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第三节
上肢检查法

一、望诊

观察患者坐位或站立位时两侧上肢是否对称,肩部高低是否一致,各部肌肉轮廓是否正常,有无病理性痉挛、萎缩或麻痹,正常生理功能完成情况,肘与腕生理角度及骨性标志,手各部生理外形及各种功能是否正常,有无肿胀、肌萎缩或痉挛、畸形(除骨折、脱臼外,应包括神经损伤各种畸形,如尺神经损伤的爪形指、正中神经损伤的猿形指及桡神经损伤的垂腕畸形等),局部皮肤状况等。

二、触诊

1.骨触诊

患者取坐位,沿其锁骨、肩峰、肩胛骨、肱骨、肘、前臂、腕、手等骨及各关节触诊,检查腕和手的姿势,检查有无压痛、畸形、骨擦音、异常活动、挤压痛、指端血运障碍等。

2.软组织触诊

肩峰下及三角肌下滑液囊、肘后滑囊有无肿胀、压痛、吱喳音等;腋窝、肘窝等有无肿胀、压痛及窝壁凹陷、断裂等异常;神经、血管的各种损伤的有无临床异常现象等。各组肌群、肌腱、腱鞘及全上肢各部软组织的触诊,了解其正常生理关系,尤其手及腕部肌腱与腱鞘繁多,功能变化既微细又繁琐,损伤机率高,检查应注意有无捻发音、断裂、凹陷、压痛、肿胀(积液、血肿)、淤血、肿瘤等临床病理所见,进一步了解肌肉的张力、弹性、大小和形状及上肢各关节等处的正常生理功能。另外,要注意腋窝四壁的完整情况及其窝内神经血管的状态。

三、肩部检查法

1.肩部运动检查法

患者立位。检查肩关节前屈、后伸、外展、内收(含前后内、收)、内旋、外旋等运动。

(1)肩前屈运动

肩关节前屈曲90度,加上举90度,可达180度。

(2)后伸运动

肘关节屈曲90度,再后伸上臂,肩关节后伸运动正常可达40度。

(3)外展运动

肘关节屈曲90度,上臂外展正常可达90度,前臂旋后外展可达180度。

(4)内收运动

肘关节屈曲90度,再使上臂于胸前向内移动,内收活动正常可达40度。背内收可达25~30度。

(5)外旋运动

肘关节屈曲90度,前臂中立位,肘部贴近躯干侧方以固定肢体。然后患者前臂外展,前臂外展活动范围即为肩关节外旋运动幅度,正常可达40度~60度。

(6)内旋运动

患者体位,前臂伸直做内旋动作,正常可达45度~80度。

(7)水平前屈后伸运动

水平向前屈约135度,后伸约40度~50度。

2.肩部特殊检查法:

(1)搭肩试验

又称杜加氏(Dugas)试验,肩关节前脱位检查法。屈肘,患侧手不能搭健侧肩或手被动能搭到健侧肩部,但肘部不能靠近胸壁,均属阳性征。多见于肩关节前脱臼。

(2)落臂试验

患者取站立位,将患肢主动或被动外展90度,然后令其缓慢地放下,如果出现突然直落到体侧为试验阳性。说明肩部腱袖有破裂。

(3)肱二头肌抗阻力试验

又称叶加森试验。主要用于诊断肱二头肌长头腱滑脱或长头肌腱鞘炎。患者屈肘90度,医生一手扶住患者肘部,一手扶住腕部,患者用力屈肘并外旋,医生给予阻力。如出现肱二头肌腱滑出或结节间沟处产生疼痛为阳性征。前者为肱二头肌长头腱滑脱,后者为肱二头肌长头肌腱腱鞘炎。

(4)肩周径测量

又称卡拉威试验。医生用软尺,从患者肩峰绕过腋窝测其周径。肩关节脱位时,由于肱骨头脱出直径增大,需将患侧与健侧作对比。

(5)痛弧试验

患者肩外展或被动外展其上肢,当外展到60度~120度时,冈上肌腱在肩峰下擦,肩部出现疼痛为阳性。这一特定区域的外展痛称疼痛弧,多见于肩袖损伤。

(6)直尺试验

正常的肩峰位于肱骨外上髁与肱骨大结节连线之内侧,医生用直尺贴于患者上臂外侧,一端接触肱骨外上髁,另一端能与肩峰接触则为阳性征。说明有肩关节脱位或肩胛骨颈部骨折明显移位。

(7)冈上肌腱断裂试验

患者肩外展,当外展30~60度时,可以看到患侧三角肌明显收缩,但不能外展上举上肢,越用力越耸肩;但若被动外展患肢越过60度,则患者又能主动上举上肢。这一特定区的外展障碍为阳性。说明存在冈上肌腱的断裂或撕裂。

(8)肩胛胸壁关节试验

患者取坐位,肩部放松。医生立于背后,一手推挤肩胛骨外侧缘向脊柱,另一手2、3、4指末端从肩胛内侧缘伸至肩胛胸壁间,检查其活动度,有无粘连及压痛,手指不能伸进肩胛胸壁关节者为阳性。说明肩胛胸壁关节有损伤。

四、肘部检查法

1.运动检查法

肘关节的运动包括4种:屈,伸,前臂旋前、旋后。屈伸运动主要由肱尺关节和肱桡关节完成。旋前和旋后运动主要是上、下尺桡关节的联合活动。

(1)肘屈曲运动

以肘关节伸直位为0度计算,患者取坐位或站立位,肘关节完全伸直后再屈肘,正常可达135~150度。

(2)肘伸直运动

患者取坐位或站立位,做最大限度的屈肘,然后再伸直,正常为180度,有的人(多为女性)可过伸10度。

(3)肘旋后运动

患者取坐位或站立位,前臂置中立位,屈肘90度。上臂紧靠胸壁侧面,手半握拳,拇指向上,患者前臂做旋后动作,正常可达90度。两侧对比检查。

(4)肘旋前运动

患者体位、上肢放置位与旋后运动相同,患者做旋前动作,正常可达80~90度。两侧对比检查。

2.肘部特殊检查法

(1)腕伸肌紧张试验

检查时,医生一手握住患者肘部,屈肘90度,前臂旋前位,掌心向下半握拳。另一手握住手背部,使之被动屈腕。然后,在患者手背部施加阻力,患者伸腕,此时肱骨外上髁处发生疼痛则为阳性。表明有肱骨外上髁炎。

(2)肘关节侧副韧带稳定性试验

患者伸直肘关节,医生一手握住患者肘部的侧面,另一手握住腕部。两手同时反向用力,肘部出现“开口感”,前臂有内收或外展活动,表明有侧副韧带断裂。做以上试验时,若出现肘关节外侧或内侧疼痛,未发现前臂内收或外展活动,说明肘外、内侧副韧带有不同程度的韧带损伤。

(3)肘骨性三角标志

正常骨性标志为肘伸直时内上髁、外上髁、尺骨鹰嘴三点呈一条直线。屈肘90度呈一等腰三角形,有脱臼、骨折时,骨性标志改变。

(4)叩诊试验

又称替尼征。本试验是用来检查神经内有无神经瘤的一种方法。当轻叩到神经结节处时,会产生向远端放射痛,提示有神经瘤存在。

五、腕和手部检查法

1.运动检查法

腕关节、掌指关节、远端及近端指间关节的运动,都以中立位0度为起点,其运动的幅度即为运动度数。

(1)伸腕运动

患者屈肘90度,前臂旋前位,患者做伸腕,正常伸腕可达35~60度。

(2)屈腕运动

患者屈肘90度,前臂旋后位,做屈腕运动,正常屈腕可达50~60度。

(3)桡偏运动

患者屈肘90度,前臂中立位,患者的手向桡侧做桡偏运动,正常可达25度~30度。

(4)尺偏运动

患者体位同3,手向尺侧做尺偏运动,正常可达30度~40度。

(5)伸指运动

患者体位同前,掌指关节伸直位0度,可过伸15~25度。近端指间关节与远端指间关节达到伸直位0度为正常。

(6)屈指运动

掌指关节的屈曲正常可达80~90度。近端指间关节屈曲,正常可达90~100度。远端指间关节屈曲,正常为60~90度。

(7)手指外展

患者将手指伸直,并分别以中指为轴线,做食指、无名指、小指分开动作,即手指外展,正常可达20度。

(8)手指内收

患者将食指、无名指、小指向中指并拢,正常运动度数为内收0度。

(9)拇指背伸

患者拇指向桡侧外展,拇指与食指之间的夹角可达50度,即为拇背伸的运动度数。

(10)拇指屈曲

患者掌心向上,拇指运动横过手掌,拇指指端可触及小指基底,拇指掌指关节屈曲正常可达50度,指间关节屈曲可达90度。

(11)拇指背侧内收

正常拇指背侧内收为0度。

(12)拇指对掌

检查时先将拇指置于掌侧外展位,然后向各指端做对掌运动,正常时拇指端可触及其他各手指指端。

2.腕和手部特殊检查

(1)腕三角软骨挤压试验

检查时,患者屈肘90度,掌心向下。医生一手握住患者前臂远端,另一手握住手掌部,使患手被动向尺侧偏斜,然后伸屈腕关节,使腕关节尺侧发生挤压和研磨。如疼痛明显即为阳性,表明三角软骨有损伤。

(2)握拳试验

又称芬克斯坦试验。患者屈肘90度,前臂中立位握拳,并将拇指握在掌心中,医生一手握住前臂远端,另一手握住患者手部使腕关节向尺侧屈腕。若桡骨茎突部出现剧烈疼痛,则本试验为阳性。握拳试验用于诊断桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。

(3)指浅屈肌试验

医生将被检查处的手指固定于伸直位,然后让患者屈曲手指,检查手指的近端指间关节。若不能屈曲,表明该肌腱有断裂或缺如。

(4)指深屈肌试验

检查时,将患者掌指关节和近端指间关节固定在伸直位,然后让患者屈曲远端指间关节。若不能屈曲,表明该肌腱可能有断裂或该肌肉的神经支配发生障碍。

(5)屈指试验

又称本奈-李特试验。本试验可评价手内在肌的张力。检查时,使患者掌指关节略微过伸,然后屈曲其近端指间关节。若近端指间不能屈曲,则可能是内在肌紧张或是关节囊挛缩。区别内在肌紧张或关节囊挛缩的方法是使患指在掌指关节部位略微屈曲,然后被动屈曲其近端指间关节。该关节若能充分屈曲,则提示内在肌紧张;如果该关节仍不能完全屈曲,活动受限,提示近端指间关节的关节囊挛缩。

(6)压脉试验

又称爱伦试验。此试验是检查手部尺动脉和桡动脉的血液供应是否充分的一种方法。检查时,让患者快速握拳数次后握紧,医者用手压挤患者握紧的拳,然后将拇指放在桡动脉上,食指与中指放在尺动脉上,同时向下将血管压瘪。在血管腔闭塞的情况下,让患者张开手,此时手掌应呈苍白色,然后松开腕部一条动脉,但要继续压迫另一条动脉,正常时手会立刻变红。如红得很慢,意味着松开的动脉有部分阻塞或完全阻塞。另一动脉也可用同样方法进行检查,须两手对比。

(7)弹响指

亦称扳机指。患者取坐位,手主动或被动伸直时出现跳动响声(扳机样响声)为阳性,是检查屈指肌腱狭窄性腱鞘炎的方法。

(8)对掌压腕试验

患者取坐位,屈肘抬臂,双手合十,指尖向上,用力挤压伸腕,指尖偏向一侧时为阳性。多出现于腕关节背伸功能障碍的患者,如腕舟骨骨折、月骨无菌性坏死、滑膜炎及腕部骨折康复期。

(9)背伸支撑挤压试验

患者取立位,手指伸直腕关节背伸支撑于桌面上,令患者腕部用力背伸支撑,出现疼痛为阳性。桡偏挤压痛多为腕舟骨骨折,尺偏挤压痛多为三角软骨盘损伤,痛点居中者为月骨损伤、滑膜炎、各种关节炎及腕部骨折等。 GWEG1gesOt5EYmCAIRW5SV783L0uHaKnJekwM+pJzvtdhypv7K6IK4E4fD3OLZqv

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