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第四节
骨折的急救

骨折在运动损伤门诊中,发病率虽不居首位,但往往为重要复合损伤,其危险性较大。急救措施极为重要,不但关系到以后运动成绩的提高,甚至可直接影响其生活质量。尤其发生在颈、脊柱的损伤,如得不到科学而及时的急救,可能导致终生瘫痪甚至死亡的恶性后果。因此,急救水平的正确与否,是急性骨折预后的重要环节。

一、骨折分类

骨折的种类较多,可根据损伤的时间、性质、类型等多种情况进行分类。但损伤急救中较为常用的,分应为以下分类。

1.开放性骨折

骨折后断端穿破皮肤与外界相通。此种骨折处理不当可能继发感染,甚至并发骨髓炎或败血症。

2.闭合性骨折

骨折部皮肤完整,骨折断端与外界不相通。

3.复杂性骨折

骨折后,尖锐的断端,损伤了临近重要组织及器官,如神经、血管、肝、心、脾、肺、肾等。如脊柱骨折压迫脊髓,可引起瘫痪;肋骨骨折刺破胸膜及肺,形成血气胸;有移位的股骨骨折易伤及股动脉,引起大量失血而造成休克等。抢救不及时均会造成恶性后果。

二、掌握骨折的临床症状及基本体征

1.疼痛

骨折大部有较重的疼痛(腕舟骨骨折及疲劳性骨折除外),尤其在局部休克过后,疼痛会更加明显,表现为锐痛、刺痛、剧痛。

2.肿胀

根据损伤程度的不同,肿胀情况也存在差异。损伤动脉血管后,会出现明显而快速肿胀,有时可出现张力性水泡。

开放性骨折损伤动脉血管后。常可见泉涌状或喷射状出血,失血量大,易形成休克。患部功能明显障碍,处于特异的代偿姿势。如,上肢损伤,患者往往以健手抱患肘,以减少肢体因活动而增加的疼痛;而下肢经常以单腿持重或单足跳行。

3.体征

骨折部有明显压痛、直轴挤压痛、扣击痛、横向挤压痛等均为阳性反应。如为完全骨折常有骨擦音,而骨传导音消失或明显减弱,出现成角、重叠、旋转、嵌插、撕脱等特有的畸形。若发生在四肢,可进行两侧对比,体征更为明显。在长骨,可发生关节之外的异常活动。

掌握以上特点,再结合外伤方向、力度的大小,基本可以确定诊断。若遇有明显软组织损伤,只要疑有骨折时,就应按骨折进行急救及固定,然后再进行转运,这样更为安全可靠。局部损伤必须经过正确的急救措施,才能为以后的康复打下良好的基础。

三、骨折的急救原则

1.抢救生命在先

密切观察全般状态,注意休克先兆体征。预防休克的方法,在于减少失血及减轻疼痛的刺激,因此合理的止血方法至关重要。剧烈疼痛时先采取科学的临时固定,必要时适当的给以镇痛药,如可待因、杜冷丁及吗啡等(胸腹及颅脑损伤禁用或慎用吗啡)。骨折局部注射1~2%普鲁卡因,可起到短时的止疼效果。患者平卧保暖或50%葡萄糖静脉注射、吸氧等,均为防止休克发展和抢救的简要措施。

2.掌握“稳、准、快”的基本原则

“稳”,主要对较严重的骨折患者及周围有关人员(教练、队友及家属等),要及时稳定其恐惧心理及急躁情绪,树立患者对损伤治疗的信心。控制周围人员语言中的恶性刺激,如“流血这么多”、“脸色这么难看”等不良刺激,此类语言有时会造成病情的急骤恶化。

“准”,尽快作出较准确的诊断,采用准确的止血、止痛措施。准确评估伤员的全身状况,准确地应用固定器材。

“快”,快速完成必要的临场救护,快速转送至抢救条件较好的医院进行救治。

3.开放性骨折

开放性骨折,并断端穿出者,应清洗后用消毒敷料包扎,以防继发感染。尽早给予破伤风血清肌注。已暴露于体外的骨折断端,未经严密的消毒处理,绝对不能就地复回伤口内。应用消毒的敷料包扎后,科学的临时固定后,快速转运有条件的医院救治。

4.骨折临时固定的主要目的

(1)避免增加对周围重要组织与器官的再次损伤。

(2)减轻疼痛的刺激,骨折临时固定后,其活动度相对减少,可以减轻因压力而增加的局部疼痛。

(3)便于转运,可防止移位的加重及对重要组织的再次损伤。

5.临时固定

临时固定时,不宜对较重的不稳定性骨折进行全力整复。若局部畸形非常严重,并影响转运时,可先缓慢顺势牵拉,适当矫正畸形,给予临时固定即可。不宜在没有抢救条件下,未经X线检查证实骨折变位情况时,进行盲目大力手法整复。尤其发生在股骨的斜形骨折,有明显移位的患者,必须谨防刺破股动脉。因为一旦刺破股动脉,失血量极大,易导致休克的并发。

6.夹板固定

用夹板固定时,在肢体凹凸不平处的夹板与皮肤之间,应用棉花、毛巾或衣服等加以充填,达到既能使固定牢固,又能防止皮肤受损。凡未经过急救固定者,不宜搬动,以免造成人为再度损伤。尤其是脊柱损伤的患者,绝对禁止,未进行详细检查即用人背、提拉四肢等粗鲁的搬动方法移动患者。

7.四肢骨折临时固定

四肢骨折临时固定时,必须暴露出指、趾,以便于观察肢体末端血运状况,防止肢体继发坏死的恶性后果。

四、急救器材的种类及应用

现场临时固定用品种类较多,可用铁丝托夹、木板、硬纸板、皮革板、夹板、各种不同质地的颈托、腰围固定带等已备好的固定用品,亦可用各种事先备好的支架、弹力绷带、粘膏及各种弹力保护带等。如果没有任何随身携带的物品,也可以就地取材,树枝、木棍和患者自身肢体等,进行捆绑,以达到临时固定的目的。现将常用的几种方法介绍于下。

1.纸板

注射针剂的纸合壁,剪成与肢体吻合的形状,2~4层用胶布粘贴为一体,代替夹板临床用于手足等小部位。大型胶布桶纸壁、软皮书、本等均可临时代用。

2.铁丝夹托

事先备好的上肢及下肢托,急用时可随意屈成与肢体吻合的不同角度及长短临时固定托具。

图8—2 托马氏固定架

3.托马氏固定架固定法 (图8—2)

上肢和下肢不同,分别选用。下肢托马氏架除固定外,还可完成牵引的作用。

4.充气固定袋

可分肢体及颈椎不同类型,临用时充好气,起到固定作用。尤其颈部气垫,对颈椎损伤急救极为重要。

5.各种固定夹板及支具

包括颈、胸、腰、上肢、下肢等部位不同形式与质地的固定置。如颈托、胸椎支持带、腰围固定带等。上肢如肱骨固定夹板、超肩关节。尺桡骨固定夹板、超肘关节。超腕关节以及掌、指等部。下肢如股骨固定及超膝关节夹板、髌骨固定夹板、胫腓骨固定及超踝关节夹板、跖骨、趾骨等不同型号及形式的成品板。同时,应备好三角巾、吊带、弹力带、弹力绷带等。(详图请参阅夹板外固定有关章节)。

五、骨折急救夹板外固定的注意事项

1.如有休克先兆,以抗休克处理为先,并做到分秒必争地投入抢救,切勿只顾局部而忽视全身状态。

2.如皮肤有破损或出血,应先进行止血及伤口急性处理,然后再用夹板固定。在不影响骨折位置的原则下,尽量减少对破损局部的压迫。

3.外形尽量与肢体吻合,松紧应适度不可过长或不及,必要时可超越骨折部一端或两端关节,并注意用软垫充满高低不平的间隙,以免损伤皮肤。

4.四肢骨折患者固定,为确保其牢固性,可将患肢与躯体或健肢固定在一起,转运中更为安全。

5.固定后必须检查其松紧度是否合适,转运中随时观察固定带的松紧状态,如有改变,应随时进行调整。往往肢体在伤后的早期,肿胀继续加重,密切观察肢体末端血运情况。

六、常见骨折急救时外固定方法

1.锁骨骨折

背部横向“∞”字绷带或丁字夹板固定,患者要尽量保持“挺胸肩后展”的姿势,患肢屈肘悬吊。密切观察脉博及手指颜色,防止过紧引起肢体血运障碍。

2.肱骨骨折(图8—3)

可直接与胸廓固定在一起后,患肢肘屈曲,三角巾或颈臂吊带悬吊。亦可用3~4块木板固定,如果使用了3块木板,则木板分别置于前、后及外侧,前侧略短,由肩至肘窝,后、外侧略长,由肩至鹰嘴;如果使用4块木板,外加内侧板,其长短由腋窝至肘部。

固定步骤 肘曲屈90度,垫好木板与皮肤间的软垫,用3~4条布带双圈结扣于外侧板,最后用三角巾或颈臂吊带悬吊于胸前。注意,吊带一定要兜着肘部,防止肱骨骨折后因骨折肢体远端自身重量作用,而引起骨折部过牵,导致分离而影响愈合。

图8—3 肱骨中段骨折临时固定法

3.鹰嘴骨折

患肢肘关节伸直,用直板置于臂的掌侧,上起肩前,下至腕上。另用上下2~3条固定带,上带结于骨折的上部近于腋下,下带结于腕上部,捆好后再用三角巾或弹力绷带将患肢与腰部固定在一起。注意,松紧度一定要适宜,既不可过紧影响血运,造成手部肿胀及疼痛,又要防止过松滑脱,达不到固定目的。在固定好后,注意手指的屈伸活动。必要时,可被动将患肢前平举,以缓解因下垂而造成的末端肿胀。

4.前臂骨折

(1)夹板临时固定法

用3块夹板,置于前臂掌、背侧及尺侧。其中尺侧板长,由鹰嘴至掌指部,背侧板由肘至腕部,掌侧板由肘窝至腕部。根据骨折部位用布带2~3条固定后,外加三角巾悬吊于胸前,注意指端末稍血运。

(2)位置同上,肘关节屈曲90度,前臂功能位。用备好的铁丝托夹固定好后,外加前臂三角巾或颈臂吊带悬吊。

5.掌、指骨骨折

用宽窄相同的夹板固定于掌侧。然后根据骨折情况,若较重或多发骨折外加托板、三角巾悬吊。单纯指骨骨折,用小竹板或厚硬纸板,用胶条固定于掌面,并可与健侧指缠在一起加强固定。注意松紧度应适中,露出指端,便于观察血运。

6.肋骨骨折

肋骨骨折,根据骨折性质的不同,可用较宽的胸部弹力带、弹力背心、多头带等固定。现场急救时,如无备好的用具,亦可将衣物剪成多头带代用。主要在固定前应令患者在深吸气后,呼气至最后状态摒息,局部快速固定好。对多发骨折应密切观察,若为多根肋骨的多发骨折,并出现反差呼吸者,应及时分秒必争地转至条件较好的医院进行救治。

7.股骨骨折

(1)两侧夹板固定法(图8—4A)

用两块长板,一块长板置于肢体外侧面,上起腋下,下至足跟,紧贴于大腿外侧。另一块内侧板,上起阴下大腿根部,下至足跟,然后用较宽布带7条,从胸、腰、股骨断端上、下,膝上及小腿上、下部。分别捆好后,打结于外侧板上,注意尽量与肢体吻合,不平之处可用棉花或衣服等软物充填。

图8—4 股骨骨折临时固定法

(2)股骨骨折托马式架固定法(图8—4B)

两助手分别固定好小腿及骨折两断端,两人同时用力抬起患肢,医生小心翼翼地将备好之托马氏架套上患肢,使铁环置于坐骨结节上。在膝及骨折上、下段用带固定,足踝部用8字绷带牵引,并用小木棍绞紧。如骨折严重畸形影响临时固定时,可在加倍小心的原则下,进行适当的牵引整复。患者取仰卧位,患肢伸直尽量放松。助手立于头端,两手拉于患者两腋下,完成固定患者躯体的作用。医生两手紧握患踝上方,医、助同时反向用力,缓慢将其下肢牵拉,拉至能完成临时固定的程度即可。但牵引时一定要小心,禁止过猛的用力及急剧旋转,防止骨折断端刺破股动脉,造成大量失血,并发危及生命的休克等不良后果。

(3)将外侧板、患肢与腱肢三者同时固定在一起,或两下肢固定在一起,必要时两腿间适当的加垫,用5条带结扎。

8.髌骨骨折临时固定法

置一长板于大小腿后面,上起股骨上1/3与中1/3交界处,下至足跟部。在膕窝及跟部垫软垫,用3条布带分别固定于股骨中部,膝下部及踝上部。

9.小腿骨折急救固定法

(1)用一外侧长夹板(图8—5),上起股骨中段,下至足跟,内侧与健肢共同固定。用5条较宽布带或绷带分别置于股骨中断、膝上、小腿骨折断端上、下及踝部固定,并打结于外侧板。

(2)患肢与健肢固定在一起,健肢起到代替夹板的作用。

图8—5 小腿骨折急救夹板临时固定法

10.足踝骨折临时固定法

用铁丝托固定踝部。将备好的固定铁丝托架弯成90度角,上起膝下,下到足跖趾端,固定于小腿后侧及足底,跟部用8字绷带固定,小腿中段及足跖部绷带缠绕固定。足趾露出以便于观察血运。

11.脊柱骨折

脊柱骨折的临时急救与转运极为重要,稍有疏忽,即可导致终生残疾或立即死亡的恶性后果。因此,在急救及转运中,必须倍加小心。

(1)颈椎脱位及骨折急救临时固定法

急救的正确与否,直接关系到患者预后。因此对各种由高处落地头部触地受伤的患者,均应仔细询问损伤史,分析外力作用方式与力度,并应观察患者的全般状态。首先,令其主动伸屈指、趾,并检查皮肤感觉有无异常。如无明显病理改变时,再轻轻检查局部,切勿立即搬动患者头部。搬运时要保持头受伤时的位置,尽力不屈、不伸、不旋转,有条件时用颈部气袋或硬质塑钢颈托固定局部,或用丁字夹板固定,但必须用枕、衣物等略软之物充填于颈部两侧。必要时,进行人工固定转运效果较佳,其方法为:患者仰卧于木板担架上,医生位于患者头端,两手十指分开,置于患者两侧颞枕部,将其头部夹于两手之间,固定好后再转运,必须注意医生屈曲的两肘尽量找好支撑点,防止行车中的颠簸影响头部的位置,造成损伤的意外加重。

(2)胸腰椎骨折急救固定转运法(图8—6)

胸、腰椎骨折可能压迫脊髓,造成较严重的后果。因此,急救转运的任何环节中,必须3~4人同时协力,保持胸腰部平衡,即不前屈,不背伸,更不可有旋转及扭曲力。将患者托移(或滚动)到事前备好的木板单架上,并注意必须系好固定带后转运。必要时,可在伤部垫较薄的软垫。脊柱损伤一定要卧硬板担架,一切人背、搀扶、上下肢牵拉式抬运,以及坐自行后架等转运方式,都存在使伤情恶化的危险,为临床急救中的禁忌。

图8—6 胸、腰椎损伤急救转运法

12.内脏及颅脑损伤的急救

医生首先要做到明确诊断,心中有数,争分夺秒地给予支持生命紧急救护措施,立即转有条件的医院救治。

13.溺水的急救

救出水后,立即清除呼吸道的阻碍物,如口鼻中的泥沙等。快速使患者俯卧,并置患者于腹部高位,头足悬垂的姿式。如紧急情况下无条件时,亦可将患者俯卧于健康者屈曲的膝关节之上,局部加高,垫以适当的衣服。医生用两手掌重叠有节律地按压背腰部,使吸入肺及胃的水倒流出来。如患者体重较轻或是儿童,亦可将其扛于肩头,医生躯体稍向不负重一侧倾斜,两手拉着患者一侧上肢及下肢,有节律地跑步,同样起到控水的作用。吸入的水流出后,就地采取人工呼吸等一切抢救措施,并尽快转院治疗。 sFI2z2jdgt/ALETzgLyzcZRE8NWYvWOsTPWBcpCwHwG1755VQ/S97jHBqmjvjdNJ

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