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急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是指在冠状动脉粥样硬化的基础上，斑块破裂，其表面出现破损或裂纹，继而血管痉挛，血小板黏附聚集，局部血栓形成，导致冠状动脉血流显著减少或完全中断而引发的一组急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。包括不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）、非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）。
最常见的原因是冠状动脉粥样硬化引起的血管狭窄甚至血管闭塞，影响因素包括家族遗传、不良生活嗜好、长期慢性基础疾病等。部分特殊情况可在某些因素刺激下，血管痉挛收缩，导致远端供血不良，从而出现急性冠脉综合征。
1.胸痛
大多数患者疼痛剧烈甚至难以忍受，有濒死感，持续时间超出30分钟，多为数小时，甚至数日，休息和服用硝酸酯类药物不能缓解。疼痛可为束缚的、压榨的，亦可为刀割、针刺或烧灼样，常位于胸骨后、心前区或前胸部两侧，向左肩或左前臂尺骨端放射，在左手腕部甚至手指亦可产生刺痛感或麻木感，亦可放射至食管、上腹部、颈部、上腭及肩胛区或左肩胛骨等部位。某些患者，尤其是老年人，可无胸痛而表现为急性左心衰竭，胸部紧缩感或极度虚弱等症状。
2.全身症状
主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等。一般在疼痛发生后24～48小时出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38℃上下，很少超过39℃，约持续1周。
3.胃肠道症状
约1/3有疼痛的患者，在发病早期伴有恶心、呕吐和上腹胀痛，甚至腹泻，肠胀气；重症者可发生呃逆（以下壁心肌梗死多见）。
4.心律失常
各种心律失常中以室性心律失常为最多，尤其是室性期前收缩；如室性期前收缩频发（每分钟5次以上），成对出现；各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多，严重者发生完全性房室传导阻滞。
5.低血压和休克
严重的休克可在数小时内致死，一般持续数小时至数天，可反复出现。
6.心力衰竭
主要是急性左心衰竭，可在起病最初数日内发生或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。
1.心电图检查：应在症状出现10分钟内进行。
（1）不稳定型心绞痛：发作时部分患者的心电图可能正常，部分患者伴有心电图改变。除极少数患者可出现一过性Q波外，绝大多数表现为ST段抬高或压低，以及T波的改变。
（2）非ST段抬高型心肌梗死：发生时心电图主要表现为ST-T的改变，包括ST段不同程度的压低和T波低平、倒置等改变。上述心电图改变和不稳定型心绞痛心电图的改变完全相同，因而单凭心电图图形的改变不能区分，区分二者主要依据心肌损伤标志物的检测。当ST段压低的心电图导联≥3个或压低幅度≥0.2mV时，发生心肌梗死的可能性增加3～4倍。
（3）ST段抬高型心肌梗死：
1）特征性改变：在面向透壁心肌坏死区的导联上出现：①宽而深的Q波（病理性Q波）；②ST段抬高呈弓背向上型；③T波倒置，往往宽而深，两支对称。在背向梗死区的导联上则出现相反的改变，即R波增高，ST段压低，T波直立并增高。
2）动态性改变：①起病数小时内，可尚无异常，或出现异常高大、两支不对称的T波。②数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单向曲线；数小时至2天内出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变；Q波在3～4天内稳定不变，以后70%～80%永久存在。③如不进行治疗干预，ST段抬高持续数日至2周左右，后逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置，是为亚急性期改变。④数周至数月以后，T波呈V形倒置，两支对称，波谷尖锐，为慢性期改变，T波倒置可永久存在，也可在数月到数年内逐渐恢复。
2.心脏损伤标志物测定：心肌肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物，通常在症状发生后2～4小时开始升高，10～24小时达到峰值，并可持续升高7～14天。
3.影像学检查：超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层。症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和（或）影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。
1.急性冠脉综合征：静息、轻微活动或情绪激动时发生典型的缺血性胸痛症状，至少2次，1次5分钟，或发作1次持续10分钟以上。有基础心脏病依据：心电图ST段压低或短暂抬高，T波倒置；心肌酶升高；冠脉造影、血管超声或心肌显像证实有冠心病。
2.ST段抬高型心肌梗死：有持久的胸痛，心电图有ST段弓背向上抬高，CKMB升高2倍以上，cTnT或cTnI阳性。
3.非ST段抬高型心肌梗死：有持久的胸痛，心电图无ST段抬高，但CK-MB升高2倍以上，肌钙蛋白cTnT或cTnI阳性。
4.不稳定型心绞痛：心电图无ST段抬高，CK-MB可升高，但不超过正常值高限的2倍，cTnT或cTnI阴性。
急性冠脉综合征应与肺栓塞、主动脉夹层、气胸、急腹症等急症相鉴别（表1-5）。
表1-5 急性冠脉综合征鉴别诊断
总体治疗原则是改善和恢复心脏灌流，调整氧供/氧需比例，改善异常的血流动力学，遏制心脏电活动的紊乱，消除促发因素，稳定冠状动脉斑块，纠正高凝状态，缓解临床症状，终止血栓发展，将冠心病由不稳定的急症状态转变为稳定状态。
1.药物治疗
药物治疗属于微创和无创疗法，主要包括静脉或冠状动脉内溶栓和普通药物如抗血小板药物、抗凝药物、硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、调脂药物的应用。
2.介入治疗
经皮冠状动脉介入（PCI）属于有创疗法，将专用的导管从动脉系统插入到患者的冠脉中，首先进行冠脉造影确认“罪犯”血管，然后采取各种手段开通堵塞的冠状动脉，较常用的方法是经皮冠状动脉腔内成形术、冠状动脉内支架置入术、冠状动脉内溶栓术等。
3.外科治疗
外科治疗是指通过手术进行冠状动脉旁路移植（CABG），俗称冠状动脉搭桥术。主要针对那些血管病变弥漫，无法行介入治疗且有外科手术适应证的患者。
急性冠脉综合征属中医学“胸痹”“心痛”范畴。
辨证论治
（1）心血瘀阻证
症状：胸部刺痛，固定不移，入夜加重，胸闷心悸，时作时止，日久不愈，或眩晕，或因恼怒而致心胸剧痛，舌质紫暗或有瘀斑、苔薄白、白腻或黄腻，脉沉涩、弦涩或结代。
治法：活血化瘀，通脉止痛。
方药：血府逐瘀汤（《医林改错》）加减：当归12g，桃仁12g，红花12g，赤芍15g，川芎15g，柴胡9g，枳壳10g，桔梗10g，生地黄15g，甘草6g。
中成药：丹红注射液、复方丹参丸、速效救心丸。
（2）痰浊内阻证
症状：胸部闷痛如窒，痛引肩背，疲乏，气短，肢体沉重，痰多，或时有胸闷刺痛、灼痛，舌质淡或紫暗、苔厚腻或黄腻，脉滑、弦滑或滑数。
治法：通阳泄浊，豁痰开结。
方药：栝楼薤白半夏汤（《金匮要略》）加减：瓜蒌15g，薤白15g，半夏9g，黄酒少许。
（3）阴寒凝滞证
症状：胸痛如绞，时作时止，感寒痛甚，胸闷，气短，心悸，面色苍白，四肢不温，或心痛彻背，背痛彻心，舌质淡红、苔白，脉沉细或沉紧。
治法：辛温通阳，开痹散寒。
方药：栝楼薤白白酒汤（《金匮要略》）加减：瓜蒌15g，薤白15g，枳实10g，桂枝8g，附子6g（先煎），丹参15g，檀香6g，黄酒少许。
中成药：冠心苏合丸。
（4）气阴两虚证
症状：胸闷隐痛，时作时止，心悸心烦，疲乏，气短，头晕，或手足心热，或肢体沉重，肥胖，胸憋闷而刺痛，舌质嫩红或有齿痕、苔少或薄白，或舌质淡青有瘀斑、苔厚腻或黄腻，脉细弱无力或结代。
治法：益气养阴，活血通络。
方药：生脉散（《内外伤辨惑论》）合人参养荣汤（《太平惠民和剂局方》）加减：党参15g，五味子10g，麦冬15g，黄芪30g，当归15g，熟地黄15g，远志15g，陈皮12g，茯苓12g，炙甘草6g，生姜6g，大枣6g。
中成药：生脉注射液、参麦注射液、生脉胶囊。
（5）心肾阴虚证
症状：胸闷痛或灼痛，心悸心烦，不寐，盗汗，腰膝酸软，耳鸣，或头晕目眩，或胸憋闷刺痛，或面部烘热，汗多，善太息，胁肋胀痛，舌质红绛或有瘀斑、苔少或白，脉细数或促。
治法：滋阴益肾，养心安神。
方药：左归饮（《景岳全书》）加减：熟地黄30g，山茱萸15g，山药30g，枸杞子15g，龟甲胶6g，鹿角胶6g，菟丝子12g，牛膝10g。
中成药：六味地黄丸、参麦注射液、生脉注射液。
（6）心肾阳虚证
症状：胸闷痛，气短，遇寒加重，心悸，汗出，腰酸，乏力，畏寒肢冷，唇甲淡白，或胸痛彻背，唇色紫暗，脉微欲绝，或动则气喘，不能平卧，面浮足肿，舌质淡或紫暗、苔白，脉沉细、脉微欲绝或沉细迟。
治法：补气温阳，通络止痛。
方药：参附汤（《济生方》）合右归饮（《景岳全书》）加减：人参30g，附子6g（先煎），熟地黄30g，山茱萸15g，山药30g，枸杞子15g，肉桂6g，鹿角胶3g，菟丝子12g，杜仲15g，当归15g，炙甘草6g。
中成药：参附注射液。
结合患者症状体征，重点识别有致命性危险的疾病导致的胸痛，结合心电图及心肌酶等基本检查不除外急性冠脉综合征者，在紧急处理后及时转往上级医院治疗。