第四节
下肢部检查法

一、望诊

下肢损伤或疾病可引起步态改变。望诊时要注意患者的步态及肢体的持重能力。两侧髂嵴、髂前上棘是否等高，腰骶、髋、膝、踝、足各关节生理角度，及全下肢是否有畸形、肿胀、功能障碍，各部皮肤有无擦伤、破损、淤血、血肿及红、肿、热、痛等。注意两侧的对比时，尽量让患者站立，以易于发现肢体失衡状态。观察两侧腹股沟、股前、后肌群、膝关节、小腿、及踝、足对称状态及异常所见。从侧面观察腰骶曲度是否正常。从后方观察臀部上方、髂后上棘之上两个凹陷的小窝是否在同一水平上。注意臀部及下肢后群肌肉状态，臀皱褶、高低、深浅有无病理变化。观察两侧股骨大转子位置有无上移。观察下肢各骨长短、对称情况，膝关节伸屈及旋转角度，有无成角畸形，髌骨与髌腱的完整性，关节积液与否，脂肪垫是否隆突。观察踝关节两侧副韧带与滑膜有无肿胀、肌腱滑脱与腱鞘囊肿等现象。足部，应首先查看足弓高低、平足马蹄足等。

二、触诊

1.骨触诊

依次检查髋部骨盆、髂前后上棘、髂嵴、股骨大转子、股骨体、髌骨、胫腓骨、胫骨粗隆、膝关节、内外髁及足的各骨生理轮廓，有无压痛、畸形、叩击痛、直轴压痛、横向挤压痛、骨擦音、肿胀、积血、淤血、水肿等现象或功能障碍。

2.软组织触诊

根据软组织损伤性质、程度、时间，局部会出现不同程度的肿胀、淤血、积血、积液、压痛、肌肉痉挛、萎缩、功能障碍等。肌肉、肌腱断裂后凹陷的深浅与范围，尤其是跟腱与髌腱等部位断裂后其局部凹陷极为明显。外伤是膝关节肿胀最常见的原因，多种病变如急性化脓性炎症、滑膜炎、风湿性关节炎、结核、肿瘤等均可出现关节肿胀、压痛等，但其性质各异。膝关节半月板损伤、下肢骨折长期固定等，均可能出现股四头肌萎缩。同时注意髌腱、內外侧副韧带、十字韧带、半月板、脂肪垫、滑膜等，软骨损伤及增生骨关节病等，均可能导致膝关节不同程度的压痛、肿胀与功能障碍。

踝关节外侧副韧带损伤、滑膜炎、腓骨肌肌腱滑脱、腱鞘炎及囊肿等，临床致伤率均较高，触摸时局部可出现明显的压痛、肿胀、腱滑脱感、明显的积血、积液，此时可触知局部波动感，对人体各种活动影响较大。

各部神经、血管损伤，通常伴有放散性疼痛、麻痹、感觉失常等症状，以及肢体血运障碍所造成的特有体征，如腓神经损伤所造成的垂足，坐骨神经损伤所造成的跛行。膕窝囊肿、各部腱鞘炎、腱鞘囊肿等，均会出现不同程度的疼痛及压痛。髌前、跟下及 跖关节等部的滑囊炎临床较多见，会出现压痛、肿胀，继发感染者可有红、热、痛等病理改变。

三、髋关节检查法

1.运动检查法

（1）前屈运动

患者仰卧，下肢中立位。将骨盆放平，使身体长轴与两髂前上棘之间的连线垂直，令患者做屈髋运动，正常髋关节屈曲可达130～145度。

（2）后伸运动

患者俯卧，下肢伸直。医生将一侧手臂放在患者髂嵴和下部腰椎上，固定骨盆，患者主动后伸大腿，正常可达10～15度。

（3）外展运动

患者仰卧，下肢中立位。医生一手按住髂骨固定骨盆，另一手握踝部，缓慢外展下肢（或患者主动外展），医生感到骨盆开始移动时停止外展，其度数正常可达30～45度。

（4）内收运动

患者仰卧，下肢中立位。医生一手固定骨盆，让患者下肢从健侧下肢前方越过中线继续内收，至骨盆开始移动为止，即为最大内收限度，正常可达20～30度。

（5）外旋运动

患者仰卧，下肢中立位。让患者下肢作外旋运动，足的中立位记为0度，足底与床面垂直的纵轴到外旋的最大限度，正常可达30～45度。另一种方法，体位同前，然后被检查的下肢屈髋、屈膝各90度，医生一手扶住患者膝部，另一手扶住足部，使小腿内收，则大腿沿纵轴外旋，测出小腿内收的角度，即为髋关节外旋的度数。

（6）内旋运动

患者仰卧，下肢中立位。被检查的下肢作内旋运动，足的中立位记为0度，足底纵轴到内旋的最大限度，正常可达35～50度。另一种方法，体位同前，被检查的下肢屈髋、屈膝各90度，医者一手扶住患者膝部，另一手扶住足部，使小腿外展，则大腿沿纵轴内旋，测出小腿外展的角度，即为髋关节内旋的度数，正常可达45度。

2.髋关节特殊检查

（1）髋关节承重机能试验

又称存德林伯（Trendelenburg）试验。检查时患者直立位，背向医生。患者单腿站立，并保持身体直立。当一腿离开地面时，负重侧的臀中肌立即收缩，将对侧的骨盆抬起，表明负重侧的臀中肌功能正常，本试验为阴性。如不负重一侧的骨盆不抬高，甚至下降，表明负重侧的臀中肌无力或功能不全，此为阳性。

（2）骼胫束挛缩试验

又称欧伯（ober）试验。检查时，患者侧卧，患肢在上。嘱其尽量外展屈膝90度，使髂胫束松弛。然后放松外展的大腿，大腿能下降到内收位，本试验阴性，表明髂胫束正常。若外展的大腿放松后仍保持在外展位，本试验为阳性，表明髂胫束挛缩。

（3）髋关节屈曲挛缩试验

又称托马斯（Thomas）试验。患者仰卧，腰部放平。嘱患者分别将两腿伸直，注意腿伸直过程中，腰部离开床面，向上挺起者，本试验为阳性，则该侧髋关节有屈曲挛缩。另一方法是，嘱患者一侧腿完全伸直，另一侧腿屈髋、屈膝，使大腿贴近腹壁，腰部下降贴近床面，伸直一侧的腿自动离开床面，向上抬起，亦为阳性征。

（4）下肢短缩试验

又称艾利斯（Allis）试验。患者仰卧位，两腿屈髋、屈膝并拢，两足并齐放于床面，观察两膝的高度，如两膝等高为正常。若一侧膝比另一侧低，即本试验为阳性。多见于髋脱臼及股骨头坏死塌陷的患者。

（5）髋关节过伸试验

又称腰大肌挛缩试验。患者俯卧位，屈膝90度，医生一手握踝部，将下肢提起，另一手按压腰骶部使髋关节过伸。若骨盆亦随之抬起，即为阳性。

（6）股骨大转子位置的测量方法

① 髂坐连线：又称奈拉通（Nelaton）线。患者取侧卧位，从髂前上棘到坐骨结节的连线，正常时股骨大转子的顶点恰在该连线上，若大转子超过此线以上，说明大转子上移。

② 髂股连线：从两侧髂前上棘与股骨大转子顶点分别作连线，即髂股连线。正常时，两连线之延长线相交于脐或脐上中线，称为卡普兰（Kaplan）交点。若一侧大转子上移，则延长线交于健侧脐下且偏离中线，即为阳性。

③ 布瑞安（Bryant）三角：患者取仰卧位，自髂前上棘与床面作一垂线，自股骨大转子顶点与身体平行划一线与上线垂直，连接髂前上棘与大转子顶点，即构成一直角三角形，称为布瑞安（Bryant）三角。如果直角的两边等长，则为正常。如大转子顶点到髂前上棘与床面的垂线之间的距离变短，说明该侧大转子向上移位。

四、膝部检查法

1.运动检查法

（1）屈曲检查

检查时，患者俯卧，两腿并齐，医生一手按住大腿下部，另一手扶住足部。患者做屈膝动作，正常可达145度。如测肌力，医生可用扶足部的手对屈膝施加阻力。

（2）伸直检查

检查时，患者坐于检查床边，两小腿下垂，主动伸膝，正常为0度。若测肌力，医者用手对伸膝施加阻力。

（3）内、外旋检查

膝关节完全伸直后无侧屈和旋转运动。当屈曲90度时，内、外旋转运动可达10～20度。

2.膝部特殊检查法

（1）回旋挤压试验

又称麦克马瑞试验。检查时，患者仰卧，医生一手握足，一手呈八字分开固定膝关节，其拇指与中指分别按在两侧关节隙上。患者膝关节最大限度地屈曲，尽力沿胫骨长轴内旋，并向内推挤膝关节使其外翻，小腿外展，慢慢伸直膝关节。如果膝关节外侧有弹响和疼痛，即为阳性，表明外侧半月板有损伤。按上述原理作反方向动作，然后伸直膝关节，如果有弹响和疼痛，即为阳性，表明内侧半月板有损伤。

（2）研磨提拉试验

又称阿普莱（Apley）试验。

① 挤压或研磨试验：患者俯卧，膝关节屈曲90度。医生一手固定膕窝部，另一手握住患肢足心部。向下压足，使膝关节面绷紧，然后小腿做旋转动作。如有关节隙部疼痛，提示有半月板破裂或关节软骨损伤。

② 提拉试验：本试验有助于鉴别损伤部位是发生在半月板还是在侧副韧带。患者俯卧，膝关节屈曲90度，医生一手按住大腿下端，另一手握住患肢足踝部，提起小腿，使膝离开检查床面，做外展、外旋或内收、内旋活动，若出现膝外侧或内侧疼痛，则为阳性。表明内侧或外侧副韧带损伤。

（3）屈膝旋转试验

又称梯布瑞尔·费舍试验。检查时患者坐于床边，两膝屈曲，两足下垂。医生一手拇指压在患者膝关节间隙的前侧方，相当于半月板前脚处，另一手内旋和外旋患者小腿，反复多次。如有半月板破裂，可能在医生拇指下突然感有物体跳动并引起疼痛。

（4）开口试验

又称膝侧副韧带损伤试验。检查时，患者仰卧，膝关节伸直。医生一手置患者膝外侧推膝部向内，另一手推挤小腿远端外展，这时膝关节内侧产生松动并有开口感和疼痛，即为阳性，表明膝内侧副韧带损伤或断裂。外侧副韧带有无损伤检查方法与内侧相同，但方向相反。

（5）半月板重力试验

检查外侧半月板时，患者侧卧，患肢在上。患者做膝关节屈伸运动，使内侧半月板受到挤压和研磨，如有发生关节隙疼痛或出现弹响即为阳性。外侧半月板重力试验与上相同，只是检查方向相反。

（6）膝关节抽屉试验

检查时，患者仰卧，两膝屈曲90度。医生用臀部压住患者的足背，两手握住小腿近端用力前、后推拉。如果小腿近端向前移动，表明前交叉韧带断裂；反之，向后过多的移动表明后交叉韧带断裂。

（7）膝屈曲90度抽屉试验

患者平卧，膝关节屈曲90度。医生两手分别紧握股骨髁与胫骨髁，用力反向错动，出现异常活动为阳性。说明交叉韧带有损伤，轻者后外束断裂，重者为全断。

（8）浮髌试验

① 压髌法：检查时，患腿伸直。医生一手掌压在髌上囊部，向下挤压使积液局限于关节腔。然后，用拇、中指固定髌骨内外缘，食指按压髌骨，若感觉髌骨有漂浮感（重压时下沉，松指时浮起），即为阳性，表明膝关节腔内有较多积液。

② 诱发法：患者卧位或坐位，膝伸直。医生一手置于膝内侧，屈掌指关节，用伸直的2～5指背面，由下向上挤压关节囊的内侧数次。紧接着用另一只手的2～5指掌面，置于膝关节外侧，由上向下推挤关节囊，此时若内侧关节隙出现膨隆，为阳性反应，说明关节有少量积液。可两手交替进行。

（9）绞锁征

患者坐位或仰卧位，膝关节屈伸活动数次，若出现关节疼痛且不能屈伸，即为阳性，表明半月板撕裂、移位而发生膝关节绞锁。

五、踝与足部检查法

1.运动检查法

（1）踝关节背伸

患者坐在床边，两膝关节屈曲90度，两小腿悬垂。患者从中立位主动进行踝关节背伸运动，正常可达20～30度。

（2）踝关节跖屈

检查时体位同前，患者做踝关节跖屈运动，正常可达40～50度。

（3）跟距关节内翻

检查时体位同前，嘱患者做足内翻运动，正常内翻可达30～40度。

（4）跟距关节外翻

检查时体位同前，嘱患者做足外翻运动，正常可达25～30度。

（5）跗骨间关节的内收与外展

检查医生一手握住患者足跟部，使之保持中立位。另一手握住患者足前部，做内收、外展被动活动，正常的被动内收活动可达20度，被动外展活动可达10度。正常时此关节无自主的内收和外展运动。

（6）第l跖趾关节的屈曲与背伸

此关节屈曲可达30～40度，背伸可达45度。

（7）足趾的运动

可通过被动活动检查对照。

2.踝和足部特殊检查

（1）小腿三头肌挤压试验

患者俯卧，两足伸出床端，足尖自然下垂。医生用两手共同挤捏患者小腿三头肌，引起足跖屈为正常，若无跖屈活动则意味着跟腱断裂。

（2）踝关节背伸试验

本试验是用来鉴别腓肠肌与比目鱼肌是否挛缩。若伸膝或屈膝时，踝关节均不能背伸，说明比目鱼肌挛缩。若屈膝时踝关节能背伸，伸膝时踝关节不能背伸，说明腓肠肌挛缩。

（3）伸踝试验

又称霍曼斯（Homans）试验。患者伸直小腿，然后用力背伸踝关节，如小腿肌肉发生疼痛，则为阳性，说明小腿深静脉血栓性静脉管炎。

（4）前足挤压试验

患者仰卧，医生用手握住患者前足部横向挤压，若出现剧烈疼痛为阳性，说明跖骨骨折。

（5）跟轴线测量

患者站立，小腿正中线与足跟纵轴一致为正常，若跟骨轴线向小腿正中线外侧或内侧偏斜，表明有足内翻或外翻畸形。

（6）足长轴与两踝连线的测量

患者仰卧，从足跖面检查，足长轴与两踝连线相交，正常时足长轴向胫侧倾斜5度，因此两线相交的外上角正常应为95度。若两线相交成直角者，即为前足外展畸形。

（7）足指数测定

足平放桌上，自足最高处到桌面的距离为足弓高度。自足跟到第2趾尖的长度为足长度。正常足指数=足弓高度×100≈29～31足长度。扁平足指数小于29，严重者指数在25以下；高弓足指数大于31。

（8）足顶角测定

把第l跖骨头、内踝、跟骨结节三点连成一个三角形，顶角95度为正常。高弓足顶角达60度左右，扁平足顶角达105～120度。靠跟骨侧的底角正常为60度，扁平足50～55度，高弓足65～70度。 S+vUAF7xQyWj+vWErPZ3eoGXH8V1RDJe8mIk+v95CytwZ0NspsPh0EeEI/Pk+tvh