相比西医学专业出身的临床医生而言,中医学专业的学生在经过与其相同时长跨度的理论学习、临床见习等后,直至成为一名临床医生,大多都在经历着相同的困惑与挫败——中医内科学的诊疗模式很难在临床上真正实现理论与疗效的自洽,这是诸多中医临床医生弃中从西甚至放弃临床的关键因素。
中医内科学虽被奉为理论考试与临床实践的“圭臬”,无可讳言的是,所谓的“大方脉”早已成为死板庞杂的“堆药程式”,仲景经方简约大气、对证即效的遗风也已荡然无存。于实证的立场而言,还原纯粹质朴中医、重拾六经辨证是中医学科学实用化发展的必然,也是实现传统中医学与现代循证医学结合的根本所在。可惜的是,中医内科学的理论怪圈似乎早已将真正行之有效的六经辨证体系“掩藏”与“封杀”。
“每当在病房会诊,群贤齐集,高手如云,惟先生能独排众议,不但辨证精确无误,而且立方遣药虽寥寥几味,看之无奇,但效果非凡,常出人意料之外,此皆得力于仲景之学也”,晚年时的伤寒大家刘渡舟对经方泰斗胡希恕曾这样回忆。时至今日,读来仍觉酣畅释然,或许这才是我心目中对于中医临床最本初、纯粹的理解。
六经辨证至臻至简,仲景经方力宏效显。多年至交宋洪友医师曾同我交谈:“仲景体系跟我们学的后世中医完全不一样,所以很多东西感觉道理上很难通。但是现在再看看,其实中医有很多东西追求的还是在无常之中的一种不变的绝对真理的存在。这就是仲景的远见性,他临床上很潇洒的,全是大手笔。”我对此回答:“真正中医眼里,病没有‘治’好‘治’没的,它一定是走出去的。疾病不可能凭空而来,凭空而去。我们得给它个成全法儿,好聚好散,这叫治好了,人干净了,身体也不拧巴了。所以我们的六经辨证在乎的是疾病的原始驱力,至于疾病本身,管它是感冒还是肺癌,我们从不‘尿’它。与其纠结于流派和方子的花样,倒不如踏踏实实地去在患者的六经转归上寻求突破点。”这便是我们多年来研习六经辨证的切身体会。
简单来讲,我们也是试图在复杂多变的疾病谱系中,用中医的思维寻找一种钤法,因为在“病”的层次上思考太多,反而会后患无穷。为了真正实现“六经钤百病,以法类方证”,我想我必须做些什么,比如读者手中的这部小册子。
如何在平均不到十几分钟的日常儿科门诊中,从六经辨证的宏观角度充分把握以“扑朔迷离”著称的“哑科”并开出一张体例适中、配伍严谨、有章有法的精准处方,同时依靠严谨的临床思维与客观的临床疗效征服患儿群体及其家属,也是我从事儿科以来常常思考的问题,这部小册子便是长期思考与多年临证后的一部分结晶。
这里需要重点谈一谈本书的上篇。上篇的学术设计并非将已有的理论照本宣读,那样无异于教科书。其中每一节对应的辨治精要看似字数寥寥无几,远不及正规教材的十分之一,但相信聪明的读者在仔细分析阅读之下会逐渐发现其背后庞大的临床发挥空间与延展性,这是普通科班教材与所谓的中医指南所无法达到的——我们需要的正是一部言简意赅、提纲挈领而又实实在在站在临床医生角度上指导我们用纯粹的六经辨证思路看儿科病的门诊小册子,很多同临床介入无关紧要的理论性阐述与相关疾病的非特异性指征,对于一个长期处于高强度工作状态的儿科医生来说,着实没有深入研究的必要。
具体到上篇的编写,耕铭一改传统教材“证候”“疾病”不分的混杂情况,尝试分为“证候类”与“疾病类”两大类别。其中“证候类”系多种不同类别疾病单就典型同一共有临床表现分列多条“辨证遣方”,而“疾病类”系单一临床病种针对典型共有临床症候群精准对应单条“辨证遣方”并另附“疾病本质”与“常见病史”说明,同时相关“临床表现”“不良转归”“临证点睛”“证态变迭”“临证注意”“方剂汇总”等贯穿全篇始终,这种新式编排体系在中医临床学界尚属首创。另外,考虑到历代中医文献尚无“性早熟”的病名记载,仅有类似案例的整理记录,故在本书中尝试将其首次命名为“相火证”,是否真正契合儿科临床本质,尚需业界同行评判与指正。
相比传统中医儿科学常用方剂500余首的体量,本书涉及常用方剂仅55首,其中《伤寒论》方剂共计33首,《金匮要略》方剂共计10首,后世方4首,耕铭自拟方8首。后世方与自拟方均由原《伤寒论》《金匮要略》方加减化裁而得,如桂附理中汤取法于《伤寒论》理中汤、三拗汤取法于《伤寒论》麻黄汤、五积散取法于《金匮要略》当归芍药散、吴氏大回阳饮取法于《伤寒论》四逆汤、桂枝附子细辛汤取法于《伤寒论》麻黄附子细辛汤、柴胡五苓散取法于《伤寒论》小柴胡汤与五苓散、桂夏理中汤取法于《伤寒论》理中汤、桂枝加半夏汤取法于《伤寒论》葛根加半夏汤、柴胡栀子豉汤取法于《伤寒论》小柴胡汤与栀子豉汤、半夏附子散及汤取法于《伤寒论》半夏散及汤、小半夏加茯苓白术汤取法于《金匮要略》小半夏加茯苓汤、摄魂还乡饮取法于《伤寒论》四逆散。为便于读者临证索引与发挥,本书特摘录与整理《伤寒论》《金匮要略》方剂对应经典条文附于书末。
作为国内首套中医儿科临床六经辨治方案,本书上篇的编写可谓字字斟酌,既要避免传统课本与指南的繁琐冗杂,又要凸显中医儿科六经辨治的独特优势,同时也要规避现行中医内科学指导下并不实用而又模糊杂糅、自相矛盾的“文字游戏”辨证。其中包含了一些耕铭个人的儿科经验总结与临证诀窍,加之内容精简、易于携带、方便查阅(书后同时附有“中医儿科临床六经辨证遣方与证态变迭图览”两张),相信会在读者需要的时候提供即时的帮助。
下篇则可以看作是上篇必要的理论形式补充与临床思路延伸,它包含了许多耕铭对于儿科临床的特殊体会,上溯六经理法,下及各病发挥,内容丰富、详实而又全面,与上篇内容相辅相成、互为姊妹,完满而又理想地成就了此书的学术广度与深度,故称此书为“袖珍实用中医儿科学”亦不为过。
本书的出版是前所未有的大胆尝试,或将开创国内六经系统辨治儿科病证之先河,希望这部小册子的出版能为广大读者开启未曾有的儿科临床新视角。
2023年3月
患儿体温异常升高,脉率增快。
表证内陷里证,三阳内陷三阴:发热并非独立疾病,全身任何系统出现问题都可能引起发热。若经延误治疗,可导致全身性相关病变,严重者危及生命。
1.太阳病表证:以桂枝汤证为代表方证。
2.太阳病表证兼少阳病里滞:以柴胡桂枝汤证为代表方证。
3.少阳病里滞:以小柴胡汤证为代表方证。
4.少阳病里滞兼内陷阳明:以大柴胡汤证为代表方证。
5.三阴病表里同病:以四逆汤合桂枝附子细辛汤证为代表方证。
1.发热实际上是EP(内生致热原)分子在交叉促进与帮助体内免疫系统良性应激过程中的一个附属生命活动,实则为患儿机体自身正邪交争的外在表现,切忌不明就里而盲目压制掩盖,否则终致伏邪难透而邪胜正负。
2.发热会开启人体对抗病原体感染和身体损伤的高级别保护机制,这一过程对于生物体的存活非常重要。患儿诸多慢性病在出现高热时也是力图根治的绝佳时机。
3.若患儿处于正邪相持不下、表里之气阻隔的病理状态,经过正确治疗后,机体正气或可凭借药势奋与邪争得战汗
而解,需提前告知患者家属,以免无谓惊恐慌乱。
1.阳郁化热者,当以温散、宣通为主,可稍佐清热。针对太阳气分热证,可佐用石膏;少阳气分热证,可佐用石膏、知母;少阳气分兼血分热证,可佐用栀子;阳明血分热证,可佐用黄连。
2.表郁者,酌加麻黄、杏仁。表郁越严重,麻黄与桂枝的比例(麻黄∶桂枝)越大。
3.倘若患儿同时伴有口唇舌质或指(趾)端明显发绀,多提示瘀血壅阻,酌情合用桂枝茯苓丸。
4.倘若患儿口渴而不欲饮或伴胃内振水声、小便不利,多提示水饮浸淫,酌情合用苓桂术甘汤。
1.对于小儿发热不能单纯着眼于退热,而应该积极寻找发热的原因,治疗原发病。
2.近年来儿童药物热
的发生率有逐渐增高的趋势,已经成为儿科门急诊较常见的发热原因之一。
3.患儿体温的高低并不代表疾病的严重程度,并不是“烧”得越高,孩子病情就越严重,精神状态才是反映疾病严重程度的金指标。
4.切忌盲目使用物理发汗,以防徒增变证,反致病邪入里或阴津耗伤。
1.桂枝汤 (《伤寒论》) :桂枝、芍药、生姜、甘草、大枣。
2.柴胡桂枝汤 (《伤寒论》) :柴胡、半夏、桂枝、芍药、黄芩、生姜、人参、甘草、大枣。
3.小柴胡汤 (《伤寒论》) :柴胡、半夏、黄芩、生姜、人参、甘草、大枣。
4.大柴胡汤 (《伤寒论》) :柴胡、半夏、黄芩、生姜、芍药、枳实、大黄、大枣。
5.四逆汤 (《伤寒论》) :干姜、附子、甘草。
6.桂枝附子细辛汤 (张耕铭验方) :桂枝、附子、细辛。
7.桂枝茯苓丸 (《金匮要略》) :桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍药。
8.苓桂术甘汤 (《伤寒论》) :茯苓、桂枝、白术、甘草。
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频繁抽搐,意识不清,多伴发热或吐泻,或可反复多次发作。
内陷少阳、太阴:若经延误未予及时有效的治疗,少部分患儿的惊风可持续发作而造成大脑不可逆损伤或诱发癫痫。
1.三阳病表里同病:以柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝加葛根汤/葛根汤证为代表方证。
2.太阴病里虚:以桂附理中汤证为代表方证。
1.惊风发作时,以汤剂治疗往往缓不济急,故首先应适当结合醒脑开窍针刺法
急则治其标,并保持呼吸道通畅,促使昏迷患儿苏醒,继而顺势对证投予汤剂治本。
2.考虑到铅丹的毒副作用,建议慎用或弃用。
3.三阳病表里同病中太阳表虚者选用桂枝加葛根汤,太阳表实者选用葛根汤。
1.阳郁化热者,当以温散、宣通为主,可稍佐清热。针对太阳气分热证,可佐用石膏;少阳气分热证,可佐用石膏、知母;少阳气分兼血分热证,可佐用栀子;阳明血分热证,可佐用黄连。
2.太阴病里虚患儿的疗程相对较长,治疗期间可出现太阴里阳振奋而伴随的太阴表证,以发热为主要表现,可以桂枝加附子汤酌加半夏为代表方进行处理,体质壮实的患儿也有可能会出现阴证转阳证相伴随的惊风复发,此时再从三阳病入手处理即可,切莫临证慌乱而不知所措。
1.热性惊厥是惊厥中预后最好的一类,绝大多数患儿的发作持续时间很短,极少出现不良后遗症。
2.退热药不能防止热性惊厥发作,也不会降低热性惊厥复发的风险,而且退热药物有相应的不良反应,因此在小儿退热治疗中不应过分积极。
3.有些热性惊厥发生在患儿发热超早期的很短时间内,甚至出现热性惊厥后才发现发热。单纯退热治疗对于预防或治疗小儿惊厥无明显疗效。可见发热与热性惊厥并不存在必然诱导联系,严格意义上讲,临床中并没有所谓的“热性”惊厥。
1.柴胡加龙骨牡蛎汤 (《伤寒论》) :柴胡、桂枝、半夏、黄芩、生姜、茯苓、人参、大黄、大枣、龙骨、牡蛎、铅丹。
2.桂枝加葛根汤 (《伤寒论》) :桂枝、葛根、芍药、生姜、甘草、大枣。
3.葛根汤 (《伤寒论》) :葛根、桂枝、麻黄、芍药、生姜、甘草、大枣。
4.桂附理中汤 (《证治宝鉴》) :肉桂、附子、干姜、白术、人参、甘草。
5.桂枝加附子汤 (《伤寒论》) :桂枝、芍药、附子、生姜、甘草、大枣。
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以咳嗽为主,可伴发热、流涕、咯痰、胸闷、呕吐等。
表证内陷里证:咳嗽并非独立疾病,诸多疾病均会出现咳嗽。若经延误治疗,可导致相关疾病的病势进行性加重。
1.太阳病表证:以桂枝加厚朴杏子汤证为代表方证。
2.太阳病表证兼少阳病里滞:以桂枝加厚朴杏子汤合小柴胡汤证为代表方证。
3.少阳病里滞:以小柴胡汤证为代表方证。
4.太阴病表证:以桂枝加附子汤加半夏证为代表方证。
1.小儿咳嗽临证中表里双解之法最为常用。表邪重、里滞轻者,多解表药而少治滞药;表邪轻、里滞重者,少解表药而多治滞药。
2.对于太阴病表证的患儿,建议桂枝改用肉桂。
1.阳郁化热者,当以温散、宣通为主,可稍佐清热。针对太阳气分热证,可佐用石膏;少阳气分热证,可佐用石膏、知母;少阳气分兼血分热证,可佐用栀子。
2.表郁者,酌加麻黄。表郁越严重,麻黄与桂枝的比例(麻黄∶桂枝)越大。
3.倘若患儿口渴而不欲饮或伴胃内振水声、小便不利,多提示水饮浸淫,酌情合用苓桂术甘汤。
4.倘若患儿咳嗽伴胸腹胀满、痰鸣涕多、面目浮肿,多提示水道结滞,酌情合用葶苈大枣泻肺汤。
1.咳嗽是儿童机体排出致病因素最基本的保护性反射,可帮助调畅气机、清洁气道、保持呼吸道通畅。对于小儿咳嗽,不能盲目使用镇咳药物,而应积极针对原发病进行治疗。如若过度止咳,反致病邪无法排出,进而留聚患儿体内作生变证。
2.咳嗽变异性哮喘是儿童慢性咳嗽(>4周的咳嗽)最常见的原因,需坚持长期、持续、规范、个体化的巩固治疗以图根治。
1.桂枝加厚朴杏子汤 (《伤寒论》) :桂枝、芍药、生姜、厚朴、杏仁、甘草、大枣。
2.小柴胡汤 (《伤寒论》) :柴胡、半夏、黄芩、生姜、人参、甘草、大枣。
3.桂枝加附子汤 (《伤寒论》) :桂枝、芍药、附子、生姜、甘草、大枣。
4.苓桂术甘汤 (《伤寒论》) :茯苓、桂枝、白术、甘草。
5.葶苈大枣泻肺汤 (《金匮要略》) :葶苈子、大枣。
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突然和反复发作的鼻痒、喷嚏、鼻塞、流涕。
表证内陷里证:若经延误治疗,可导致疾病的病势进行性加重,逐渐由上气道波及下气道,或可波及其他部位,引起鼻窦炎、腺样体肥大、中耳炎、过敏性结膜炎、特异性皮炎、上气道咳嗽综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、哮喘等疾病。
1.太阳病表证:以桂枝汤证为代表方证。
2.太阳病表证兼少阳病里滞:以柴胡桂枝汤证为代表方证。
3.太阴病表证:以桂枝加附子汤加半夏证为代表方证。
1.小儿鼻鼽临证中表里双解之法最为常用。表邪重、里滞轻者,多解表药而少治滞药;表邪轻、里滞重者,少解表药而多治滞药。
2.对于太阴病表证的患儿,建议桂枝改用肉桂。
1.阳郁化热者,当以温散、宣通为主,可稍佐清热。针对太阳气分热证,可佐用石膏;少阳气分热证,可佐用石膏、知母;少阳气分兼血分热证,可佐用栀子。
2.表郁者,酌加麻黄、杏仁。表郁越严重,麻黄与桂枝的比例(麻黄∶桂枝)越大。
3.倘若患儿鼻塞流涕较重伴有下眼睑肿胀而出现的下睑暗影,多提示浊阴窃踞,酌情合用苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤。
1.对于季节性发病的患儿,需提示家长在季节前2~3周进行预防性治疗。
2.过敏性鼻炎是小儿鼻鼽最常见的原因,需坚持长期、持续、规范、个体化的巩固治疗以图根治,并积极治疗相关合并症。
1.桂枝汤 (《伤寒论》) :桂枝、芍药、生姜、甘草、大枣。
2.柴胡桂枝汤 (《伤寒论》) :柴胡、半夏、桂枝、芍药、黄芩、生姜、人参、甘草、大枣。
3.桂枝加附子汤 (《伤寒论》) :桂枝、芍药、附子、生姜、甘草、大枣。
4.苓桂术甘汤 (《伤寒论》) :茯苓、桂枝、白术、甘草。
5.葶苈大枣泻肺汤 (《金匮要略》) :葶苈子、大枣。
肋骨以下到腹股沟以上部分区域发生疼痛。
内陷太阴、阳明:若经延误未予及时有效的治疗,可导致部分患儿转为急腹症等较为凶险的疾病,严重者可危及生命。
1.太阳病表里阻隔:以桂枝加芍药汤证为代表方证。
2.少阳似少阴病:以四逆散证为代表方证。
3.少阳区块夹湿夹郁:以柴胡五苓散证为代表方证。
4.少阳病表里否格兼内陷阳明:以小柴胡汤合厚朴七物汤证为代表方证。
5.太阴病气血水不利:以桂夏理中汤合芍药甘草附子汤为代表方证。
少阳似少阴病,为邪气客少阳,阳气微结所致。
1.表郁者,酌加麻黄、杏仁。表郁越严重,麻黄与桂枝的比例(麻黄∶桂枝)越大。
2.倘若患儿里实严重伴有腹膜刺激征,酌情合用大陷胸汤。
对于疼痛较严重的患儿,可结合针刺治疗。选穴以下肢足三里、阳陵泉、阴陵泉、上巨虚、下巨虚、三阴交为主,可随证选用。
1.桂枝加芍药汤 (《伤寒论》) :桂枝、芍药、生姜、甘草、大枣。
2.四逆散 (《伤寒论》) :柴胡、芍药、枳实、甘草。
3.柴胡五苓散 (张耕铭验方) :柴胡、桂枝、半夏、黄芩、生姜、人参、茯苓、白术、猪苓、泽泻、甘草、大枣。
4.小柴胡汤 (《伤寒论》) :柴胡、半夏、黄芩、生姜、人参、甘草、大枣。
5.厚朴七物汤 (《金匮要略》) :厚朴、枳实、大黄、桂枝、生姜、大枣、甘草。
6.桂夏理中汤 (张耕铭验方) :肉桂、半夏、干姜、白术、人参、甘草。
7.芍药甘草附子汤 (《伤寒论》) :芍药、甘草、附子。
8.大陷胸汤 (《伤寒论》) :大黄、甘遂、芒硝。
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大便次数增多,性状稀薄或如水样。严重者,可呈现不同程度的脱水表现:无尿或尿少;无泪或泪少;皮肤无弹性;无舌苔或舌干少津;眼窝凹陷。
内陷太阴:若经延误未予及时有效的治疗,可导致较为严重的水电解质紊乱,甚至休克,危及生命。
1.太阳病表实致里虚:以葛根加半夏汤证为代表方证。
2.太阳病表虚致里虚:以桂枝加半夏汤证为代表方证。
3.少阳似少阴病:以四逆散证为代表方证。
4.少阳区块夹湿夹郁:以柴胡五苓散证为代表方证。
5.太阴病风寒湿表里兼具:以大回阳饮加半夏、茯苓证为代表方证。
1.“温邪犯肺,逆传心包”“寒邪犯肺,逆传脾胃”。临证中,我们确实也发现很多泄泻患儿或多或少兼有风寒、风湿表证的存在。
2.临床中务必要询问患儿小便的量、次及最后一次排尿的时间,此为判断患儿津液存亡的重要依据。
3.即使是轻微的眼窝凹陷也要引起注意,提示津液耗损太过。如若不及时介入治疗,后期处理起来会比较费力。
4.少阳似少阴病,为邪气客少阳,阳气微结所致。
5.对于泄泻患儿,建议芍药使用炒白芍。
6.传统经方中用的“术”是白术、苍术不分的,具体到小儿泄泻首选苍术。
1.少阳区块兼夹阳郁化热下迫肠腑,可随证合用白虎汤、栀子豉汤、葛根黄芩黄连汤等;兼夹气郁留滞下迫肠腑,可合用厚朴、枳壳等。
2.针对脱水的患儿,酌加山药、人参、回龙汤。
1.注意预防脱水,可予世界卫生组织推荐的口服补盐液。
2.尤其针对感染性腹泻的患儿,应避免盲目使用止泻药物反致“闭门留寇”,徒增风险。
3.避免长期滥用抗生素,防止菌群失调导致的泄泻。
1.葛根加半夏汤 (《伤寒论》) :葛根、麻黄、桂枝、芍药、生姜、半夏、甘草、大枣。
2.桂枝加半夏汤 (张耕铭验方) :桂枝、芍药、生姜、半夏、甘草、大枣。
3.四逆散 (《伤寒论》) :柴胡、芍药、枳实、甘草。
4.柴胡五苓散 (张耕铭验方) :柴胡、桂枝、半夏、黄芩、生姜、人参、茯苓、白术、猪苓、泽泻、甘草、大枣。
5.大回阳饮 (吴佩衡验方) :肉桂、干姜、附子、甘草。
6.白虎汤 (《伤寒论》) :石膏、知母、甘草、粳米。
7.栀子豉汤 (《伤寒论》) :栀子、豆豉。
8.葛根黄芩黄连汤 (《伤寒论》) :葛根、黄芩、黄连、甘草。
续表
头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身水肿,或伴尿量减少、困重乏力等表现,重者可伴有胸水、腹水、阴部水肿。
内陷少阳、少阴:若经延误未予及时有效的治疗,可导致水肿相关疾病进行性加重,并加重机体微循环与相关病变脏腑的负荷,严重者可危及生命。
1.太阳病经气不利:以桂枝汤合苓桂术甘汤证为代表方证。
2.少阳病气血水不利:以小柴胡汤合当归芍药散证为代表方证。
3.少阴病水毒表证:以桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤合真武汤证为代表方证。
1.小儿水肿若同时兼有表证的存在务必要遵循“表里双解”的原则,单纯解表可出现“动经”之变证,单纯疏里亦可导致表邪乘虚再次内陷。
2.传统经方中用的“术”是白术、苍术不分的,苍术相比白术能够“发表”,有“提壶揭盖”之效,故小儿水肿首选苍术。
3.对于少阳气血水不利的患儿,建议芍药使用赤芍。
1.阳郁化热者,当以温散、宣通为主,可稍佐清热。针对太阳气分热证,可佐用石膏;少阳气分热证,可佐用石膏、知母;少阳气分兼血分热证,可佐用栀子;阳明血分热证,可佐用黄连;阳明血分热实互结证,可佐用大黄、芒硝。
2.倘若患儿机体水毒泛滥三焦严重,酌情合用十枣汤。
3.倘若患儿伴有胸腹或周身胀闷不适,如有气聚抟结不散之感,酌加厚朴、枳壳。
部分水肿患儿的整体疗程相对较长,需长期服药,持续巩固治疗以图根治。
1.桂枝汤 (《伤寒论》) :桂枝、芍药、生姜、甘草、大枣。
2.苓桂术甘汤 (《伤寒论》) :茯苓、桂枝、白术、甘草。
3.小柴胡汤 (《伤寒论》) :柴胡、半夏、黄芩、生姜、人参、甘草、大枣。
4.当归芍药散 (《金匮要略》) :当归、芍药、川芎、茯苓、白术、泽泻。
5.桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤 (《金匮要略》) :桂枝、生姜、甘草、大枣、麻黄、附子、细辛。
6.真武汤 (《伤寒论》) :茯苓、芍药、生姜、白术、附子。
7.十枣汤 (《伤寒论》) :甘遂、大戟、芫花、大枣。
续表
以肌肤表面散在瘀斑或瘀点为主要表现,或伴身体其他部位异常出血。
内陷少阳、太阴:若经延误未予及时有效的治疗,可导致发斑相关疾病进行性加重,并加重机体微循环与相关病变脏腑的损伤,严重者可危及生命。
1.太阳病经气不利:以桂枝汤合桂枝茯苓丸证为代表方证。
2.少阳病气血水不利:以柴胡五苓散合桂枝茯苓丸证为代表方证。
3.太阴病血毒里证:以四逆加人参汤合桂枝茯苓丸证为代表方证。
对于太阴病里证的患儿,建议桂枝改用肉桂。
1.阳郁化热者,当以温散、宣通为主,可稍佐清热。针对太阳气分热证,可佐用石膏;少阳气分热证,可佐用石膏、知母;少阳气分兼血分热证,可佐用栀子;阳明血分热证,可佐用黄连;阳明血分热实互结证,可佐用大黄、芒硝。
2.表郁者,酌加麻黄、杏仁。表郁越严重,麻黄与桂枝的比例(麻黄∶桂枝)越大。
3.倘若患儿机体血毒泛滥三焦严重,酌情合用回龙汤。
部分发斑患儿的整体疗程相对较长,需长期服药,持续巩固治疗以图根治。
1.桂枝汤 (《伤寒论》) :桂枝、芍药、生姜、甘草、大枣。
2.桂枝茯苓丸 (《金匮要略》) :桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍药。
3.柴胡五苓散 (张耕铭验方) :柴胡、桂枝、半夏、黄芩、生姜、人参、茯苓、白术、猪苓、泽泻、甘草、大枣。
4.四逆加人参汤 (《伤寒论》) :干姜、附子、甘草、人参。
续表
肢体关节等处疼痛、重着、麻木、酸楚、肿胀、变形或屈伸不利。
内陷少阳、太阴:若经延误未予及时有效的治疗,可导致痹证相关疾病进行性加重,并加重肌肉关节与相关病变脏腑的损伤,严重者可致死致残。
1.太阳病表证:以桂枝汤证为代表方证。
2.太阳病表证兼少阳病里滞:以柴胡桂枝汤证为代表方证。
3.太阴病表证:以桂枝加附子汤加茯苓、白术证为代表方证。
1.传统经方中用的“术”是白术、苍术不分的,苍术相比白术能够“发表”,故小儿痹证首选苍术。
2.对于太阴病表证的患儿,建议桂枝改用肉桂。
1.阳郁化热者,当以温散、宣通为主,可稍佐清热。针对太阳气分热证,可佐用石膏;少阳气分热证,可佐用石膏、知母;少阳气分兼血分热证,可佐用栀子。
2.表郁者,酌加麻黄、杏仁。表郁越严重,麻黄与桂枝的比例(麻黄∶桂枝)越大。
3.倘若患儿痹证久病及络,酌情合用桂枝茯苓丸。
部分痹证患儿的整体疗程相对较长,需长期服药,持续巩固治疗以图根治。
1.桂枝汤 (《伤寒论》) :桂枝、芍药、生姜、甘草、大枣。
2.柴胡桂枝汤 (《伤寒论》) :柴胡、半夏、桂枝、芍药、黄芩、生姜、人参、甘草、大枣。
3.桂枝加附子汤 (《伤寒论》) :桂枝、芍药、附子、生姜、甘草、大枣。
4.桂枝茯苓丸 (《金匮要略》) :桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍药。
续表
体重进行性增加,明显肥胖,可见脂肪堆积,或伴食欲旺盛、精神倦怠、睡眠打鼾、心理障碍、运动能力下降、皮肤色素沉着(黑棘皮)等。
内陷太阴:若经延误治疗,可导致部分患儿并发糖尿病、性早熟、心脑血管疾病、肿瘤等慢性疾病,严重威胁患儿健康。
1.少阳区块夹湿夹郁:以柴胡五苓散证为代表方证。
2.太阴病里虚兼里滞:以大回阳饮合枳术汤证为代表方证。
临证中切忌滥用滋阴降火或苦寒泻下以求短期抑制患儿食欲或降低体重,肥胖症患儿乃本虚标实之体,辨证遣方莫犯虚虚实实之戒。
针对麻黄三联征
的患儿,酌情合用还魂汤。
为提高临床疗效,可根据患儿的耐受程度酌情结合脐灸疗法、腹针疗法等。
1.柴胡五苓散 (张耕铭验方) :柴胡、桂枝、半夏、黄芩、生姜、人参、茯苓、白术、猪苓、泽泻、甘草、大枣。
2.大回阳饮 (吴佩衡验方) :肉桂、干姜、附子、甘草。
3.枳术汤 (《金匮要略》) :枳实、白术。
4.还魂汤 (《金匮要略》) :麻黄、杏仁、甘草。
女孩在8岁之前、男孩在9岁之前出现性发育征象。
内陷太阴:若经延误治疗,可导致患儿成年后身材矮小,少部分患儿可能合并肿瘤。
1.少阳少阴失枢致相火不位:以小柴胡汤合五积散证为代表方证。
2.太阴土不伏火:以四逆汤加半夏、茯苓证为代表方证。
“气有余便是‘阴火’”“阳气者,烦劳则‘阴’张”,临证切忌盲目滋阴降火、疏泄肝火,否则易导致部分患儿发育迟缓、性格突变、性征反弹等。
阳郁化热者,当以温散、宣通为主,可稍佐清热。针对太阳气分热证,可佐用石膏;少阳气分热证,可佐用石膏、知母;少阳气分兼血分热证,可佐用栀子。
在治疗小儿性早熟的过程中,务必要固护好患儿中阳,切莫苟且于当下短暂离火虚亢而误伤生化之根。现行长期打压、对抗式的治疗,也对患儿的生长发育造成了一定的不良影响。
1.小柴胡汤 (《伤寒论》) :柴胡、半夏、黄芩、生姜、人参、甘草、大枣。
2.五积散 (《太平惠民和剂局方》) :麻黄、肉桂、茯苓、半夏、苍术、陈皮、桔梗、白芷、当归、芍药、川芎、枳壳、厚朴、干姜、甘草。
3.四逆汤 (《伤寒论》) :干姜、附子、甘草。
主要表现为生长发育迟缓、肌肉萎软无力、肢体协调运动落后、精神发育障碍等。
内陷太阴:若经延误治疗,可导致部分患儿留落痼疾而成终身残疾,严重影响生命质量与长度。
1.少阳病里虚兼里滞:以四逆散合桂夏理中汤证为代表方证。
2.太阴病里虚兼里滞:以大回阳饮加脾四味
证为代表方证。
在小儿五迟五软的诊疗过程中,不建议给太阴病的患儿长期服用诸如鹿茸、紫河车等填精补髓之品。因此属重调元气之法,久之则易耗损太阴扰动阴火,影响患儿机体阴阳气机的输布调达,导致患儿出现诸多杂症、怪病。
针对麻黄三联征
的患儿,酌情合用还魂汤。
六经辨证主导下的用药理念是顺应人体能量的大作为,具体到儿科诊疗,我们亦应当着眼于患儿机体能量的恢复与运作,充分发挥患儿机体自身的主观能动性,而不是强行滥补。
1.四逆散 (《伤寒论》) :柴胡、芍药、枳实、甘草。
2.桂夏理中汤 (张耕铭验方) :肉桂、半夏、干姜、白术、人参、甘草。
3.大回阳饮 (吴佩衡验方) :肉桂、干姜、附子、甘草。
4.还魂汤 (《金匮要略》) :麻黄、杏仁、甘草。