病证结合辨治口苦经验

苦，五味之一，《说文解字》：“大苦，苓也。”本意为苦菜，味之苦。《尚书·洪范》记载“火曰炎上……炎上作苦”，将火与苦联系起来。口苦最早记载于《素问·奇病论》：“夫肝者，中之将也，取决于胆，咽为之使。此人者，数谋虑不决，故胆虚，气上溢，而口为之苦。”在原文中明确指出“胆瘅”重要表现之一即口苦。根据《黄帝内经》中一些章节原文描述，肝胆属木，本味应该为酸，如“五味所入：酸入肝，辛入肺，苦入心，咸入肾，甘入脾，是谓五入”（《素问·宣明五气》），“五脏五味所合，故心欲苦，肺欲辛，肝欲酸，脾欲甘，肾欲咸，此五味之所合也”（《素问·五脏生成》），“夫五味入胃，各归所喜，故酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入肾”（《素问·至真要大论》）等，在临床所见肝胆病更多有口苦一症。口苦乃火气为病，却非心火独有，不但肝胆病常见，脾胃病、肾病、肺病亦可见。

樊老认为，口苦多为火逆为病。《内经》云“诸逆上冲，皆属于火”。脏腑气机逆乱，肝、胆、心、胃、肾之火逆上冲，皆可出现口苦。胆郁热结，胆火上逆可引起口苦，《证治汇补·内因门》云“胆郁则口苦，晡热，怔忡不定”，指出了胆热上逆引起口苦，肝火热盛可引起口苦。《素问·痿论》有“肝气热则胆泄口苦”的记载。《顾松园医镜·射集》中也言及：“如肝有火，胁痛日久，必遗热于胆，则汁溢口苦。”热气由肝及胆，胆腑受热则摄藏胆汁的正常功能被扰，导致胆汁外泄；邪热并于胆经经气，从经病角度看，则表现为经气盛实，经气盛实则沿经逆上，胆汁随逆气上行至口则口苦。《内经》云“少火生气”“壮火食气”。若脾胃不健，脾不运化，胃不降浊，中焦气机失利，久郁生热，脾胃运化失常引发虚火上浮，浊气上泛可出现口苦。《素问玄机原病式》载“然土旺胜水，不能制火，则火化自甚，故五味热食，则味皆厚也。是以肝热则口酸，心热则口苦，脾热则口甘，肺热则口辛，肾热则口甜。或口淡者，胃热也”，从病理角度论述了心火上炎见实证口苦。《素问·评热病论》云：“真气上逆，真之心气也。心属火而恋水邪，水气上乘，则迫其心故口苦舌干。”《黄帝内经素问集注·评热病论》解释为：“真气者，脏气上逆，是以口苦舌干。”说明肾水上犯导致心火上逆也可见口苦。

味觉主要包括酸、甜、苦、咸和鲜5种基本的感觉形式。苦味是由含有化学物质的液体刺激而形成的一种味觉，是由分布于微绒毛上的苦味受体蛋白与溶解在液相中的苦味质结合后活化，经过细胞内信号传导，使味觉细胞膜去极化，继而引发神经细胞突触后兴奋，经过神经中枢的整合最终产生苦味感知。口苦乃患者自觉症状，属于口味异常，临床上常见于肝胆疾病、慢性胃炎及消化性溃疡、功能性消化不良、神经官能症等疾病。

口苦与消化系统疾病尤其是胃肠病关系密切。樊老特别重视口苦的诊察与辨治，凡有口苦者，樊老会重视患者是否有泛酸、咽喉部灼热感，如有则提示食管反流，常用柴胡配黄芩疏肝利胆。樊老认为幽门螺杆菌（HP）感染是口苦症状发生的重要危险因素，对HP感染者，常用蒲公英、败酱草、鱼腥草辨病选药；对急慢性胃炎，口苦伴有嗳气吞酸者，用甘松、佛手、代代花疏肝理气；对口苦伴有胃肠有炎性增生、息肉者，用炒麦芽、鸡内金、半夏、猫爪草消导散结；对口苦伴消化道溃疡，脘腹部疼痛者，用刺猬皮、延胡索疏利止痛；对于肝炎、肝硬化、胆道梗阻等出现的口苦，用茵陈蒿汤加鸡内金、金钱草、海金沙等疏肝利胆，清热退黄。

口苦也常见于精神类疾病，精神疾病患者常常会伴有味觉异常的表现，包括味觉减低和味觉改变两类。味觉与情绪有着一定的相关性，科学研究显示，人在愤怒、恐惧、焦虑、悲伤、极度疲劳时，味觉会减退。前者常见于抑郁症、精神分裂症、老年痴呆、脑血管病所致精神障碍、脑动脉硬化、酒精依赖、神经性厌食、创伤性应激障碍、环境恶劣等，严重者可有味觉丧失；后者多表现为患者原发疾病造成的味觉性质改变，如口中有苦味，更年期抑郁症、酒精依赖亦可见口苦症状。对精神类疾病伴有口苦者，樊老常从肝胆火郁论治，对口苦伴有烦躁易怒者，常用柴胡配黄芩疏泻肝胆郁热，用栀子、炒麦芽轻宣上焦郁热，用竹茹、珍珠母清胆安神。对口苦伴有烦躁失眠的，用夏枯草配半夏清热安神，交通阴阳。对口苦伴有心烦，小便赤数的，宜丹栀逍遥散加减疏肝泻火，清心导赤。对口苦伴有大便秘结的，用大柴胡汤加减疏肝利胆，导热下行。

鼻咽、口腔疾病也可出现口苦。炎症是造成味觉失调相关疾病的普遍因素，上呼吸道感染、口腔炎症疾病、过敏性鼻炎、慢性咽喉炎通常会造成味觉异常，会影响味觉功能，常出现口苦症状。对鼻咽、口腔疾病出现的口苦，樊老在望闻问切的基础上，注重局部诊察，如口苦伴有咽喉部出现滤泡增生者，常用消肿散结、清宣郁热治疗，药用猫爪草、僵蚕、桔梗、山慈菇、甘草、玄参等加味治疗。对鼻炎伴有口苦者，治疗常轻宣肺热，清胆化痰，药用荆芥、菊花、一枝黄花、黄芩、橘络等。对口腔溃疡伴有口苦者，常用五味消毒饮加凌霄花、猫爪草、黄芩、牡丹皮、赤芍等以清热解毒、清胆凉血。

冠心病、高血压、糖尿病、尿路感染人群口内感觉异常的多于无感觉异常者，也常有口苦症状。此类患者，樊老认为多有气机不和，肝失疏泄，胆气上逆，故而发生口苦，也常在辨病的基础上，根据病机不同而配合清热、泻火、疏肝、利胆等法进行治疗。

樊老病证结合辨治口苦经验体现了中西医诊疗思维的互补性，西医的理论体系中，对一个症状的认识需要明确其成因，找到其病因，并了解其病理机制，如此才能进行合适的治疗。然而口苦作为一个味觉异常的症状，除了味觉感受器官本身的病变之外，其他许多疾病，甚至情志因素都可成为其病因。因而，对于绝大多数疾病，确定口苦症状的病因都不是容易的，根据口苦症状本身亦很难找到相应的病灶。如此，在西医看来，口苦绝非是一个有太大临床意义的症状，这也在一定程度上反映了中西医理论体系与诊疗思维对人体和疾病认识的差异。樊老认为“口苦”作为“火热上逆”的指征，在具体的辨证论治过程中，对医者亦有着提纲挈领的指导作用。在西医辨病的基础上，结合中医的辨证，宏观思维和微观思维结合，用药注重病选药，也注重辨证论治。临床操作上既做到对其疾病具体病灶的病理改变、精确的解剖定位的认识，又做到通过“辨证”来确定疾病的表里病位、寒热病性，因人而异，辨证论治。这种思维方法，体现了中西医诊疗思维的互补性。

（李里　张擎伦） uzkLGlf+YQkTeNCpvbTTi7ATELy1mWpGsIh9TxWHKTAhj2v8i0D1YCA/xlLYILUk