第五节
休克的现场急救

休克是各种严重创伤后的危险性极强的全身并发症，其病理改变较为复杂。临床中主要以急性周围循环衰竭为特征，有效循环血量急骤减少。在损伤临床中，急性创伤可导致大量失血及剧烈疼痛，从而造成组织缺氧、代谢障碍、体液失调、内脏损害的综合症。因此，不论任何原因引起的休克状态，临床表现病理生理过程对机体的危害都是相同的，所以必须给予预防和及时抢救。防止休克的重要因素包括维持重要组织器官有效的血液灌流，保持充足的血溶量、有效的心排出量和良好的周围血管张力等。

一、休克的原因及其发生机制

一般临床中，凡引起机体大量失血、血浆渗出、脱水、严重疼痛刺激等，均可促使血溶量的急骤减少。严重感染、中毒和过敏所导致的周围血管急骤扩张、毛细血管容量增加、有效循环血量降低、电解质紊乱以及心肌梗死等严重性疾患，均可导致休克的发生。

1.失血性休克

各种严重损伤，如骨折刺破动脉血管，内脏损伤如肝、脾、胃破裂，严重的肾及肠系膜挫伤等，均可造成血溶量的急剧下降、周围血管扩张、心搏出量锐减、血浆丢失，而导致不同程度休克状态的发生。其轻重与外伤造成失血量成正比关系。

2.血溶量的急剧减少

正常人总血量在4000～5000毫升，每公斤体重平均75毫升，运动员及肌肉发达者可达90毫升/公斤。当失血总量不超过1/4时，机体尚可通过神经、体液及自身的代偿作用进行调整。中枢和交感神经系统的兴奋和体液因素等综合作用，引起周围血管收缩，达到血液重新分配，保证心脑等重要组织器官的血液灌注，血压可以维持在略低水平，此时为抢救休克的最好时机。如能及时采取止血、补血、补液、给氧、给药等临床有效措施，则可防止休克进一步发展，而获良好预后。反之，则会急骤进入严重休克期，给抢救造成极大困难。创伤中失血量较大的部位，常见于股骨以及下肢多段骨折，其出血量可达500～2500毫升。盆骨骨折严重者可达500～4000毫升，而内脏破裂出血量甚至会更多。

3.剧烈疼痛

严重创伤所引起的剧烈疼痛刺激、再加上恐惧、焦虑及寒冷等外界因素，均可引起中枢神经的不良反应，导致反射性血管舒张内脏血管收缩，造成冠状动脉缺血、心肌收缩力下降，可进一步扩散到皮层下中枢而影响神经内分泌功能，造成反射性的血管功能紊乱。体液因子中的有关物质发生紊乱造成生理功能失常，导致休克的发生。

4.组织破坏

较长时间的组织过度受压，而形成局部软组织细胞缺血及坏死。在运动创伤中多发生在解除止血带后，由于突然解除压力，局部毛细血管破裂或通透性增高，造成出血、血浆渗出及水肿等现象，致使有效循环量下降。细胞缺氧，加速了坏死进程，组织细胞坏死后所释放出大量的酸性代谢产物，又可进一步引起电解质紊乱，造成有效循环量再次下降，而导致恶性循环，加重了休克的发生与发展，应当引起临床上的重视。

二、休克的症状及体征

休克的临床表现与损伤情况、失血量的多少密切相关。

1.早期

患者可出现不同程度的精神兴奋，因脑细胞缺氧出现烦躁、焦虑或激动，脉搏略快，血压尚可由自身调解表现为正常或偏低。早期极易被忽略，但此时又是预防及治疗休克的良机，因此临床医生应密切观察患者，抓紧时机进行救治，会获良好预后。

2.中期

如早期未获得即时的积极有效的治疗，会使病情进一步加重。此时则出现精神萎靡、表情淡漠、面色苍白或意识模糊，甚至昏迷、四肢发冷、体温降低、口渴、气促、脉无力而快。严重时桡动脉触不清，需摸颈动脉或股动脉，血压下降。

3.晚期

脉搏变慢而微细，血压明显下降，嘴唇紫绀，呈现中度昏迷。

4.休克状态轻重的评估

血压的高低是休克轻重的明显标志。目前分类标准尚未得到明确共识，一般延用以下生理数据原则评估。

（1）大部分学者认为应根据血压、脉率及末稍缺氧情况，用来判断休克状态更为实际。血压低于90～100毫米汞柱（12～13.3kpa），脉率100～120次/分钟，即为轻度休克。血压在70～80毫米汞柱（即9.33～10.7kpa）之间为中度休克。血压低于70毫米汞柱（即9.33kpa），脉率在120～140次/分钟为重度休克。

（2）也有的学者主张用休克指数衡量休克状态。休克指数=脉率/收缩压，指数为0.5表示血容量正常；指数为1，说明丧失血容量20%～30%；若指数大于1则表示丧失血容量30%～50%。

在以血压来评定休克状态时，还应当注意患者基础血压情况的高低及配合全般状况，如意识、皮肤温度及颜色、脉搏、呼吸、尿量，以及有条件时的中心静脉压实验检查及心电图等，才能达到正确的评估。

三、创伤性休克的急救措施

密切观察休克的早期的先兆，给予及时的处理，对抢救休克至关重要。在早期发现有休克趋势时，应快速做到以下几点。

1.及时让病人安静休息

给予安慰，解除其恐惧心理及焦躁情绪。其体位，有的学者主张头低脚高的所谓“休克体位”；但近期有学者则主张，平卧位对患者更为有利，因头低脚高位可使颅内压升高，静脉回流受阻，并且可使横隔上升，造成患者呼吸困难和缺氧，不但不利于休克的恢复，甚至可能导致休克的加重。

2.积极采取有效的止血措施

局部出血可利用直压法、指压法及止血带止血法，加以止血。开放性创口在止血时应注意防止感染，用消毒敷料进行紧急处理。可口服云南白药、救生丹等止血剂，并在有保护的基础上，尽快转至有条件的医院救治。对内脏破裂性大出血，引起的休克更应分秒必争地转院抢救。

3.镇痛

尤其对因脱位、骨折及严重软组织损伤，所引起的剧烈疼痛刺激导致的休克，应即时用药解除其剧痛，并适当给予镇静药物。临床上，如休克先兆不属于极为严重的情况下，应首先给以苯巴比妥常规量口服或0.1克苯巴比妥钠肌肉注射，目的在于缓解中枢神经系统的应激性，加强大脑皮层的保护性抑止起到镇静作用。另外，也可在休克未十分严重时，口服阿片20毫克，或吗啡5～10毫克，或度冷丁25毫克。对较重休克，并有周围循环衰竭的患者，可静脉输入5毫克吗啡或杜冷丁。但要严防多次应用吗啡镇疼药，以防止继发性蓄积量中毒反应的发生。还应注意吗啡及杜冷丁应用中的禁忌症，如颅脑损伤、颈髓损伤、胸腹部损伤及明显缺氧出现紫绀的患者，不宜应用。因为吗啡和杜冷丁可抑制呼吸神经中枢，而导致病情的加重。

4.普鲁卡因局部应用

对因创伤剧烈疼痛所导致的休克，可局部用1～2%普鲁卡因10～15毫升注入，但应防止穿入血管中。也可用阻滞麻醉，起到疼痛的暂时缓解作用，阻滞周围神经向中枢传导的强烈刺激，代之以弱的保护性刺激，尽力调整和维持机体的正常功能，这也有利于创伤局部的包扎及急救固定。

5.保暖及防暑

寒冷的环境下，应注意患者的保暖，盖以轻暖的衣被，防止寒冷直接刺激。但也需注意，不可外围血管温度过高，以免皮肤血管扩张，影响生命器官的血液灌注量和增加氧的消耗。在炎热酷暑的环境中，应防止中暑，一般最好的室温环境在24度左右，对患者最为适宜。

6.保持呼吸道通畅

休克主要是缺血、缺氧、肺部循环障碍，导致气体交换受影响而加重缺氧，故维持呼吸机能及保持呼吸道的通畅，是抢救休克的重要环节。首先，必须对呼吸道口、鼻、咽部的阻塞物进行清除，并找出呼吸功能障碍的原因，加以快速解决。对昏迷患者应注意头要侧偏（颈椎损伤患者注意不能随意改变头部姿势，以免并发恶性后果），并将舌牵出口外。必要时可放置通气导管及鼻导管吸氧，及时转运到条件较好医院救治。

7.中枢兴奋剂的应用

中枢兴奋剂为抢救休克的重要辅助治疗措施。一般在早期使用苯甲酸钠咖啡因、可拉明或山茶碱肌肉或静脉注射。具体药量应根据用药说明与机体的个体差异选择。

8.针灸急救

休克属气血衰亡，针刺与艾灸能达到解痉镇痛、疏通经络、调和阴阳、回阳救逆的良好作用。常用的穴位为人中、十宣、内关、合谷、百会、风池、足三里、涌泉、太冲等穴，手法可用较强刺激。

9.及时转运

急救中必须分秒必争地转运到条件较好的医院，进行输血、输液、给氧改善循环、调整机体的酸碱平衡等系统治疗。 Jojh2fmOHkJSP/YqfZDEuEDlF9NRq6QvfC+H7ERP5DLFKkgH1Wp6tiWFe0sG9E4S