第十三节
一氧化碳中毒后迟发性脑病

病案1

孙某，男，52岁，陕西省合阳县人，1998年3月16日就诊，由家属代述病情。

3个月前因取暖发生煤气中毒，家人发现时已处于昏迷状态，经当地县医院抢救，6小时后恢复意识，常规治疗两天后出院，留有头痛、头晕、急躁易怒等。

4周后头痛、头晕加重，记忆力明显减退，行走困难，逐渐昏不识人，胡言乱语，二便失禁。在当地县医院治疗20多天无效，转入某医院神经内科，虽按一氧化碳中毒后迟发性脑病，用高压氧、氦氖激光、神经生长因子等治疗35天，仍无明显效果。乃转入本部住院，要求中医治疗。

刻诊：目不识人，语无伦次，掷手扬足，二便失禁，面色偏红，食欲旺盛，喜饮水，小便黄，舌质红，舌苔黄厚腻，脉滑数。

辨证属邪毒未清，痰热内盛，上扰心神，蒙蔽清阳。当以清化痰热为主，兼以解毒开窍，选《备急千金要方·卷十二》的温胆汤为基本方，药用：

半夏12克　　茯苓12克　　陈皮12克　　甘草12克

枳实12克　　竹茹12克　　胆南星10克　　黄连8克

石菖蒲10克　　远志6克　　天竺黄10克

每日1剂，水煎服。

3天后，话语减少，15天后偶有短暂的意识清醒和二便的要求。至住院30天出院时，二便能自知，可以回答简单问话。舌红及苔黄厚腻见退，脉仍滑数。自述头痛、头晕，多梦失眠，仍以前方为主，据症酌选天麻12克，菊花12克，蔓荆子12克，白芷12克，薄荷10克，丹参30克，赤芍15克，川芎12克，炒枣仁20克，生龙牡各30克，党参12克，炙黄芪30克，枸杞子12克，熟地黄15克，山茱萸12克等加入。每周6剂，每次开药12~24剂。

出院1个月后神志清爽，二便自如。3个月后恢复村支部书记工作。其间偶有轻微的反复和其他问题，均以中药应对，前后坚持1年半，服上药近500剂，终获痊愈。2003年元月电话回访康复如初，无任何不适。

按语： 一氧化碳中毒后迟发性脑病的发生率约占急性一氧化碳中毒的9%，目前治疗效果不佳。单纯用中药治疗的报道很少。日本福冈（1999年）报告156例一氧化碳中毒后33年的随访结果：96.8%的患者有健忘、易怒、头痛、失眠等，72.4%的患者出现人格改变，包括意志减退、幼稚、自制力缺乏等（昏迷6小时以上者情感脆弱和幼稚更为显著），68.6%的患者出现智能障碍，48.7%的患者有神经系统症状。

中医学认为，一氧化碳中毒所表现的头痛头晕、恶心呕吐、高热惊厥、皮肤及黏膜樱红色甚或意识模糊、嗜睡、昏迷等症状，其病机是毒邪入内，化痰化热，上则蒙蔽清窍，扰乱神明之府，下则阻于三焦通道，影响气机运行。而本例对一氧化碳中毒后迟发性脑病则抓住痰热上扰心神这一主要病机，以《备急千金要方》中最著名的方剂——温胆汤为基本方，该方用药精练，药性平和，有利于稳扎稳打，步步为营，终至邪去正安。

病案2

赵某，女，39岁，陕西省合阳县人，1999年2月26日就诊，由家属代述病情。

4个月前因取暖发生煤气中毒，家人发现时已处于昏迷状态，经当地县医院抢救，4小时后恢复意识，仅有头痛、头晕等。

3周后出现神情呆滞，语言迟钝，渐至昏不识人，二便失禁，在当地县医院治疗1个多月无效。后进入某医院神经内科，住院1个月，按一氧化碳中毒后迟发性脑病治疗，用高压氧、神经生长因子等，仍无明显效果。方才转入本部住院，要求中医治疗。

刻诊：神情呆滞，目不识人，呼之不应，面色偏白，二便失禁，需人帮扶方可坐起，舌质红，舌苔稍腻，脉弦滑。辨证属邪毒未清，痰扰心神。当清化痰热为主，以温胆汤为基本方。

处方：

半夏12克　　茯苓12克　　陈皮10克　　甘草6克

生姜3克　　枳实12克　　竹茹12克　　胆南星6克

石菖蒲10克　　远志6克　　郁金10克

每日1剂，水煎服。同时用血磁治疗，每日1次。

6日后查房，无明显效果。偶闻护士说该患者血液黏稠，特别难抽，再审舌质暗红，舌苔薄，脉弦数。乃改弦易辙，以清热解毒、凉血散瘀为大法，佐以醒脑开窍，选用《备急千金要方·卷十二》的犀角地黄汤加味：

水牛角30克　　生地黄20克　　赤芍20克　　牡丹皮12克

紫草12克　　桃仁12克　　连翘15克　　胆南星6克

石菖蒲10克　　远志6克　　郁金10克

每日1剂，水煎服。停用血磁治疗。

4日后查房，呼之应一二句，效不更方。在服原方12剂后，症情明显改观，神志始清，可以简单对答，偶能提醒二便，舌脉同前。再用原方12剂后，二便渐能自制，言语虽少而迟缓，但表意清楚，舌质暗红退却大半，脉弦而不数。上方去紫草、连翘、胆南星，减水牛角为15克，加半夏12克，茯苓12克，党参12克，带药30剂出院。

1个月后渐能生活自理，仍以上方进退，约服药250余剂后，可料理家务。询问中毒后乃至住院期间情景，一无所知。再服药180余剂，得以康复。2003年元月电话回访，略显话少而直，余如常人。

按语： 古语云：“千方易得，一效难求。”此例因为有用温胆汤治疗一氧化碳中毒后迟发性脑病的经验，辨证不细，套用成方，药不对证，何能取效。后受护士之语启发，再详舌脉，方才抓住要害，异曲同工，守方两年，乃获佳效。要取得患者长期配合，没有疗效肯定不行。药不平稳，顾此失彼也不能长久。也可谓：取效一时易，长治久安难。

病案3

马某，女，52岁，陕西省合阳县人，2013年4月3日以煤气中毒4个月初诊。

头痛，头脑不清，需要陪护，面赤如妆，脑电图：脑缺血缺氧改变。

舌红，苔黄，脉弦数。

证属血中热毒，痰蒙清窍。

治当清热凉血解毒，化痰开窍，犀角地黄汤合温胆汤化裁（颗粒剂）：

水牛角　　地黄　　牡丹皮　　赤芍

石菖蒲　　远志　　栀子　　法半夏

茯苓　　陈皮　　枳实　　瓜蒌

川芎　　天麻　　白术　　白芍

灯心草　　荷叶

各1袋

30剂，每天1剂，开水冲化，分两次服。

2013年5月1日来诊，自觉症减。守方两个月，2013年8月7日单独来诊，貌如常人，偶头痛，舌红，脉弦。仍守前方30剂。 V9bS+GkA+DnAi3Pp2/+lHBSQz4T3lrMMwn5KvMf7aFYsRmUQXhk5OY+Z6afC/8mU