第七节
意识障碍

意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍，按照觉醒程度可划分为嗜睡、意识模糊、昏睡、谵妄、昏迷5个分级。

【病因】

病因较多，主要由高级神经中枢功能活动受损或抑制引起。

【临床表现】

1.典型症状

（1）嗜睡：最轻的意识障碍，表现为病理性的倦怠、睡眠过多，即患者处于持续性的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答问题、配合查体，但外界刺激去除后很快又入睡。

（2）意识模糊：意识水平较嗜睡下降，仅能进行简单的精神活动，对外界刺激反应迟钝，需要呼叫、推动甚至疼痛刺激方能唤醒，醒后可以进行简单的问答，但往往回答有误，注意力不能集中，并常有错觉，对人物、时间、地点等定向能力发生障碍。

（3）昏睡：患者意识水平进一步下降，接近于不省人事，持续处于熟睡状态，呼叫或推动不易唤醒，需强烈刺激（如疼痛刺激）方可唤醒，但很快入睡。唤醒后能进行问答，但回答模糊，答非所问。

（4）谵妄：一种以兴奋性增高为主的高级中枢性急性活动失调的表现，常有意识丧失、定向力丧失、感觉错乱、烦躁不安、言语混乱的表现。

（5）昏迷：是意识障碍的最严重阶段，表现为持续性的意识中断或丧失。按照程度分为轻度昏迷、中度昏迷和深度昏迷三个阶段：①轻度昏迷：大部分意识丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，疼痛刺激时可有痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。②中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激可出现防御动作，角膜反射、瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。③深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激无反应，深浅反射均消失。

2.查体

意识障碍的查体主要评估组织灌注状况和意识水平。末梢温度降低、皮肤苍白湿冷、血管充盈时间延长为周围组织灌注不足的表现；表情淡漠、烦躁不安、嗜睡或昏迷为神经系统灌注不足的表现；尿量减少是毛细血管灌注不足的表现。另外，触摸患者脉搏强度，听诊心音及测量血压也是评估循环状况的重要手段。意识水平评定则常用格拉斯哥量表（glasgow coma scale，GCS），该量表由睁眼反应（eye opening，E）、言语反应（verbal response，V）和非偏瘫侧运动反应（verbal response，M）3项评估条目组成，总分为15分，评分越高，提示患者的意识状态越好。具体评分内容如下（表1-6）。

【鉴别诊断】

意识障碍的病因多种多样，不应将诊断局限于中枢神经系统疾病。通常需要在以下疾病间进行鉴别。

1.中枢神经系统疾病：脑外伤、脑血管病如脑卒中，感染性疾病如各种脑炎，颅内肿瘤。

2.全身性感染性疾病的中枢神经系统改变：如脓毒症、中毒性肺炎、中毒性痢疾、恶性疟疾等。

3.内分泌及代谢障碍性疾病：如糖尿病酮症酸中毒、低血糖、尿毒症脑病、肺性脑病、肝性脑病、甲状腺危象、肾上腺皮质功能减退危象。

4.中毒：如一氧化碳中毒、有机磷中毒、酒精中毒、镇静催眠药中毒等。

【辅助检查】

对于出现意识障碍的患者应迅速予以救治，避免过度烦琐的特殊检查，应在治疗的同时完善必要的检查，如血常规、动脉血气分析、血电解质含量、心电图、脑部CT等。

【治疗】

（一）西医治疗

出现意识障碍患者应立即评估生命体征，判断危急程度，并立即给予有效处置，首先稳定生命体征甚至比明确诊断重要；对于患者出现的呼吸衰竭、休克、心力衰竭等并发症予以及时治疗；寻找昏迷的病因，进行病因治疗。

1.紧急处置。

2.并发症对症治疗：呼吸衰竭给予氧通气支持；体温异常治疗低温或予退热治疗；有颅内压增高者给予脱水、降颅压药物，如糖皮质激素、甘露醇、呋塞米等。必要时行脑室穿刺引流；纠正水电解质平衡紊乱、补充营养等。

3.查明原发病原因后对因治疗。

（二）中医治疗

意识障碍在中医学中缺乏系统论述，治疗以开窍醒神为主，可从痰、热、瘀、虚四个方面进行辨证治疗。可温水送服安宫牛黄丸，静脉滴注清开灵注射液和醒脑静注射液等中药注射液。

【转诊建议】

凡原因不明的意识障碍或已明确病因但因条件所限基层医院处理有困难的，原则上都应转往上级医院进行治疗。 x8P7JS43CSJzOAQlNe0Fty3WMEKscF/rnMQxHDpXwn+o0qLY7jU1gsNs8dQgCKVc