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第四节
脾胃气化学说的主要治则

一、运脾开胃

脾胃气化的核心是脾胃,故运脾开胃是脾胃气化的首要治则。纳化是脾胃气化的基础。而其中胃纳又是脾化的物质基础,故胃纳应是整个脾胃气化的基础。胃不纳,则水谷不入,气血生化无源,则全身脏腑无以濡养;脾化是胃纳的动力,脾为胃提供运化后的精微物质,使胃纳得以正常运行,而且脾运化的精微是全身气血的来源。故胃纳脾化是气血生化的基础环节,同时也是防治百病的基础。胃气不开,诸药罔投;脾气不运,诸药亦无法吸收。

张小萍认为,健脾贵在“运”,运脾之法不仅仅是健运,应随证不同而各异,如脾气虚弱应健运、脾虚气陷应升运、脾阳不振应温运、脾阴不足应滋运等。健运之法常用香砂六君子汤,升运、温运之法常用补中益气汤、升阳益胃汤,滋运常用参苓白术散。开胃之法亦不仅是健脾开胃,还有消导、通降等法,为逆向之“提壶揭盖”之法,包括芳香开胃、养阴开胃、消食开胃、泄热开胃、苦降开胃等。芳香开胃之法用于寒湿阻滞中焦之证,常用平胃散或六君子汤加藿香、砂仁、白豆蔻、陈皮等药物;养阴开胃之法用于胃阴不足之证,常用沙参麦冬汤、一贯煎加减;消食开胃之法用于饮食停滞之证,常用保和汤;泄热开胃用于湿热阻胃之证,常用黄连温胆汤;苦降开胃用于寒热错杂之证,常用半夏泻心汤合小陷胸汤加减。

二、宣畅气机

脾胃之为病,多以脾胃气机升降失常、脾胃纳运失司为常见,症见恶心呕吐、食欲不振、脘腹胀闷、便溏或便秘等症,表现为气机阻滞之证,而诸症常因情志、气候等因素诱发,故其病机既有升降失常,又有肝失疏泄、肺失宣降。张小萍认为其病机关键为脾胃气化失常,治疗应调理脾胃气机入手,重在脾胃,兼顾肝肺。治脾多以健脾、运脾、补气、升阳为主,常用香砂六君子汤、参苓白术散、归脾汤、二陈汤、补中益气汤等方;治胃多以和胃、清热、降逆、消导等为主,常用保和丸、温胆汤、枳术散、平胃散、半夏泻心汤、旋覆代赭汤之类;治肝重在疏泄,常用四逆散合金铃子散、逍遥散、柴胡疏肝散等,或在辨证基础上加用柴胡、川楝子、香附、枳壳、合欢皮等药调畅气机;治肺重在宣降,常随证加用杏仁、厚朴、桔梗、枳壳、紫苏梗等药。此外,张小萍善用对药来调理脾胃气机之升降,如谷芽配麦芽、枳壳配柴胡等。其中谷芽、麦芽入脾胃经,麦芽消食和中,具生发之气,助胃气上升;谷芽健脾开胃,消食和中,助胃气下行,二药相伍,一升一降,相需为用;枳壳配柴胡,亦是一降一升,双向调节胃肠动力,而枳壳本身对胃肠动力有双向调整的作用。

三、调和为要

以和为贵,调和为要。调和,包括调和阴阳、调和营卫、调和五脏三方面。第一,调和阴阳。所谓“阴平阳秘,精神乃治”,张小萍十分注重阴阳平衡,尤其是用药时注重阴阳搭配,阳药中加以阴药来抑其刚燥,阴药中加以阳药来利其流通而不滞碍,如一贯煎,众多滋阴药中佐川楝子行气疏肝,既养阴而不滞碍,又如小青龙汤用白芍,则使汗出而不伤及阴津。第二,调和营卫。营气内守,卫气御外。营气、卫气为脾胃出入之气,调和营卫,既维持人体内外物质交换的平衡,又维持营内卫外之功能。对于慢性脾胃病常外感者,张小萍多用桂枝汤合玉屏风散来调和营卫。对于内伤杂病,调和营卫则相当于调和气血,营主血,卫主气,故张小萍喜用黄芪建中汤、当归补血汤合生脉散、二至丸之类,以益气生血,或在辨证基础上加用参、芪、姜、草、枣等益气之品。第三,调和五脏。一方面,脾胃为后天之本,气血生化之源。脾胃为病,则气血生化无源,外不能抵御病邪,内不能荣养脏腑,则五脏百病由生,故有“久病不愈,治脾以安五脏”之说。另一方面,脾胃为气机升降之枢,脾胃升降失司,则气机阻滞,脏腑的气化亦受影响,日久变生百病。同时脾不化湿,湿聚为痰,湿郁化热、化火,亦成致病之因。张小萍在治疗五脏杂病时,常从脾胃论治。如治慢性肝炎,常用柴芍六君子汤扶土抑木;治肺胀,常用六君子汤合补肺汤培土生金;治水肿、膏淋,常用实脾饮或参苓白术散合五苓散培土制水;治心悸,常用炙甘草汤合四君子汤补土伏火;治疗恶性肿瘤术后或放化疗后,常用归芪六君子汤补土调中。

四、治未病,调脾胃

“治未病”首见于《内经》,《素问·四气调神论篇》云:“是故圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱,此之谓也。夫病已成而后药之,乱已成而后治之,譬犹渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎!”治未病是中医学的核心理念之一,是中医预防保健的重要理论基础和准则,也是当前中医养生研究的热点之一。张小萍认为,《金匮要略》即有“四季脾旺不受邪”之说,说明脾胃功能强健,则人体的免疫功能就强健,如玉屏风散用白术健脾可防外感,即本于此。此外,江西地处南方,湿气偏重,饮食偏于咸、辣等,易致体内湿盛,湿盛易困脾,而湿性黏滞,故多病脾胃且难愈。而生活中众多亚健康状态,如自觉疲乏易累、浑身不适、大便不调、易犯困等,多与上述病因有关。对于较轻的患者,张小萍首先强调食疗,朱丹溪有“夫胃气者,清纯中和之气也。惟以谷、肉、菜、果相宜。盖药石皆偏胜之气也,虽进参芪辈为性亦偏,况攻击之药乎”之说,她深以为然,常嘱患者使用山药、薏苡仁、小米等食疗,并告诫患者饮食及作息要规律,并加强锻炼以增强体质,预防疾病。对于症状较明显的患者,多用补中益气丸、归脾丸、参苓白术颗粒等中成药。

五、外感健脾,重症护胃

卫气、营气为脾胃出入之气,李东垣《脾胃论·脾胃盛衰论》提出:“脾胃之气伤则中气不足,中气不足则六腑阳气皆绝于外,故营卫失守,诸病生焉。”张小萍认为,脾胃气化正常,气血生化有源,则卫气、营气得以生成,卫气充足而抗邪有力。故外感病需健脾,对于感冒、咳嗽等病,辨证处方中必用姜、草、枣之品。如为久病或反复受邪,则必以六君子汤为基础方,加用解表、止咳化痰类药物,尤其对于虚人感冒,常用参苏饮为主方治疗。

《内经》“有胃气则生,无胃气则死”,李东垣指出“人以胃气为本”“胃气一败,百药难施”,叶天士提出“留得一分胃气,便有一分生机”,均说明顾胃气的重要性。张小萍认为,凡疑难、急重之病,皆应以保护胃气为先,除少用苦寒败胃、燥湿伤胃之品,必配用参、姜、枣之类和胃,常在辨证基础上合用四君、理中等方治疗。 5CgTM7ljImVdTn10J0qVSF04xiMVmbvmQfn1T8wLZHssvA62X8vxkekfegUby+NR

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