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第二节
脾胃气化学说的核心内容

一、脾胃气化学术思想的形成思路

张小萍的祖父张佩宜是中华人民共和国成立前江西四大名医之一。张小萍的父亲张海峰借鉴李东垣《脾胃论》、叶天士“养胃阴”的理论,结合自己数十年的临床经验,著《脾胃学说临证心得》一书,多有创见。

张小萍在此基础上,又积40余年的临床经验,对父亲的创见多有继承和发挥。并初步形成脾胃气化的学术思想,全面阐述了脾胃的病理生理,并多有创见,发前人所未发,是对中医脾胃理论的补充和发展。临床上,张小萍尊古而有阐发,善于将经方与时方并用、中医与西医相结合治疗各种疑难杂病,辨证自成体系,疗效卓著,善用五行,独重脾胃,并认为“有胃气,病虽重而不殒;无胃气,病虽轻而不佳”。在治疗疑难杂症时善于以脾胃为中心,灵活应用阴阳五行学说,并用以上治疗原则广泛地运用于临床,解决了诸多复杂病证。在治疗慢性萎缩性胃炎时善于应用益气活血消痞法而取得良效;治疗功能性消化不良时提出了“脾胃虚弱为本,肺肝气郁为标”的病因病机,并拟定有效方剂进行治疗而卓有成效;治疗急慢性胃炎时,善用调理气机升降的对药,从而提高了临床疗效。其处方用药注重脾胃气机的升降,蕴含着脾胃气化的学术观点,故进一步加以总结而形成了脾胃气化学术思想。

二、脾胃气化学术思想的主要内容

脾是脏,胃是腑,脏属阴而腑属阳,脾胃相为表里。在五行学说中,脾胃同属于土,但脾为阴土,胃为阳土;脾为湿土,胃为燥土。脾与胃虽同司水谷运化,而具有不同的特性及作用,《素问·五脏别论篇》曰:“所谓五脏者,藏精气而不泻也,故满而不能实。六腑者,传化物而不藏,故实而不能满也。所以然者,水谷入口,则胃实而肠虚;食下,则肠实而胃虚。故曰,实而不满,满而不实也。”脾脏所贮藏和化生的精气,呈弥散状态,充满于脾,故满而不能实;胃为空腔器官,其功能特点是传化饮食水谷,而水谷的形质较粗,饮食入胃,则胃实而肠虚,食下,则肠实而胃虚,故实而不能满。脾与胃的功能表现虽多,但主要表现在气机的升降出入上,简称气化,以此概括脾胃生理功能的主要方面。张小萍认为,脾胃一阴一阳,一寒一热,一燥一湿,一升一降,相反相成,协调为用,共同构成气机升降之枢纽。其脾胃气化学术思想的主要内容可概括为:升降有度、纳化相因、燥湿相宜、出入有序。脾胃的功能有多种,一般记载除消化系统功能外,还有益气统血,主四肢,主肌肉等。而归其关键,不外升与降、纳与化、湿与燥、出与入四个方面,能理解这些关键,对脾胃病的治疗就能得其要领了。

(一)升降有度是脾胃气化功能的根本体现

升与降,是脏腑气化的基本功能。《素问·六微旨大论篇》云:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有。故器者,生化之宇,器散则分之,生化息矣。故无不出入,无不升降。”脾胃居中州,斡旋饮食精微,化生气血,灌溉五脏六腑、四肢百骸,是气血精微及糟粕升降、转输、运化的枢纽,是人体气机升降运动的枢纽。《脾胃论》云:“万物之中,人一也,呼吸升降,效象天地,准绳阴阳。盖胃为水谷之海,饮食入胃,而精气先输脾归肺,上行春夏之令,以滋养周身,乃精气为天者也;升已而下输膀胱,行秋冬之令,为传化糟粕,转味而出,乃浊阴为地也。”在脾胃来说,脾主升,胃主降。《类证治裁》曰:“脾宜升则健,胃宜降则和。”何为脾升胃降?脾主运化,不仅包括消化水谷,而且还包括吸收和输布水谷精微。脾接受了从胃传送来的水谷后,需通过阳气的作用来消化、转运、吸收、摄取水谷之精微,这个阶段是“阳化气”的过程,可理解为“升”。胃主受纳腐熟,以通降为顺。胃将受纳的饮食物初步消化后,向下传送到小肠,并通过大肠使糟粕秽浊排出体外,从而保持肠胃虚实更替的生理状态,这种作用叫“降”。脾升和胃降是脾胃正常的生理功能,若一阴一阳,相反相成,升和降之间平衡协调,既不能太过,也不能不及,应和缓有度。脾升胃降是全身气机升降运动的枢纽,一旦脾胃的升降作用失常,或只有下降而不升浮元气,或只有脾气升浮而不下降浊气,便会导致气机逆乱。由于升降浮沉的失常,以致“清气不升,浊气不降,清浊相干,乱于胸中,使周身气血逆乱而行”。脾胃气虚,升降功能失常,则百病由生,此即“损伤脾胃,真气下溜,或下泄而久不能升,是有秋冬而无春夏,乃生长之用陷于殒杀之气,而百病皆起;或久升而不降,亦病焉”之意。故脾胃气机的升降无度或失衡是脾胃气化功能失常的根本体现。

1.“ 脾宜升则健 是脾胃气化的关键 脾居中州,在里属阴,藏而不泻,故脾为阴脏。但其性主升,升发阳气,津液及水谷精微赖此以上输。正如《素问·经脉别论篇》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”脾胃内伤致病,是由脾胃升降浮沉的气化运动发生障碍或被破坏所致,其中尤与脾气虚弱而不升有关。“百病皆由脾胃衰而生也。”“元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气。若胃气之本弱,饮食自倍,则脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也。”脾气的运动特点是以“升”为主,脾的运化功能、统血功能、主肌肉四肢等功能其实都是依赖“升清”来实现的。脾气上升则行其运化之职,脾的升清功能正常,才能使“清阳出上窍”“清阳实四肢”,也才能使气血生化,才能发挥气的固摄统血作用。所以说脾以升为健,这也是脾胃气化的关键。李东垣的脾胃学说重心就在“补气升阳”,考《脾胃论》一书,立方63首,其中55首为李东垣自创,大多为升阳益气方药。

2.“ 胃宜降则和 是脾胃气化的基础 胃为阳腑,其性主降,通降浊阴,水谷入胃始能下行。张小萍认为,胃以降为用。胃主受纳、腐熟水谷等功能的发挥是以胃的通降为基础的,胃的通降不仅是胃主受纳的前提,胃气下降始能受纳水谷,进而腐熟消化,胃气不降则水谷不纳,腑气不通,糟粕不下,浊物不化。而且,胃的通降还是脾的运化和脾气升清的基础,水谷摄入,首先入胃,胃不降则脾不升,故胃的通降实为脾胃气化的基础。叶天士《临证指南医案》云:“纳食主胃,运化主脾。脾宜升则健,胃宜降则和,盖太阴之土,得阳始运,阳明胃土,得阴自安,以脾喜刚燥,胃喜柔润也。”叶氏还指出:“所谓胃宜降则和者,非用辛开苦降,亦非苦寒下夺以损胃气,不过甘平或甘凉濡润,以养胃阴,则津液来复,使之通降而已矣。”

(二)纳化相因是脾胃气化功能的基本条件

1. 胃纳是脾化的前提 脾化是胃纳的基础 胃主纳,脾主化,是脾胃的主要功能。纳就是摄取食物,化就是运化精微,胃纳和脾化互为因果。胃的受纳和腐熟,是为脾之运化奠定基础;脾主运化,消化水谷,转输精微,是为胃继续纳食提供能源。两者密切合作,才能完成消化饮食、输布精微的功能。故《诸病源候论·脾胃诸病候》云:“脾者脏也,胃者腑也,脾胃二气相为表里,胃受谷而脾磨之,二气平调则谷化而能食。”《景岳全书·脾胃》亦云:“胃司受纳,脾主运化,一运一纳,化生精气。”一方面,胃纳是脾化的前提,如果胃纳不开,则没有化源,以致没有精微物质可以营养周身,同时药物也不能被吸收而发生效用,所以在补脾胃之前要使胃纳正常,即“健脾必先开胃”。对于开胃之法,不能简简单单地认为就是健脾开胃,一定要找到相关的病因,有针对性的治疗,这样才能使胃开脾健。否则会适得其反,可能使胃气更加壅塞。另一方面,脾化是胃纳的基础,如果脾不运化,则食积在胃,必会导致胃纳不开。

2. 调整脾胃的纳化关系是临床的重要环节 纳和化是一对矛盾,矛盾统一才能产生作用,但纳不能化,但化不能纳,则矛盾不能统一,从而出现病态。胃纳作用反常,则纳减,不能食,嗳气,食后胃中嘈杂,或多食,善饥等症状发生;脾化作用反常,则食后作胀,或思睡,或饮食不为肌肉而肌瘦,四肢无力,甚则生湿、生痰、腹泻、水肿等。从纳化的功能失调来观察脾胃,是临床的重要环节,调理脾胃的纳化关系是治疗许多疾病的重要措施。临床中调整脾胃的纳化关系,既可使用李东垣升阳益胃除湿法,也可使用叶天士甘凉濡润以养胃阴的方法。

(三)燥湿相宜是脾胃气化功能的物质基础

脾为湿土,胃为燥土,燥和湿是两种相反的东西,但它们是相反相成的。一方面,从脾胃整个功能来看,脾没有湿就不能运化,胃没有燥就不能纳食。《内经》中说“胃主腐熟水谷”,胃中无属阳的燥阳,就不能使摄入的食物变成腐熟状态而供脾的运化;脾无属阴的湿润特性,就不能从腐熟状态的水谷中摄取精微,转化为能量,故必须保持湿润状态,才能使食物消化。

但另一方面,脾为阴脏,以阳为用,脾阳健则能运能化,故其性喜燥而恶湿。胃为阳腑,赖阴液滋润,胃阴足则能受纳腐熟,故其性喜润而恶燥。故曰:“太阴湿土,得阳始运,阳明燥土,得阴自安。以脾喜刚燥,胃喜柔润故也。”(《临证指南医案》卷二)胃津充足,始能受纳腐熟水谷,为脾之运化水谷精微提供条件。脾不为湿困,才能健运不息,从而保证胃的受纳和腐熟功能顺利进行。燥湿相济,则脾胃功能正常,饮食水谷自能消化吸收。

由此可见,脾胃的燥湿特性是相互为用,相互协调的。故尤在泾曰:“土具冲和之德而为生物之本。冲和者,不燥不湿,不冷不热,燥土宜润,使归于平也。”(《医学读书记》)

(四)出入有序是脾胃气化功能的重要体现

目前对于脾胃气化的研究,多停留在脾胃升降理论,很少涉及脾胃气机的出入。其实早在《内经》对此就有所阐述,如《灵枢·五癃津液别》曰:“脾为之卫。”《灵枢·师传》亦云:“脾者主为卫。”而实际上,在张仲景的《伤寒论》中,一些经方如麻黄汤、桂枝汤对于姜枣草的使用等,也已显示重视脾胃气机的出入。至李东垣则提出:“元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气,此六者,皆饮食入胃,谷气上行,胃气之异名,其实一也。”卫气、营气实则脾胃出入之气。但在理论及临床应用上均少有人提及。

营卫源于脾胃,水谷入胃,化生气血。气之剽悍者,行于脉外,是为卫;血之精专者,行于脉中,而名营。《灵枢·营卫生会》曰:“人受气于谷,谷入于胃,以传于肺,五脏六腑,皆以受气。其清者为营,浊者为卫,营在脉中,卫在脉外,营周不休,五十而复大会。”吴谦在《订正伤寒论》中亦云:“营卫二者,皆胃中后天之谷气所生,其气之清者为营,浊者为卫。卫,即气中剽悍者;营,即血中精粹者。以是定位之体而言,则曰气血,以是流行之用而言,则曰营卫。”说明营卫皆由脾胃所运化的水谷精微化生而来。

卫在脉外,主卫外而属阳;营在脉中,主柔内而属阴。卫气具有护卫肌表,防御外邪;熏肤充身,温养皮毛;控制腠理开合、主司汗液的排泄等功能。营气具有营养及化生血液的作用。营卫之气的生理功能和特性决定卫气宜温宜固,营气宜养宜敛。营卫二气虽是阴阳不同的属性,但又互根互用,相互制约、相互依存,卫气和则分肉解利,皮肤润柔,腠理致密;营阴内守则津血充足,四肢百骸、五脏六腑得以濡养。这种状态称为营卫调和,这时卫阳外固,营阴内守,营卫之气协调和合。这种卫外营内的功能发挥,有赖于脾胃的化源充足,实属脾胃气化的一部分。营卫是相对存在的气血功能的反映,是气血功能表述形式之一,营卫不和是疾病过程潜在的病理机制,治疗必须重视调和营卫法的作用。营卫调和可以统称人体气血、阴阳、脾胃的协调,调和营卫就是调和气血、阴阳、脾胃。

卫气紊乱是疾病发生、发展的重要原因,卫气行于肌表,感受外邪,卫气首当其冲,与之相争,故外感可伤及卫气。一般而言,外感六淫之邪,从表受之,可出现出入失调的证候。此外,卫气透达脏腑,内伤七情、饮食、劳倦等也可戕伐卫气。故《灵枢·禁服》云:“审查卫气,为百病母。”

营卫不和多病气机之出入。如伤寒束表,腠理凝滞,营卫失和;温病犯卫,肺气不宣,卫气不和;湿温内阻,卫阳被遏,经气失疏;邪气内陷,有入无出等悉是。诚如《素问·举痛论篇》所言:“寒则腠理闭,气不行,故气收矣。炅则腠理开,荣卫通,汗大泄,故气泄。”可见,外感之病,多病于出入,以出入主外也。内伤之病,一般认为多归于升降,因升降主里也。故《素问·举痛论篇》有“百病生于气也,怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下……惊则气乱,劳则气耗,思则气结”之论。但张小萍认为,升降之病,可累及出入;出入之患,亦可波及升降。寒热之患,饮食亦废;饮食之伤,亦发寒热。正所谓升降不利,出入亦微;出入无序,升降亦迫。对于脾胃尤是如此。故脾胃的气化不仅仅是升降,还涉及出入,卫外营内是脾胃气化的重要功能。 9mYldDdGk/9t8v9hmq1PacYY1hHoosfO9j/OMxTReYK9SjgbaqV9+a/Cg9MQJMkS

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