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从《素问·痹论》中“合”探析痹病治疗

《素问·痹论》曰:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为著痹也……所谓痹者,各以其时重感于风寒湿之气也。”“合”本义为上、下唇合拢,《说文》:“合,合口也。”后引申为结合、聚合、统一等意。《内经》根据人体各部分的功能联系,将它们“合”成为以五脏为中心的统一整体,如《灵枢·本脏》云:“肺合大肠……心合小肠……肝合胆……脾合胃……肾合膀胱。”《灵枢·五色》云:“肝合筋,心合脉,肺合皮,脾合肉,肾合骨。”故从痹病症状的性质而言,有“行痹”“痛痹”“着痹”等。樊老认为“行痹”“痛痹”“着痹”的发生,根本原因在于脏腑阴阳失调,正气不足,在此基础上,严冬涉水、步履冰雪、久居寒湿之地,导致风寒湿邪侵入机体,与机体相“合”而发病,“合”字亦提示了痹病的治疗,应调整脏腑、补益正气,才能从根本上祛除风寒湿邪。

《素问·痹论》云:“风寒湿三气杂至,合而为痹也……以冬遇此者为骨痹,以春遇此者为筋痹,以夏遇此者为脉痹,以至阴遇此者为肌痹,以秋遇此者为皮痹。”指出风寒湿伤人因季节不同、部位不同而产生了五体痹,即皮痹、筋痹、肌痹、骨痹、脉痹。

《素问·痹论》云:“凡痹之客五脏者,肺痹者,烦满喘而呕;心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘,嗌干善噫,厥气上则恐;肝痹者,夜卧则惊,多饮数小便,上为引如怀;肾痹者,善胀,尻以代踵,脊以代头;脾痹者,四肢懈惰,发咳呕汁,上为大塞。肠痹者,数饮而出不得,中气喘争,时发飧泄;胞痹者,少腹膀胱,按之内痛,若沃以汤,涩于小便,上为清涕。”同时又指出“淫气喘息,痹聚在肺”“淫气忧思,痹聚在心”“淫气遗溺,痹聚在肾”“淫气乏竭,痹聚在肝”“淫气肌绝,痹聚在脾”。皆指出痹病侵入五脏,病变随脏腑的不同,表现症状亦不尽相同。

《素问·痹论》云“五脏皆有合,病久而不去者,内舍于其合也”,樊老认为各类痹病的发生,正气亏虚是邪与机体相合的内因。而五体痹与脏腑痹之间存在着传变过程,五体痹不已,复感外邪,内舍脏腑而发为脏腑痹。痹病能否从五体“合”于脏腑,正气的强弱是关键,机体“正气存内,邪不可干”,痹不内传;正气亏虚,邪气乘虚而入,则发为脏腑痹。对痹病的治疗,补益相应五体、脏腑的正气,是解除邪与机体相“合”的根本。

樊老学术思想深受当代中医大家朱良春教授的影响,其对朱良春先生“益肾蠲痹法”治疗痹病特别推崇。张介宾言:“痹证大抵因虚者多,因寒者多,惟气不足,故风寒得以入之;惟阴邪留滞,故筋脉为之不利,此痹之大端也。”朱老认为痹病的形成,与正气亏虚密切相关,痹病患者大多肾阳不足,而肾督一身阳气,肾督亏虚,卫阳无以抗邪,致使风寒湿邪侵袭,痹阻气血,阻塞经络,导致关节肿胀、疼痛、畸形。故朱老临证用药时,即使对于初起发病患者,也要充分顾护正气。樊老在此学术思想的基础上,治疗痹病特别重视顾护正气,主张痹病以益肾通督为根本大法,在朱老的治疗基础上有所发展,将益肾通督、蠲痹通络之法广泛运用于颈肩腰腿痛、风湿性关节炎、痛风、骨质疏松等病证。在选方用药上,结合《素问·痹论》相关论述,提出益肾通督蠲痹解“合”是治疗痹病的起手法。

体脏兼顾整体施治

樊老对痹病的辨证,主张五体辨证结合脏腑辨证,从五体-五脏整体论治。《素问·痹论》记载:“痹在于骨则重,在于脉则血凝而不流,在于筋则屈不伸,在于肉则不仁,在于皮则寒,故具此五者则不痛也。”皮痹病在皮,以肤冷麻木、浮肿甚则皮肤变硬、萎缩、关节屈伸不利为主要临床表现。中医认为皮痹是体虚感受外邪、留于皮毛而发病,西医诊断的神经根型颈椎病、腰椎间盘突出症、中风后肢体麻木疼痛、术后肢体感觉异常的临床症状主要为皮肤麻木不仁、局部肿胀或不适感,表现为皮痹的症状。肌痹亦称肉痹,病在肌肉,是以肌肉疼痛不仁、疲软无力甚至肌肉萎缩为主要表现的疾病,类似于西医的多发性肌炎、脊髓损伤、皮肌炎等疾病。筋痹主要临床表现为筋脉拘紧挛缩、皮下条索或结节、疼痛等,《素问·长刺节论》云:“病在筋,筋挛节痛,不可以行,名曰筋痹。”西医各型颈椎病均易出现筋痹症状,骨痹病在骨,是以肢体关节沉重、痛剧甚则强直畸形、拘挛屈曲为主要表现的疾病,《素问·长刺节论》云:“痛在骨,骨重不可举,骨髓酸痛,寒气至,名曰骨痹。”临床上各种骨质增生、骨质疏松、骨关节退变、压缩性骨折常有此类表现。中医认为脉痹是气虚血瘀、痹阻经脉、筋骨失养所致,主要临床表现为肢体隐痛、麻木、痿弱无力、心慌心悸、眩晕、头痛等,《素问·痹论》云“痹在于脉则血凝而不流”,西医的脉管炎、雷诺病、类风湿关节炎在临床上伴有肢体冷痛、血液循环障碍,即以脉痹为主要表现。

樊老从脏腑辨治痹病,首重肾脏。因肾主骨,藏精,为元气之根,肾虚是导致痹病的重要因素。而从脏腑辨治腰椎间盘突出症,则侧重肾、肝、脾,需兼顾心、肺、六腑。《素问·痿论》曰“肝主身之筋膜”,指出全身的筋膜归肝所统辖。《素问·经脉别论》曰:“食气入胃,散精于肝,淫气于筋。”《灵枢·经脉》云:“厥阴者肝脉也……故脉弗荣则筋急。”肝气可濡润筋膜,失去肝之气血、津液的濡养,筋膜变得拘紧、挛急。肝主筋,肾主骨,肝、肾共同维系人体筋骨平衡。《素问·痿论》曰:“阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也。”说明脾胃可为周身脏腑、肢节百骸提供气血津液等营养物质,维持机体正常的功能活动。此外,脾胃还与风寒湿所致的痹证有关。心主血脉,肢体活动、脏腑功能等均依赖血之濡养,脉厥可导致下肢活动障碍,如《素问·痿论》曰:“心气热,则下脉厥而上……胫纵而不任地也。”

樊老认为五体痹之间及五脏痹之间可以互相传变,一般为五体痹传五脏痹,五脏与五脏痹之间相互影响。在痹病的治疗上,樊老对有皮痹症状的,通常选用宣肺解表、通络止痛之品,如桂枝、徐长卿、麻黄、葛根、细辛、藁本、羌活等解表祛邪之品。对以筋脉拘挛疼痛、关节屈伸不利为主要表现的颈椎病、骨关节病、腰椎间盘突出症等,常用伸筋草、鸡血藤、舒筋草、宽筋藤等舒筋通络的药物,配合白芍、当归、香附、川楝子、延胡索等养肝疏肝之品。对伴有脾痹症状的患者,通常用白术、葛根、人参、黄芪、山药、仙鹤草等健脾益气之药。对有骨痹症状的患者,通常用补骨脂、骨碎补、鹿衔草、鹿角霜、杜仲等补肾壮骨品。对有脉痹症状的患者,常用当归四逆汤配合桃仁、赤芍、丹参、乳香、没药等活血通脉。

药组组方灵活加减

樊老治疗痹病,病证症结合,组方思路独特,配伍很有规律。擅长运用药组组方,常用的药组有体-脏药组,包括肝筋药组、肾骨药组、肺皮药组、心脉药组、皮肉药组、督脉药组、多种药组。引经药组,常用的有督脉药组、上肢药组、下肢药组。疼痛药组,分冷痛、刺痛、抽痛、窜痛、胀痛、紧痛等,结合症状,随证组合配伍。肝筋药组,通常用伸筋草、舒筋草、鸡血藤、宽筋藤;肾骨药组,常用骨碎补、补骨脂、狗脊、鹿衔草;肺皮药组,常用桂枝、葛根、羌活、藁本;脾肉药组,常用白术、黄芪、山药、人参;心脉药组,常用三七、当归、桃仁、红花。督脉药组,常用鹿角霜、菟丝子;上肢药组,用羌活、桑枝、松节;下肢药组,用独活、牛膝、威灵仙;冷痛用桂枝、徐长卿;刺痛用乳香、没药;抽痛用全蝎、蜈蚣、延胡索;窜痛用乌梢蛇、土鳖虫;胀痛用香附、姜黄、细辛;紧痛用白芍、炙甘草。

樊老对痹病的治疗,四诊结合西医学检测结果,在局部辨证结合整体辨证,依据患者体质的不同,兼症的不同,药组搭配组方,灵活多变,也会根据证候的轻重,药量、药味随证变化。配伍不变中有变化,既符合传统的君臣佐使、相须相使的配伍规律,也符合病症证结合的治疗规律。

顽从痰瘀虫藤搜络

痹病久治乏效,功能障碍,缠绵不愈者,多由风、寒、湿、瘀等邪凝聚经络,胶着难解,此即叶天士所云“络瘀则痛”是也。久病多虚,久痛入络,而久病亦多痰瘀、寒湿、湿热互结,常规用药,不易取效。樊老在学习朱良春教授的虫藤药经验后,继承发挥,通常用藤类药配合虫类药,对症选药治疗各类顽痹,认为虫藤药是解决外邪和机体相“合”而发病的重要方法。临床擅长运用的藤类药有鸡血藤、忍冬藤、青风藤、海风藤、络石藤、伸筋藤、大血藤等。常用的虫类药有乌梢蛇、土鳖虫、全蝎、蜈蚣、水蛭、虻虫、海蚂蚁、穿山甲、僵蚕等。其认为对待顽痹,必须采取涤痰化瘀、透骨搜络之品,始可深入经隧骨骱,搜剔痰瘀,蠲痹消肿。

(李里) pjIgDzb9pgUSsG+DhOr9tHJizGSqvm2b+sf5rA+u9w8RwqhNDRNnfImcBIr+xmE8

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