第五节
休克

休克是指由于有效循环血量下降，全身组织灌注不足导致器官功能障碍和器官细胞损害的临床综合征。休克的特征是全身组织器官微循环低灌注，本质是组织器官细胞缺氧及氧利用障碍，因此，休克治疗的关键环节是纠正组织器官细胞缺氧、保持正常的细胞功能。

【病因】

血管内容量不足、感染、过敏、心脏本身病变、心脏压迫或梗阻等可引起休克。

【临床表现】

按照休克的病程演变，其临床表现可分为两个阶段，即代偿期和抑制期。

1.代偿期

表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、皮肤苍白、四肢厥冷。伴有心率加速、呼吸频率变快和尿量减少等，血压正常或稍高，脉压减小。若能及时诊断治疗，常能被较快纠正，若任由病情发展，则进入休克抑制期。

2.抑制期

意识改变十分明显，神情淡漠、反应迟钝，甚至出现意识模糊或昏迷；四肢湿冷、口唇肢端发绀；脉搏细速、血压进行性下降；严重时因血压过低导致脉搏消失，少尿甚至无尿。

【辅助检查】

1.血常规。

2.血气分析及电解质。

3.凝血及纤溶系统检测。

4.CT影像：胸部CT、腹部CT、CT肺动脉造影等。

5.心电图及超声心动图。

【诊断要点】

有典型临床表现，如血压下降或组织灌注不良。但需要根据不同临床表现区分休克的类型，以进一步指导后续治疗。

【临床分类】

按照血流动力学的方法，可分为低血容量休克、分布性休克、心源性休克、梗阻性休克等。

1.低血容量休克：创伤、烧伤、出血、体液丢失等原因引起有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损。

2.分布性休克：血管收缩舒张功能异常，容量血管扩张，导致循环血容量相对不足。包括感染性休克、神经源性休克、过敏性休克，其中最常见的是感染性休克，其发病机制复杂，病情凶险。

3.心源性休克：心肌损害引起心脏泵血功能减弱、心排血量减少、组织灌注降低。

4.梗阻性休克：血流的主要通道受阻，出现机械性的血流灌注障碍，根据梗阻部位的不同可分为心内梗阻型和心外梗阻型的休克。

【治疗】

（一）西医治疗

基本原则包括维持组织灌注和氧输送，减少细胞损伤，保护器官功能。在早期发现患者出现血压下降及组织灌注不良时，应迅速支持治疗，同时完善相关检查检验，予以对症治疗。诊疗流程如下：

（1）评估病情的严重程度，通过询问病史，根据患者表情及对答情况判断神智是否清晰；检查患者皮肤颜色、肢体温度等判断组织灌注情况。

（2）监测血压、心率、呼吸、尿量等指标。

（3）气道管理：选择合适的氧疗方案维持良好的呼吸功能，保证氧气输送。

（4）液体支持治疗：尽快恢复最佳的容量负荷，无论胶体溶液还是晶体溶液均可用于液体复苏治疗，必要时可补充红细胞。复苏时应注意早期、快速和适量，一旦循环功能稳定，应保持容量负荷最佳状态，尽可能减少液体治疗的副作用。

（5）正性肌力药物及血管升压药：在液体复苏不能纠正组织灌注不足时，应检测心功能，给予正性肌力药物适当提高心排出量，提高组织氧输送。血压水平不足以维持组织灌注压时，选择血管升压药升高血压，维持组织灌注压。常用的正性肌力药物及血管升压药如去甲肾上腺素0.01～1.5μg/（kg·h），多巴胺2～20μg/（kg·h）。

（6）病因治疗：

1）低血容量休克：尽快纠正引起容量丢失的病因，根据失血情况选择血液制品输注。

2）感染性休克：尽快寻找诊断感染部位，控制感染，尽可能覆盖所有可疑病原微生物并在抗感染治疗开始前留取合适的标本以明确致病菌；经足够液体复苏及血管活性药物治疗后血流动力学仍不稳定者可考虑应用小剂量糖皮质激素，如氢化可的松200mg/d。

3）心源性休克：急性心肌梗死患者应尽早进行再灌注治疗，溶栓失败或有禁忌证者应在主动脉内球囊反搏的支持下行急诊冠状动脉成形术，急性心脏压塞者应立即心包穿刺减压等。

4）梗阻性休克：通过心包穿刺、胸腔穿刺/引流、肺栓塞治疗等手段尽快解除梗阻。

（二）中医治疗

中医学认为休克可归属到古代文献中“脱证”的范畴，是指由于多种原因导致气血循行逆乱，脏腑功能受损，阴阳气不相顺接。

辨证论治

（1）邪盛正衰证

症状：神情淡漠，发热，烦渴躁妄，胸腹灼热，尿赤便秘，便下腐臭，喉中痰鸣，气粗息促，汗出如油，周身皮肤花斑，四肢厥冷，舌质绛、苔黄燥，脉数促。

治法：泄热解毒开窍，益气养阴固脱。

方药：白虎加人参汤（《伤寒论》）或黄连解毒汤（《外台秘要》）合生脉散（《内外伤辨惑论》）加减：生石膏15g，知母10g，太子参15g，甘草6g，黄芩10g，黄连10g，栀子10g，黄柏10g，麦冬10g，五味子10g，粳米适量。

（2）气虚阳脱证

症状：手足逆冷，无热畏寒，或身冷如冰，神情淡漠，尿少或遗尿，下利清谷，面色晦暗无华，舌淡、苔白，脉微欲绝。

治法：益气回阳固脱。

方药：参附汤（《济生方》）或四逆汤（《伤寒论》）加减：党参15g，制附片10g（先煎），干姜10g，炙甘草6g。

（3）气虚阴脱证

症状：面唇苍白，低热烦躁，心悸多汗，汗出如油，口渴喜饮，尿少色黄，肢厥不温，皮肤花斑，舌体偏小、质绛、舌面少津，脉细数或沉微欲绝。

治法：益气养阴固脱。

方药：生脉散（《内外伤辨惑论》）或固阴煎（《景岳全书》）加减：党参15g，熟地黄15g，黄精15g，山茱萸15g，黄芪15g，山药15g，麦冬10g，五味子10g，甘草6g。

（4）阴竭阳脱证

症状：神情淡漠，目呆口张，瞳仁散大，面色晦暗无华，舌卷囊缩，手足逆冷，或身冷如冰，尿少或遗尿，自利清谷，或低热烦躁，心悸多汗，口渴喜饮，尿少色黄，肢厥不温，舌淡、少津、苔厚或少苔，脉细数或细微欲绝。

治法：敛阴益气，回阳救逆。

方药：生脉散（《内外伤辨惑论》）合四逆汤（《伤寒论》）加减：党参15g，麦冬10g，五味子10g，制附片6g（先煎），干姜10g，山茱萸10g，生龙骨15g（先煎），生牡蛎15g（先煎）。

【转诊建议】

初始症状较重或经过处理后血压、神志无明显缓解甚至进一步加重者需转诊治疗。 FCANkdz+JDMzOOgivtMbcDKUQ/K0gJXBvjseCnb02Pxa4G8eAj9TbJ0eN2IcMnfN