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第二节
损伤病理机制

中医对损伤的病理改变有着独特的理论基础。中医认为人的机体是由经络、脏腑、皮肉、筋骨、气血与津液共同组成,而人体的生命及各种活动主要依赖于脏腑、经络的功能。气血、津液则是脏腑、经络活动的基础,二者之间保持着相对平衡状态,并适应于变化的各种外界环境。因此,伤病的发生、发展与气血、津液、筋骨、脏腑及经络密切相关,并相互影响与转化。进一步证实了外伤与内伤,局部与整体,相互作用、相互影响、相互转化的过程,强调了在诊治中,要全面地认识伤病的变化情况,了解其相互制约的关系,才能取得理想疗效。

一、皮肉、筋骨、气血、精津、脏腑、经络的生理功能

1.皮肉筋骨的生理功能

(1)皮肉为人体的外壁,为整个机体起到对抗外界各种不利因素的防御作用,保护机体的正常功能。

(2)在中医理论中,筋为临床中除骨及内脏外的全部软组织的总称。灵枢《经脉》说“筋为钢”,说明筋有力,人体筋大多附着于骨,并承担骨与关节的连接等机体的各种生理任务。

(3)骨为干,形成人体的支架,并承担全身支架及保护内脏的重任。中医理论明确指出:肾主身之骨髓,骨者髓之府,精藏髓、精生髓、髓养骨。因此,肾气充盈,骨强状、精旺盛、髓气盈,强壮骨。受损之后愈合快,反之则影响康复时间。

2.气血的生理功能

气血运行于全身周流不息,成为人体生命活动的动力源泉。内可灌溉五脏六腑,外可滋养皮、肉、筋、骨,主宰全身正常生理平衡及维持生命活动的基本力量。气来源于两方面:一为肾之精气为先天之气,另一方面来自肺吸入的气与由脾胃化生的水谷精气为后天之气。二气相合称之为“真气”。利用流动的形式,输布于全身与各个脏腑,而成为各具特色的心气、胃气、肺气、肾气等流动物质,承担其周身各种生理作用。包括:增加机体免疫力,提高生理机能,起到防御外邪入侵的作用。气在机体内的全身灌注,流通运行,起到上升下降,维持机体各系统的动态平衡作用。

气与血二者密切相关,缺一不可,相互依附。《血症论·吐血》记载:“气为血之帅,血随气而运行;血为气之守,气得之而静谧。”进一步说明气与血二者相互依赖、相互制约。

3.津精的生理功能

津是构成人体和维持生命的基本物质之一,为肾与水谷的先天之精及后天之精。其津液指体内液体而言,清者称为津,多分布于肌表,渗透润泽于肌肉筋骨之间,具有滋养的作用;浊而浓稠者称为液,流通灌注浸润关节、脑液之间,具有滑润关节,滋养脑髓、骨髓及润泽肌肤的作用。二者密切相关,可以相互转化,并津血互生,津液合稠变化而赤为血,血液得津液的不断补充周流全身,进一步共同完成填精补髓等生理功能。

4.脏腑的生理功能

脏腑指五脏六腑,为人体生命活动的主要器官,具有化生及调和气血、通经活络、滋养皮肉筋骨等各种特殊功能。脏腑的损伤,可直接影响到全身各种生理状态的平衡,严重可导致各种系统的衰竭,直接影响到生命的延缓与终结。“五脏”为心、肝、脾、肺、肾,其功能为化生及储藏精气。“六腑”为胃、胆、心包、大肠、小肠、三焦,完成腐熟水谷,排泄废物,排出水液的作用。《素问·五脏另论》中说:“五脏者藏精气而不泻也,六腑者转化物而不藏。”即可达到五脏藏精、六腑转化,维持正常生理功能的作用。

5.经络的生理功能

经络运行全身、联络脏腑肢节、沟通上下内外,将人体各部的组织器官联接成为一个有机整体。经络内达脏腑,外通肌表,网络全身,营阴阳、濡筋骨、利关节。另外,经络有抗外邪、保卫机体的作用。

二、皮肉筋骨的损伤病理

皮肉与筋骨,既是机体的外围防御机构,又是人体主干及内脏的保护机构,因此在骨伤科中受伤率较高。根据损伤部位的差异,可分为以下几种。

1.伤皮肉

皮肤肌肉的破损,使皮肤失去了防御外邪之功效,同事又会导致气血瘀滞,逆于内理,甚至继发感染引起全身症状,并可影响到经络与脏腑。若肺气不固,脾虚不运,外卫阳气不能润泽皮毛,脾不能为胃运行津液,而直接影响肌肉缺乏营养,导致肌肉萎缩无力。营卫运行滞涩,损伤后血运受阻,或直接受压而造成肢体麻木不仁,严重者甚至导致缺血性痉挛,造成肢体坏死的严重后果。

2.伤筋骨

(1)筋附于骨,主关节屈伸及机体各部位的各种生理活动

在运动性伤痛中,其发病率较高。广义讲,除骨之外的所有软组织,在中医理论中均属于筋。“肝主筋”,筋在人体纵横交错,损伤后可出现筋断、筋翻、筋走、筋裂、筋粗、筋歪等不同病理改变。筋失其位,气滞血瘀为病变的根本。如治疗不当,晚期可形成筋弛、筋强、筋挛等现象,影响机体活动。

(2)骨性坚硬,为人体支架并起到保护重要脏器的作用

骨伤科中,伤骨者亦为常见疾患,在交通、自然灾害及工业损伤中更为多发。一般均为直接、间接暴力或过度疲劳所致。根据外力强弱,可造成各种不同类型的骨折、脱臼,可出现临床上不同程度的疼痛、肿胀、功能障碍及各种特殊检查的阳性所见,严重者可危及生命。骨伤,既可伤筋亦能损骨,二者密切相关。伤筋骨,必使之气血伤于内,脉络受损,血瘀气滞。所以,治疗骨伤时,应考虑到筋骨并重,行气消瘀,防止气滞血瘀的病理变化。同时,应考虑到损伤筋骨与脏腑的关系。

3.伤气血精津

气血精津是组成人体生命活动的基本物质。在人体的一切生理活动中起到重要作用,而且二者存在相互为用的密切关系。气血损伤,可造成气血运行紊乱,而产生一系列的病理变化。人体损伤后,一般均与气血密切相关。气血调和能使阳气温熙,阳精滋养;反之,则百病从生,如《杂病流源犀烛·跌扑闪挫源流》记载:“跌扑闪挫,卒然身损,由外及内,气血俱伤病也。”局部损伤会直接影响到气血的正常运行,而使皮肉筋骨及脏腑经络处于紊乱失衡状态,产生临床中的各种病理变化。

(1)伤气

气为血之帅,血随气而行,循行于全身各个部位及各种组织中。根据损伤外因的不同,可形成以下几种病态反应。

① 气滞:为疼痛的主要因素,出现在不同部位的疼痛。

② 气逆:损伤后会引起肝、胃的不适,出现头晕、目眩、肋协疼痛、食欲不振、呕吐、嗳气、呃逆等临床症状。伤肺者会出现咳嗽、气喘的症状,严重时还会有咳血等体征。

③ 气郁:患者常出现精神抑郁、表情淡漠、情绪消沉、默不欲言,并多有消化欠佳、肋胁胀满等全身症状。

④ 气闭:常出现突然一时性昏厥、不省人事、窒息等这往往是因为脑外伤或较严重的脏器损伤所至。

⑤ 气虚:体弱的表现,倦怠无力、少气短语等,常出现于损伤后康复期或老年患者。

⑥ 气脱:是伤气中较严重的现象,可出现面白、唇黯、呼吸浅促、反应呆滞、双目无神、昏迷或短暂清醒后再度昏迷、二便失禁、脉搏微弱等症状与体征,为临床中严重的表现,重者可危极生命。

(2)伤血

跌打损伤中易伤及血管,但根据损伤情况的不同,伤血的病理改变也有所差异,有以下几种情况。

① 血虚:往往出现于损伤后有形血损失过多,体内血量不足,或心、脾功能不佳,生血不旺。因损伤而严重失血,累及肝、肾造成血及精津亏损,均可导致血虚甚至合并气、血双虚。主要表现为:损伤部恢复慢、全身状态不良、面色萎黄、头晕、目眩、心悸、失眠等临床症状。急性损伤失血过多者,可发生休克,必须分秒必争地给以合理而有效的抢救。

② 血瘀:即离经的血未排出体外,停止于皮内或脉中。因各种原因,血运行不畅,均会出现血瘀的病理现象。往往出现于局部时损伤,尤其在各种运动创伤局部时,瘀血几乎为普遍现象。骨折、脱位、关节及各种软组织扭伤、拉伤、撕裂及断裂,均可造成不同程度的出血及瘀血现象,而导致局部疼痛、肿胀、出血及瘀血过多,导致全身症状的并发。在伤科中,气滞血凝同时并存较为多见。因此,在治疗中,必须气、血并治。但气、血损伤会出现不同的偏重现象,应注意辨证施治。

③ 血热:在损伤中往往会出现虚热及实热两种不同的血热。“虚热”大多为损伤时失血过多,耗损阴液,阴不制阳,失去平衡而发热。“实热”则因血络损伤、外邪入侵、化毒流窜,导致局部继发感染而化浓,严重者甚至导致血行感染的全身病变及临床症状。

(3)伤精津

气血精津是来源于水谷的精气,它们共同组成人体生命的基本物质,并相互为用,调解机体各种生理平衡。血液的盈亏与津液的盛衰,均在受损伤后引起不同的临床表现。如伤后而致血瘀、瘀积生热,热邪灼伤,津液耗损过量,而致口渴、烦躁、便秘、少尿等,常波及全身,更甚者气血、脏腑、经络均受损。

4.损伤脏腑经络

脏腑是维持人体生命活动的重要器官。脏腑通过经络联系,损伤后多表现为气血失衡、精髓不足,直接影响到损伤的愈合及康复时间等。因此,在临床治疗中必须重视脏腑经络与损伤的密切关系。

(1)肝肾

《素问·宣明五气》中明确指出,五脏各随其功能不同而各有所主,肝主筋藏血,故主筋主动,血能养筋,肝血充盈,筋得所养,所以筋的强弱、弹性、韧性与肝血充盈有直接关系。若肝气不足,血不养筋,即会表现为临床中的手足拘挛、肢体麻木、屈伸不利等病理改变。肾主骨,骨能生髓并藏精,骨是人体支架且有保护颅脑、胸廓、骨盆等体内重要脏器的功能。肾藏精、精生髓、髓养骨,所以骨的生长发育、活动、负力及损伤后的修复等,均与肾脏精气的滋养密切相关。肾气足,则促其骨强劲,体力壮,损伤概率小;肾精气不足,骨髓空虚,则可引起腿足痿弱,行动不利。幼儿可出现软骨病,或发育畸形,骨折患者则影响其愈合,且会延长治愈期。筋断骨折,轻则引起气血不和,脏腑失衡,重则内伤肝肾,元气受损。在临床工作中,一定要注意培补肝肾,强筋壮骨,以力争防伤或缩短康复期,促进早愈。

(2)脾胃

脾主肌肉、四肢,胃主受纳五谷。脾能运化,输布五谷精液,脾胃健则气血旺,脾胃弱则气血衰,故脾胃又称气血生化之源。筋骨的强劲有力,关节的滑润灵活,脾胃起到关键性作用。脾胃健旺、气血充盈、化源充足则筋强、骨壮、肌肉发达有力、关节灵活滑润。但如伤后脾胃不和、气血不足则肝血不盈,肾精不固,导致筋无血养、骨无髓滋,会影响损伤的修复,同时损伤后气血失调,又会影响脏腑的脾胃功能。因此,临床治疗中,必须辩证施治。

(3)心肺

心主血,肺主气,气血在全身的周流循环运行,有赖于心肺的正常功能来调节。心主全身之血脉,心气具有推动血液循行的作用,血行于脉中,除血液的充盈外,尚需气的作用。气为血之帅,而又依附于血,肺气不足,影响真气的形成而导致全身的气虚。失去了“气为血之帅”的作用会造成血虚气血亏损、全身倦怠无力、气短、心悸、眩晕、胸闷等症状。

(4)经络

经络是我国传统医学理论的重要组成部分,内联于脏腑,外落于肢节,沟通内外,贯穿上下,将人体各部组织器官连接成为一个有机整体。具有运行气血、营养全身,使机体各部功能维持正常的生理平衡状态。人体脏腑损伤,可以累及经络。同样,经络伤病又可以内传脏腑,而出现相关症状,二者相互影响。经络顺达,脏腑调和,反之脏腑不协,经络阻滞,而产生相应的临床症状。 fYiAovveHtdaq2VYdW5d4V1E2GDHK2VR2mQSGciaUPTpfxPzGiLHq6RhZNZdUDPu

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