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第二节

发是病变范围较痈大的急性化脓性疾病。初起形如芒刺,渐加疼痛,高肿红活焮热,溃速为痈;若漫肿坚硬,无红无热,溃迟为疽。此症无论形势大小,但溃深露筋骨者,难痊。相当于西医学的蜂窝组织炎。发在中医文献中常和痈、有头疽共同命名。痈之大者属发,往往在临床上无法与痈截然分开,文献中也常常是发与痈混用。故本节仅整理收录文献中明确用发来命名的病证,其他混淆不清者,均归于痈或疽。

【辨病名】

根据发病部位不同,临床分为手发背和足发背。手发背是发于手背部的急性化脓性疾病,亦名手背毒、手背发、蜘蛛背,其临床特点是全手背漫肿,红热疼痛,手心不肿,若溃迟敛难,久则损筋伤骨。足发背是发于足背部的急性化脓性疾病,亦名足跗发、倒拔肿疡、蛇沿毒,其临床特点是全足背高肿焮红疼痛,足心不肿。

一、手发背

《疡医大全·卷十九腋臂指掌部·手发背门主论》:“王肯堂曰:手发背初生如水刺,无头脑,顽然满手背肿,满后聚毒成疮,深入至骨是也。(《准绳》)《鬼遗方》曰:俗名蜘蛛背。”

《杂病源流犀烛·卷二十六·肩臑肘臂腕手病源流》:“两手背生痈,名手发背,漫肿无头,三阳经风热郁滞也。”

《外科证治全书·卷一·痈疽部位名记》:“于手为手发背,为病虾,为掌心毒,为 疮,为鹅掌风,为虎口疽(丫叉毒),为合谷疔,为红丝疔,为手丫发。”

二、足发背

《疡医大全·卷二十七足踝部·足发背门主论》:“《鬼遗方》云:足跗发(跗一作趺,足面也),起足胕及足下,二十日不穴死,十日可刺,发赤白脓血不多,其疮上痒及赤黑者死。

《灵枢》云:发于足上下,名曰四淫。其状大痈,不急治之,百日死。王肯堂曰:病虾证患脚背手背,肿大有赤痕,如虾之状。(《准绳》)又曰:脚背或脚趾肿痛不可忍,以脚高悬起,其疼方止些。若以脚垂下,其疼不可当者,名倒拔肿疡。

申斗垣曰:脚发背一名蛇沿毒,因草木蛇游,人行草上,惹受蛇毒。初起坚硬红肿,光泽疼痛,作脓者可治;其状如汤泼,发大水泡,不久则变紫色而穿破者,或经年不愈,至骨成潭者,俱难治矣。(《启玄》)

汪省之曰:足发背发于足背冲阳、陷谷二穴,乃足阳明胃经多血多气。初发令人寒热作呕,痛痒麻木。(《理例》)

《心法》曰:足发背一名足跗发。足背虽属三阳,而偏主胆胃二经居多,证由七情内郁,或兼六经外伤而成。《经》云:三背不宜生疮,惟足背多筋少骨,肉少皮薄,又在至阴之下,发疮疽者升发迟慢,所以谓为险候也。宜别五善七恶而分顺逆。发背者,大疮之通名也,或痈或疽,均当细辨,顺逆既分,则生死可判矣。又曰:初宜隔蒜艾灸,令疮速溃。澄曰:脚发背生于脚背筋骨之间,乃足三阴三阳之所司也。比之手发背为尤重。皆缘湿热相搏,血滞于至阴之交,或赤足行走,沾染毒涎,抑或撞破,误触污秽而成,总之外染者轻,内邪流滞者重。”

【辨病因病机】

手、足发背多由风热相乘,七情内伤,以致湿热结聚于手背,或下注于足背,最终湿热凝聚,气血壅滞,热胜肉腐而成。

一、风热相乘,湿热结聚

《证治准绳·疡医卷之三·手部(八)·手发背》:“《鬼遗》云:两手背发痈疽,初生如水刺无头脑,顽然满手背,肿满后聚毒成疮,深入至骨而为发手背。此属五种,皆发毒之类也。手背肿毒乃三阳经风热郁滞而发。”

《简明医彀·卷之八·手疽·手发背》:“两手背发痈,无头漫肿,乃三阳风热郁滞。”

《简明医彀·卷之八·足疡·足发背》:“足面生疽,属足厥阴、阳明二经之会。由湿热乘虚下注。”

《疡医大全·卷十九腋臂指掌部·手发背门主论》:“王肯堂曰:手发背初生如水刺,无头脑,顽然满手背肿,满后聚毒成疮,深入至骨是也。(《准绳》)《鬼遗方》曰:俗名蜘蛛背。李氏曰:手背肿毒,乃三阳经风热郁滞而发。(《十书》)申斗垣曰:手发背即手背毒,乃心肝两经风热相乘,气血壅聚而成。初起憎寒恶热,昏闷疼痛,呕逆,先宜发表解毒。(《启玄》)胡公弼曰:大抵此证,多由恼怒七情,皆能动火。各经之火不同,当分别治之。(《青囊》)又曰:如溃后出血,发热谵语,宜清心流气饮;不应,乃热入血室,宜加减小柴胡汤,血止而热亦解矣。汪省之曰:手发背,发于手背中渚、液门二穴,乃手少阳三焦经,多气少血。初起寒热,或作呕,或作痒痛。(《理例》)朱丹溪曰:手发背,由风火与湿凝滞而成。初起形如芒刺,渐觉疼痛高肿,红活焮热溃速为脓者顺;若漫肿坚硬,无红无热,溃迟为疽。其证形势大小,但溃深露筋骨者难全。王杏庵曰:病虾生于手背,属手三阳经积热毒盛而成。形势如虾,高埂赤肿疼痛。初宜黄连消毒饮,外用食盐、酒糟、香油同炒令香,淬以滚汤,淋洗患处即消。”

《疡科心得集·卷上·辨手发背手心毒托盘疔论》:“手发背,发于手背中渚、液门二穴,属手少阳三焦经。若发于正中劳宫,属手厥阴心包络经,由风热相乘,气血壅滞而结。”

《外科备要·卷二证治·手部·手发背》:“生于手背,属手三阳经。由风火与湿凝滞而成。初起形如芒刺,渐加疼痛,高肿红活焮热,溃速为痈;若漫肿坚硬,无红无热,溃迟为疽。此症无论形势大小,但溃深露筋骨者,难痊。”

二、七情内伤,气血壅滞

《外科心法要诀·卷十一足部·足发背》:“足发背属胆胃经,七情六淫下注成,详别善恶分顺逆,细辨疽痈定死生。[注]此证一名足趺发。凡足背虽行三阳,而偏在胆胃二经居多。证由七情内郁,或兼六淫外伤而成。”

《疡医大全·卷二十七足踝部·足发背门主论》:“王肯堂曰:足趺结毒肿痛,名足发背,属足厥阴肝阳明胃经之会,多因湿热乘虚而下注。脓稠可治,脓清紫陷者死。(《准绳》)

又曰:脚发背,亦有肾经湿毒流滞而成。汪省之曰:足发背发于足背冲阳、陷谷二穴,乃足阳明胃经多血多气。初发令人寒热作呕,痛痒麻木。(《理例》)《心法》曰:足发背一名足跗发。足背虽属三阳,而偏主胆胃二经居多,证由七情内郁,或兼六经外伤而成。《经》云:三背不宜生疮,惟足背多筋少骨,肉少皮薄,又在至阴之下,发疮疽者升发迟慢,所以谓为险候也。宜别五善七恶而分顺逆。发背者,大疮之通名也,或痈或疽,均当细辨,顺逆既分,则生死可判矣。

澄曰:脚发背生于脚背筋骨之间,乃足三阴三阳之所司也。比之手发背为尤重。皆缘湿热相搏,血滞于至阴之交,或赤足行走,沾染毒涎,抑或撞破,误触污秽而成,总之外染者轻,内邪流滞者重。”

【辨病证】

发的病证特点为病变范围大,红肿焮热疼痛,溃速而深。本节主要辨手足病位不同。

一、手发背

《外科心法要诀·卷八手部·手发背》:“手发背,初芒刺形,三阳风火气湿凝,坚硬溃伤筋骨险,高肿速溃易收功。”

《疡科心得集·卷上·辨手发背手心毒托盘疔论》:“手发背,发于手背中渚、液门二穴,属手少阳三焦经,若发于正中劳宫,属手厥阴心包络经,由风热相乘,气血壅滞而结。初起形如芒刺,憎寒恶热,昏闷作痒,疼痛呕逆,遂满手背高肿,后聚毒成疮,深入至骨。成脓溃速者顺;若漫肿坚硬,溃迟为疽;又有初起一粒高肿,隔日即烂,此属湿火。初宜俱用荆防败毒散,次用黄连解毒汤,或犀角地黄汤。(有将手背尽行烂去者,须掺珍珠散,贴白玉膏收功)手心毒,一名擎珠毒,又名瘭疽,属手少阴心、手厥阴心包络二经湿火之毒所结也。其疮如泡,色如血赤,外形虽小,内毒有余,疼痛非常,日夜无间,此证往往有不能收功,流血至死者。治法必用大补水之剂,佐以解毒之味,如地丁、银花、元参、生地、当归、丹皮、贝母之属。托盘疔,生于手掌中心,系手厥阴、少阴二经之所司也。由心火炽甚,逼血妄行,肝风鼓舞,毒散四肢,加以忧思过度,酒色不节,遂至毒流骨髓,侵于劳宫,劳宫系心经之脉络,故毒生焉。初起坚硬起泡,其泡明亮者即挑之。”

二、足发背

《外科心法要诀·卷十一足部·足发背》:“足发背属胆胃经,七情六淫下注成,详别善恶分顺逆,细辨疽痈定死生。[注]此证一名足趺发。凡足背虽行三阳,而偏在胆胃二经居多。证由七情内郁,或兼六淫外伤而成。《经》云:三背不宜生疮。惟足背多筋多骨,肉少皮薄,又在至阴之下,发疮疽者,升发迟慢,所以谓为险候也,宜别五善、七恶而分顺逆。发背者,大疮之通名也。须当细辨,或疽或痈,顺逆既分,则生死定焉。初宜服仙方活命饮及隔蒜灸之,令疮速溃。”

《疡科纲要·卷上·外疡总论·论溃疡之水》:“别有足部之疡,积湿蕴热,忽发红肿,形势坚巨,浮红光亮,按之随指陷下,一时不能即起。此证湿火若盛,化腐最易,即是阳发大毒,俗名水疔。宜于未腐之先,以铍针于光亮之处,刺八九针或十数针(针入一二分,不可太深,亦不可太浅,形巨肿盛者即二三十针,亦不为害),必有淡黄水自针孔直流,甚者盈杯盈盆,则热毒湿邪俱泄,可免化脓大腐,最是避重就轻之捷诀。此湿盛热盛之证,臂臑手背,亦间有之,惟发于足跗两胫者最多,故俗有手发背、脚发背之名。”

【论治法】

该病的治疗基本遵循初起清热解毒、利湿消肿,脓成宜透脓托毒,溃后则宜补益生肌的治疗原则。

《证治准绳·疡医卷之三·手部·手发背》:“宜服活命饮加芩、连、山栀、桔梗、升麻。寒加桂枝,热加姜黄,水酒煎服。有表证者,紫金丹、乌金散、夺命丹汗之。有里证者,一粒金丹、八阵散下之。老弱者,宜大补之剂。”

《外科大成·卷二·分治部上(痈疽)·手部》:“手发背生于手背,初如水刺,无头漫肿,破烂至骨。由二阳经风热所致,宜羌活散,热加姜黄,寒加桂枝。有表症者,绀珠丹汗之;里症者,内疏黄连汤下之;元气虚者,宜大补之。”

《外科心法要诀·卷八·手部·手发背》:“手发背初芒刺形,三阳风火气湿凝,坚硬溃伤筋骨险,高肿速溃易收功。[注]此证生于手背,属手三阳经,由风火与湿凝滞而成。初起形如芒刺,渐觉疼痛,高肿红活,焮热溃速为痈;若漫肿坚硬,无红无热,溃迟为疽。其证无形论势大小,但溃深露筋骨者难痊。初俱宜服羌活散汗之,次服内疏黄连汤清之。其余内外治法,俱按痈疽肿疡溃疡门。”

《疡科心得集·卷上·辨手发背手心毒托盘疔论》:“手发背,发于手背中渚、液门二穴,属手少阳三焦经,若发于正中劳宫,属手厥阴心包络经,由风热相乘,气血壅滞而结。初起形如芒刺,憎寒恶热,昏闷作痒,疼痛呕逆,遂满手背高肿,后聚毒成疮,深入至骨。成脓溃速者顺;若漫肿坚硬,溃迟为疽;又有初起一粒高肿,隔日即烂,此属湿火。初宜俱用荆防败毒散,次用黄连解毒汤或犀角地黄汤。”

《新刻图形枕藏外科·枕藏外科诸症·第三十三形图》:“十指连心,痛不可忍,色黑而臭者,毒攻心矣,必死;红者可治。先用葱椒汤洗去烂黑肉,敷乳香定痛散,贴乳香拔毒膏,再敷生肌定痛散,服乳香化毒汤三四帖,又用千金托里散排脓生肌。”

《外科证治秘要·手发背擎珠毒托盘疔手丫发合谷疔疽》:“手发背发于手背,属三阳经络,而手少阳三焦之经为多。有急慢二种:急者初起一粒,高肿痛痒,隔日即烂,此属湿火。慢者初起形如芒刺,寒热昏闷,遂满手背高肿,后聚毒成疮,深入至骨。成脓速溃者顺,若漫肿坚硬溃迟者,收功必迟。治法:荆防败毒散、黄连解毒汤,真人活命饮去山甲、角刺,犀角地黄汤等可选用。此证有手背尽行烂去者,须掺珍珠散,贴白玉膏收功。切不可贴黑膏药及用升药。曾见贴黑膏药几许大,即烂几许大者,不可不知。”

《外科备要·卷二证治·手部·手发背》:“初俱宜服羌活散秋汗之,次服内疏黄连汤天清之,痈敷金黄散、拔毒散。巨疽敷玉龙膏、冲和膏;巨脓势将成,服千金内托汤;脓熟胀痛,卧针开之;溃后治法按大法。手背肿痛,萆麻捣膏贴之,一日即愈。”

【论用方】

治发多用去腐生新、活血通经之外敷方,入清热解毒之品以消热毒。亦有内服驱风散邪之剂。

一、治发背常用方

1.柿根膏 (《证治准绳·疡医卷之三·手部·手发背》)

治蜘蛛背。

紫背草 狐柿子根皮

上砍烂,糟炒缚之。又方,加岩松子,或单用亦可。

2.定疼散 (《秘方集验·卷之下·疮霉诸症》)

治一切肿毒,疼极敷药。

山药(一两) 白糖霜 大黄(各四钱)

打烂敷上,即止疼。或搭手发背破烂者,只用糖霜、山药打烂,塞入毒肉,不臭,烂肉去,新肉自生。初时日换二次,三日后,日换一次,煎甘草汤,或猪蹄汤洗,用软鹅毛数根扎之,洗去药再敷,待肉长满方止。

3.紫桐散 (《疡医大全·卷十九腋臂指掌部·手发背门主方》)

专敷手足发背,止痛消肿。

梧桐叶(鲜的捣烂,或初秋采取阴干) 紫花地丁(各等分)

研细,砂糖调敷。

4.羌活散 (《外科心法要诀·卷八手部·手发背》)

治手发背。除湿发汗追风。

羌活 当归(各二钱) 独活 乌药 威灵仙(各一钱五分) 升麻 前胡 荆芥 桔梗(各一钱) 甘草(生,五分) 肉桂(三分)

酒、水各一盅,煎一盅,食远服。

二、治发背验方

1)《急救良方·卷之二·诸疮第三十六》

治臁疮,并搭手、发背等疮。

用葱白一斤,石灰二斤,马齿苋一斤,三味湿捣同团,阴干为末,贴疮上,效。

2)《秘方集验·卷之下·疮霉诸症》

治一切肿毒,疼极敷药。

乳香、没药、寒水石(煅)、滑石各四钱,冰片五厘,研末,搽患处。赤练蛇末(不可犯铁)加姜黄、藤黄,米醋调敷,痛即止。

3)《疡医大全·卷十九腋臂指掌部·手发背门主方》

治手发背。

生甘草 炙甘草 大贝母(各五钱) 皂角刺(土炒) 穿山甲(炒黑) 知母(各二钱五分) 半夏(一钱五分)

姜引,酒水同煎,二剂全愈。

4)《春脚集·卷之二·肩手部》

治手发背。

烂柿饼(一个) 蜈蚣(一条) 雄黄(少许)

共捣烂,涂患处。

5)《验方新编·卷二十四·痈毒门·治搭手发背臁疮方》

治手发背。

葱白(一斤) 石灰(二斤) 马齿苋(一斤)

三味湿捣如泥作饼,阴干,研细末,调贴疮上。

【医案】

治疗发的医案散见于外科著作、名家医案之中,病因、病症、用药、预后具可详视之。

一、治手发背

《疡科指南医案·臂部》

高,右。手发背。川芎、秦艽、红花、木香、归尾、赤苓、苡仁、桑枝。

《竹亭医案·竹亭医案女科卷一·妇女经产杂症》

黄万程媳,丙寅四月初六日。新嫁月余,小溲涓滴,溺时甚痛,又兼尿血,经水迟速无定。医用龙胆泻肝汤,尿血虽止,而小便之难、溺时之痛则更甚于前。忽又于六日前,夜间手腕郁筋,痠痛难忍,仍邀前医。伊以为手发背,内服煎方如前出入,外用敷药,肿势更增,尤加痠痛。程梅溪翁荐治于余,余细阅外象,漫肿无头,自手背至腕后俱热。即用白棉料纸一小方,以水浸湿贴于手背上,亦不见有即干之象。如其是疮,漫肿无头,一时难辨,即以湿绵纸敷上,先干者即是疮头。此则非是,实缘郁筋而起,他医误指“手发”,再治之,弄假成真。予按脉象,左关尺弦细小数,下焦湿热为患。小溲涓滴,溺时痛甚,此淋症也。服以分清却湿之剂,敷以活血疏筋之法,则外之疼肿,内之淋痛,皆可从斯而缓矣。何必节外生枝,草菅人命耶。

煎服方:生苡仁八钱,二原地三钱,木通八分,甘草梢五分,元胡索一钱五分(盐水炒),海金沙一钱,乌药一钱半(盐水炒),加葱须一钱五分。

敷药方:用冲和仙膏,加葱白头数枚,拍碎炒热同捣和匀,敷手背腕处,自然肿消疼止。

据述服此并敷,手背之肿渐消,热势及手腕骱之痠疼俱大减,此敷药之功也。至小便之涓滴、溺时之热痛亦十去其三,此又服药之建绩也。

又,细生地五钱,川萆薢三钱,川黄柏八分(盐水炒),甘草梢五分,元胡索一钱半(盐水炒),块滑石三钱,川木通八分,石韦一钱。加人中白三分(冲)。

服后,溺时痛去七八。

淋洗手腕方:用红花五钱,桑枝一两,葱二两,香附三钱。四味用水四碗,入滴醋一茶杯同煎浓,候稍温淋洗,洗后避风。据云淋洗三次,手腕骱之痠疼十减六七。

又,经行趱前亦阴虚而相火旺也,幸溲出疼痛之势大缓,不致从中阻碍。议以和肝养胃,兼之清泄下焦之余波,亦一举而两得之矣。大生地三钱,赤芍药一钱五分(炒),白扁豆三钱(炒),麦冬一钱半,赤茯苓一钱半,元胡索一钱五分(炒),川萆薢一钱半,滑石三钱,白通草八分,加人中白三分(冲)。

外用淋洗手腕方(照前法)。服此并淋洗后,内之淋症除,外之腕痛止。竟称仙丹,予何愧哉。

二、治足发背

《陈莘田外科方案·卷五·足发背》

徐,左。始因疯犬咬伤,挟受湿热,郁蒸不化,右足脚发背,起经四月,溃而不敛,舌红脉细。阴虚,余毒留恋,殊属棘手。细生地、赤芍药、陈皮、土贝、丹皮、黑山栀、赤苓、泽泻。

二诊:前方,加白归身一味。

三诊:前方,去山栀、土贝,加米仁、生草、冬术、萆薢。

四诊:小生地、赤芍、夜交藤、甘草、丹皮、白归身、川贝、忍冬藤、茯苓。

五诊:潞党参、夜交藤、赤芍、云苓、米仁、大生地、归身、川贝、草梢、木瓜。

六诊:前方去夜交藤、草梢、川贝,加茯神、萆薢、白芍。

七诊:前方去萆薢、川贝、交藤,加首乌、象牙屑、杜仲、桑椹子。

陈,左。湿热痹络,左足背肿胀色紫,曾有寒热,渐成脚发背。拟疏通法。老苏梗、赤芍、晚蚕沙、枳壳、汉防己、防风、陈皮、萆薢。 c6fihS/G/Mq2ODmkXrmxmQSQ4RRb1/a9hs8E7F5K9D/9VA6j3SiobeSZshXO2bfS

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