第九节
气胸

气胸（pneumothorax）是急诊常见急症，是自发性或外伤导致脏层或壁层胸膜破裂，引发空气进入胸膜腔内并积聚过多，对正常肺组织产生压迫所造成的病症。

【病因】

病因可分为原发性气胸和继发性气胸。

1.原发性气胸包括肺大疱、肺小疱破裂，或者粘连带撕裂之后造成肺的破裂导致的气胸。

2.继发性气胸继发于肺部的原有疾病，如慢性支气管炎、肺气肿、肺部恶性肿瘤等，也可继发于外伤性因素，多种原因导致的外伤，刺破肺脏导致气胸。

【临床表现】

1.典型症状

（1）胸痛或肩部转移性疼痛为最常见的症状，对肺脏压迫程度较小的患者，这可能是唯一可发现的症状，胸痛可放射到肩部、背部、腋侧、前臂，咳嗽和深吸气时加剧。

（2）呼吸困难亦较为常见。

（3）部分患者有咳嗽、咯血、胸部紧缩感。

2.查体

气管向健侧移位，患侧胸廓饱满、呼吸动度减弱，触觉震颤降低或者消失；叩诊呈过清音、肺下界下移；听诊发现呼吸音减弱或缺失。严重者可有发绀、颈部静脉怒张。

【辅助检查】

1.胸部X线检查：是诊断气胸的重要方法，大部分可见明确的气胸线，呈外凸弧形的细线条形阴影。

2.胸部CT检查：一般不作为常规检查，但CT对辨别小量气胸、局限性气胸有很高的敏感性和特异性。

3.血气分析：肺压缩＞20%者可出现低氧血症。

4.心电图检查：多出现低电压，顺钟向转位。

【诊断要点】

突发一侧胸痛，伴有呼吸困难和气胸体征，即可做出初步诊断。X线显示气胸征是确诊依据。在无条件或病情危重不允许做X线检查时，可在患侧胸腔积气体征最明确处尝试穿刺，抽气测压，若为正压且抽出气体，说明有气胸存在，观察抽气后胸腔内压力的变化以判断气胸类型。

【鉴别诊断】

应与支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病、急性心肌梗死、肺大疱、肺不张、支气管囊肿、膈疝等鉴别，见表1-7。

【治疗】

（一）西医治疗

目的在于排除气体，缓解症状，促使肺复张，防止复发。

1.氧疗

吸氧为气胸治疗的基本措施。

2.观察与一般治疗

一般来说，若气胸范围少于一侧胸廓面积之20%～30%，且无呼吸困难等症状者，只需观察，不需特别治疗，气体大多在2～3周自行吸收。气胸患者应卧床休息、少讲话、减少肺活动，有利于破裂口的愈合和气体吸收。1～2周后复查胸部X线，如肺仍不膨胀者，则需要采用其他疗法。

3.紧急排气治疗

（1）开放性气胸：医护人员先用不透气无菌胶布和凡士林纱布作为敷料封住伤口，避免空气再度进入胸膜腔内。

（2）张力性气胸：在病情急重情况下，即使无专用设备，可利用常用注射针头，连接50～100mL的注射器行胸腔穿刺术抽气。

1）穿刺点：胸膜腔穿刺抽气取仰卧高坡位或半坐位，穿刺点应选择叩诊为鼓音或听诊呼吸音降低最明显的部位，多取锁骨中线第2肋间，也可选第3肋间（此处自肋间隙中点进针）；胸膜腔穿刺抽液可取反向骑跨坐于靠背椅上，上肢屈肘交叉置于椅背，前额伏于前臂上。病情不允许久坐者，可取仰卧高坡位，患侧稍向前，患侧前臂上举抱于枕部，显露胸部后外侧。穿刺点应选择叩诊为实音或听诊呼吸音降低最明显的部位，一般常取肩胛线或腋后线第7～8肋间，腋中线第6～7肋间，腋前线第5肋间。对于包裹性积液和局限性积气，须结合X线或B超定位穿刺点。按上述方法摆好体位，确定穿刺点（如之前已有影像学定位，穿刺前最好通过查体等方法再次确认下穿刺部位），穿刺点可用蘸甲紫溶液的棉签在皮肤上做标记。

2）消毒铺巾：操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（范围至少15cm）戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。

3）麻醉：用2%利多卡因在穿刺点肋间下一肋上缘进针自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉，以免损伤肋间血管和神经；麻醉过程中边进针边回抽，拔针前可试探性刺入胸腔，抽吸少许积液或积气，作为胸腔穿刺深度的参考。

4）穿刺：用16或18号胸穿针，针座接乳胶管，用血管钳将乳胶管夹闭。术者用一手示指、中指固定穿刺处皮肤，另一手持胸穿针先刺入穿刺点皮下，再沿肋骨上缘按局部浸润麻醉的路径缓慢刺入，当穿透壁层胸膜时可有突然落空感。

5）抽液/气：助手将乳胶管末端接排空的50mL（或更大）的注射器，松开夹闭乳胶管的血管钳即可抽液。注射器吸满后，必须先用血管钳夹闭乳胶管，才能卸下注射器将液体注入试管或其他容器（气体则排入大气中），排空后再接上乳胶管，再松开血管钳。如此循环操作反复抽液，以防止外界空气进入胸腔。抽液（气）用三通接管则较简便，但术者必须认清开关控制方向，最好先做预试，并应准确操作。胸腔穿刺抽气操作同前，用注射器反复抽气，以使患者呼吸困难缓解，或用气胸箱测压抽气。

6）留取标本：抽出液体应详细记录数量、色泽、混浊度等，并留取标本送检。

7）拔穿刺针、固定：穿刺抽吸完毕，夹闭乳胶管，拔除穿刺针，压迫穿刺点片刻（1～2min），局部消毒后覆盖无菌纱布，以胶布固定，嘱患者静卧休息。

4.胸腔闭式引流术

胸腔闭式引流术适用于不稳定型气胸，呼吸困难明显、肺压缩程度较重患者。

（二）中医治疗

辨证论治

（1）浊气闭肺证

症状：突发胸部闷窒剧痛，呛咳振作，气胸，病胸饱满，口唇爪甲青紫，舌质隐青，脉数。

治法：通腑泄浊，肃肺降逆。

方药：桃核承气汤（《伤寒论》）加减：桃仁15g，熟大黄6g，桂枝6g，芒硝3g（冲服），炙甘草10g。

中成药：血府逐瘀口服液、龙胆泻肝丸、川芎嗪注射液。

（2）内闭外脱证

症状：胸闷剧痛，呼吸急促困难，唇甲青紫，四肢不温，神志不清，血压下降，脉疾数。

治法：开闭固脱。

方药：阳闭为主，用安宫牛黄丸（《温病条辨》）；阴闭为主，用苏合香丸（《太平惠民和剂局方》）。脱证突出，合四逆汤（《伤寒论》）：附子6g（先煎），干姜5g，炙甘草6g。瘀血明显，合桃核承气汤（《伤寒论》）：桃仁15g，熟大黄6g，桂枝6g，芒硝3g（冲服），炙甘草10g。

中成药：六神丸、生脉注射液、参麦注射液、参附注射液、醒脑静注射液。

（3）肺虚气逆证

症状：胸闷胀痛，心慌气短，干咳少痰，咳声无力，倦怠乏力，面唇淡紫无光泽，脉虚数。

治法：补肺降逆。

方药：生脉散（《内外伤辨惑论》）加减：党参10g，五味子15g，麦冬6g。

中成药：蛤蚧定喘丸。

【转诊建议】

1.不稳定型气胸，呼吸困难明显、肺压缩程度较重的患者需尽快行胸腔闭式引流术，紧急处理后转往有条件的上级医院。

2.开放性气胸需封闭伤口，恢复胸膜腔的完整性，紧急处理后转往有条件的上级医院。 K+u1QxQTzt4jmBUDGVQR5+pzMFBB6Rr8mn7vbRmaeyRIKMk2+RAgpix4WNxulE5C