘草6g。
2.中医特色疗法
经验方：鲜藕节250g，雪梨2个（去皮心），榨汁服用。
凡无法止血或生命体征不平稳者，或因条件所限基层医院处理有困难的，原则上都应转往上级医院进行治疗。
消化道出血常表现为呕血或便血，一般以十二指肠悬韧带为界，将消化道出血划分为上消化道出血和下消化道出血，是消化道常见急症之一。
消化道出血病因很多，常见的有消化道溃疡、肝硬化食管-胃底静脉曲张破裂、食道异物、食道破裂等。
1.典型症状
急性消化道出血典型临床表现为呕血、呕吐咖啡色液体、黑便或血便。
呕血常为上消化道出血，呕血前上腹部不适和恶心症状加剧，呕吐出带血的胃内容物，可依据呕吐物颜色大致判断出血量、出血部位及血液在消化道中的停留时间。
便血多为下消化道出血，出血前常有腹痛、腹部不适、里急后重等症状，同样可依据颜色判断出血量及血液在体内的停留时间。出血量多、停留时间短或出血位置靠近肛门则多为鲜红色；出血量小、停留时间长或出血位置远离肛门则多为暗红色。
消化道出血患者出血量较小，多在400mL以下，可无自觉症状。急性失血在400mL以上，常出现头晕、心悸、冷汗、乏力、口干等症状；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在1200mL以上；若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，提示急性失血已达2000mL以上。
2.查体
消化道出血患者常无特异性体征，消化性溃疡活动期患者常有上腹部压痛，胃溃疡位置一般偏左，十二指肠一般偏右。若溃疡发生穿孔则出现板状腹，有明显压痛及反跳痛，肠鸣音减弱并消失。便血时则可有肠鸣音活跃。
1.血常规：血红蛋白、红细胞比容、血小板计数等用以评估出血严重程度。
2.X线钡餐检查：对呕血为主的患者行X线钡餐检查，有利于常见上消化道出血病变的诊断，如食管-胃底静脉曲张、胃及十二指肠溃疡、胃癌等。
3.粪便常规+粪便隐血：消化道出血患者常有便血导致粪便隐血试验阳性。一般每日出血量在5mL以上，隐血试验就可以为阳性。
4.急诊内镜：对于上消化道出血采用急诊内镜检查是最安全快速、可靠有效的检查方法，应在患者脱离呕血或休克状态后尽早进行。
1.消化道出血包括上消化道出血和下消化道出血，二者鉴别见表1-9。常见的引起消化道出血的原因需根据临床症状和体征仔细分辨。
表1-9 上、下消化道出血鉴别诊断
2.食道异物/食道破裂：成人患者常能自述异物吞食史，异物卡住后常有喉中异物感、胸骨后疼痛等症状，疼痛位置多与异物卡顿位置一致，伴吞咽梗阻、恶心呕吐等症状。
3.消化性溃疡：多见于青壮年患者，发病前常有慢性、周期性、节律性上腹痛，饱食后可缓解，在出血前常有腹痛症状加重，出血后则症状缓解。如果病变侵蚀小动脉则出血较多，甚至因失血性休克而危及生命。
4.肝硬化食管-胃底静脉曲张破裂：患者有慢性肝炎、肝硬化病史，体检可见蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、腹部移动性浊音等。呕血量大且颜色鲜红，呈喷射状，部分患者便血症状重而呕血较少。此疾病导致的消化道出血往往较为严重，患者容易因失血量较大而发生休克。
消化道出血的治疗应在积极补充血容量的同时采用多种手段止血，同时评估是否有手术指征。若出血量较大出现休克或出血情况难以控制需及时转送至二级以上医院救治。
1.评估病情严重程度，通过检查口鼻咽部排除其他部位出血。
2.紧急处置：对消化道出血的患者出现意识障碍或呼吸衰竭者，立即采取“OMI”处置，即吸氧（Oxygen，O），监护（Monitoring，M），建立静脉通路（Intravenous，I）。心电图、血压、血氧饱和度的检测可以帮助判断患者的循环状况。对于出血量较大的患者需要建立2条以上的静脉通路，甚至进行深静脉穿刺，积极启动液体复苏，通常主张先晶体后胶体进行容量复苏。若消化道出血情况难以控制，则应尽早使用血液制品。
3.止血：首先采用药物止血，根据不同疾病选择止血药物，消化性溃疡宜使用抑酸药及血管收缩药，静脉曲张破裂宜使用血管收缩药进行止血。食道异物、食道破裂发生时应根据异物和破裂位置与呼吸科、消化科、麻醉科等多学科共同制定诊疗方案，尽快取出异物并止血。若药物治疗无效则尽早进行手术治疗。
（1）抑酸药：
1）质子泵抑制剂（PPI）：常用药物包括奥美拉唑（个体差异较大）、泮托拉唑、埃索美拉唑（抑酸作用较其他PPIs强）等。用法为静脉推注80mg后，静脉滴注8mg/h，持续输注72h。其常规用量为40mg静脉输注，每12小时1次。
2）H 2 受体阻滞剂：常用药物有西咪替丁（泰胃美）、法莫替丁（信法丁、高舒达）、雷尼替丁等，可将法莫替丁20mg加入20mL生理盐水中，静脉推注，每12小时1次。
（2）血管收缩药：
1）生长抑素：主要用于食管-胃底静脉曲张所致的出血，对于病情较为危重、初次发病、病因及既往史不详者可采取静脉用生长抑制素+PPIs的联合用药，首剂250μg静脉推注，继以250μg/h静脉泵入。
2）垂体后叶激素：主要适用于肺或支气管出血，用于治疗食管静脉曲张破裂出血时可用0.2～0.4U/min泵入。
呕血和便血同属中医学中“血证”范畴，血色深红或鲜红属实、热，淡红属虚、寒，实热当清利，虚寒当补益。
1.辨证论治
（1）呕血
1）胃火炽盛证
症状：吐血色红或紫暗，常夹有食物残渣，口臭，便秘，大便色黑，舌质红、苔黄腻，脉滑数。
治法：清胃泻火，化瘀止血。
方药：泻心汤（《伤寒论》）合十灰散（《十药神书》）加减：大黄6g，黄连3g，黄芩3g，大蓟9g，小蓟9g，荷叶9g，侧柏叶9g，白茅根9g，茜草9g，栀子9g，牡丹皮9g，棕榈皮9g。
中成药：云南白药、紫地宁血散、一清胶囊。
2）肝火犯胃证
症状：吐血色红或紫暗，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌质红绛，脉弦数。
治法：泻肝清胃，凉血止血。
方药：龙胆泻肝汤（《医方集解》）加减：龙胆9g，连翘15g，干生地黄15g，车前子12g，黄芩9g，生栀子9g，牡丹皮9g，泽泻6g，通草9g，生甘草9g。
中成药：云南白药、龙胆泻肝丸。
3）气虚血溢证
症状：呕血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱。
治法：健脾益气摄血。
方药：归脾汤（《济生方》）加减：白术12g，茯神15g，黄芪30g，龙眼肉15g，酸枣仁15g，党参9g，木香6g，当归12g，远志10g，生姜10g，大枣15g。
中成药：归脾丸。
4）气随血脱证
症状：呕血或便血不止，呼吸微弱而不规则，或昏仆或昏迷，汗出不止，面色苍白，四肢冰凉，口开目合，手撒身软，二便失禁，舌淡白、苔白润，脉微欲绝。
治法：益气止血，固脱复脉。
方药：四逆汤（《伤寒论》）加减：党参12g，制附子9g（先煎），炙甘草6g，干姜5g。
中成药：云南白药、参附注射液。
（2）便血
1）肠道湿热证
症状：便血色红质黏稠，大便不畅，腹痛，里急后重，肛门灼热，小便黄赤，舌红、苔黄腻，脉滑数。
治法：清热化湿，凉血止血。
方药：地榆散（《太平圣惠方》）合槐角丸（《丹溪心法》）加减：地榆15g，茜草根10g，黄连5g，黄芩10g，栀子10g，茯苓15g，槐角9g，当归12g，炒枳壳10g，防风10g。
中成药：槐角丸。
2）脾胃虚寒证
症状：便血紫暗，腹部隐痛，喜温喜按，欲饮暖水，倦怠乏力，面色不华，舌淡苔白，脉缓弱。
治法：温中健脾，养血止血。
方药：黄土汤（《金匮要略》）加减：炙甘草10g，生地黄15g，白术12g，制附子15g（先煎），阿胶9g，黄芩10g，灶心土15g。
中成药：黄芪建中丸。
3）气虚不摄证
症状：便血，淋沥不尽，食少，体倦，心悸少寐，舌质淡，脉细。
治法：益气摄血。
方药：归脾汤（《济生方》）加减：党参10g，白术7g，茯苓15g，甘草3g，黄芪7g，当归7g，远志5g，酸枣仁10g，龙眼肉10g，木香3g，生姜8g，大枣15g。
中成药：归脾合剂、补中益气丸。
2.中医特色疗法
穴位贴敷：便血时根据辨证采用药物敷贴。①寒证，取干姜、吴茱萸等量调制成药膏外敷脐部或疼痛最明显处，1日1到2次并配合红外线照射；②热证，黄柏、大黄等量，用法同前。
凡无法止血、生命体征不平稳者或因条件所限基层医院处理有困难的，原则上都应转往上级医院进行治疗。
尿的颜色受饮食、水分、药物等诸多因素影响，一般为淡黄色，当尿液中含有过多红细胞导致颜色变红时被称为尿血。尿血不能等同于血尿，血尿包括镜下血尿和肉眼血尿，离心尿液在高倍镜下红细胞＞3个/HPF即为镜下血尿，每升尿液中含有1mL以上的红细胞就会明显变红，成为肉眼血尿，常为就诊患者的主要症状。
绝大多数血尿由肾脏及尿路疾病，包括炎症、结石、肿瘤、外伤及药物刺激等导致；一些全身性疾病如过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、白血病，尿路邻近器官如前列腺、子宫、输卵管、直肠等病变以及突然的剧烈运动也会导致血尿产生。
1.典型症状
尿液颜色改变，通常情况下仅为镜下血尿，无明显颜色异常，随着尿液中红细胞的增多，尿液可呈现不同的颜色，红细胞含量较少时，可为淡红色或洗肉水色，而较多时则可呈血红色。除此之外，病变部位的不同也会影响血尿的颜色，肾脏出血时尿液与血液混合均匀呈暗红色，膀胱出血时则呈鲜红色并可见血凝块存在。
2.查体
首先考虑肾脏及尿路病变。血压升高、双下肢水肿可考虑肾脏疾病如原发性或继发性肾小球疾病、急性或慢性肾功能衰竭等；输尿管压痛点压痛、膀胱区压痛、肋脊角压痛、肾区叩痛则提示可能存在尿路感染；肛门指诊前列腺肥大提示可能存在前列腺增生或前列腺癌。
1.尿常规：红细胞数量是血尿的诊断标准，符合尿液在高倍镜下红细胞＞3个/HPF即可诊断镜下血尿。同时，白细胞、细菌计数等检验有助于泌尿系感染诊断。
2.24小时尿蛋白定量：当尿中蛋白总量超过150mg（青少年可略高，但不可超过300mg/d）时，即称为蛋白尿。尿蛋白可见于生理也见于病理。一过性蛋白尿可见于生理情况；持续性蛋白尿属于病理情况，见于肾病综合征、肾炎综合征、肿瘤、心力衰竭、糖尿病肾病、高血压肾病等。
3.肾脏超声检查：对肾脏的实质性及囊性占位、结石、肾盂积水、肾周围脓肿或血肿有诊断价值。此外，显示弥漫性肾实质回声增强者，可提示肾实质病变。
肉眼血尿或符合镜下血尿诊断标准。
尿血应与其他因素导致的尿液颜色改变相鉴别，某些食物（如甜菜、辣椒、番茄等）和某些药物及其代谢产物（如利福平、苯妥英钠、吩噻嗪等）可导致红色尿液。血管内溶血引起的血红蛋白尿和肌细胞损伤造成的肌红蛋白尿可使尿潜血呈阳性反应。上述情况的鉴别要点是尿沉渣镜检无红细胞。如女性月经期在尿中混入经血也可能误为血尿，应指导患者如何留取清洁中段尿。
多数无症状的血尿患者无须特殊处理，建议患者进一步诊治即可。有伴随症状的患者则需查明病因后对症治疗。
血尿在中医学中属“血证”“淋证”范畴，血证中尿血常指无症状血尿，淋证中血淋一病则常指伴有尿频、尿痛等尿路刺激症状的血尿。
辨证论治
（1）尿血
1）热迫血行证
症状：小便灼热、短赤，尿血颜色鲜红，伴心烦、口渴，大便干燥，舌红、少苔或苔薄黄，脉数。
治法：清热利湿，凉血止血。
方药：小蓟饮子（《济生方》）加减：生地黄30g，小蓟15g，滑石15g（包煎），蒲黄9g（包煎），藕节9g，淡竹叶9g，当归9g，栀子9g，木通6g，炙甘草6g。
2）阴虚火旺证
症状：小便短赤，头晕耳鸣，腰膝酸软，神疲乏力，口干口渴，舌红、少苔，脉细数或细弦。
治法：滋阴降火，凉血止血。
方药：知柏地黄汤（《医宗金鉴》）加减：熟地黄15g，山茱萸12g，干山药12g，泽泻9g，茯苓9g，牡丹皮9g，知母12g，黄柏12g。
中成药：知柏地黄丸。
3）中气下陷证
症状：尿血病程较长，尿频，排尿无力，食少，乏力，气短，面色不华，舌质淡，脉细弱。
治法：益气止血。
方药：归脾汤（《济生方》）加减：白术9g，茯神10g，黄芪12g，龙眼肉10g，酸枣仁10g，党参12g，炙甘草5g，当归10g，远志10g，木香10g。
中成药：归脾丸、补中益气丸。
4）肾虚不固证
症状：尿频，小便清长，血色淡红，夜间尿多，头晕耳鸣，腰脊酸痛，舌淡苔薄，脉沉而无力。
治法：益肾固腰，温阳止血。
方药：无比山药丸（《太平惠民和剂局方》）加减：山茱萸15g，泽泻20g，熟地黄20g，茯苓15g，巴戟天10g，牛膝15g，赤石脂10g，山药25g，杜仲15g，菟丝子20g，肉苁蓉15g。
中成药：无比山药丸。
（2）血淋
症状：小便热涩刺痛，尿色深红或夹有血块，小腹胀满疼痛，心烦，口渴，舌尖红、苔黄，脉滑数。
治法：清热通淋，凉血止血。
方药：小蓟饮子（《济生方》）加减：生地黄30g，小蓟15g，滑石15g（包煎），蒲黄9g（包煎），藕节9g，淡竹叶9g，当归9g，栀子9g，木通6g，炙甘草6g。
不明原因尿血患者建议进一步专科就诊。