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从微观辨证理解消法的运用

微观辨证是运用西医学检测方法,从器官、细胞、分子基因水平对中医证候进行深入的研究,能为临床诊断和治疗提供客观依据。随着西医学的发展,新时代的中医医生大多受到西医学思维的影响,对疾病的诊断注重客观检查结果,精准诊治是西医学遵循的理念,在这种循证医学的背景下,中医师承经验的传承不能停留在主观经验上,中医研究也需要客观化,中医四诊也需要围绕客观、规范、量化的目标从多途径、多学科开展。这种微观辨证的方法,既遵循了中医诊断“司外揣内、见微知著、知常达变”的原理,也符合西医学专科专病纵深研究的现状。对专科专病的深入研究,病证结合,从微观辨证的方法上,理解名老中医的经验和诊治规律,符合现代中医人的思维方式,也有利于中医专科专病专方的发展与传承。

中医在天人合一的理论模式下,注重整体观念的宏观辨证,从六经辨证到三焦辨证,从脏腑辨证到八纲辨证,辨证思维具有高度的概括性和整体性。传统的中医传承,主要是中医宏观辨证学的传统教育和学习模式。随着西医学的发展,越来越多新时代下的中医学者重视从微观上进行辨证论治。中医微观辨证是指在临床辨证过程中利用现代先进技术检测机体的不同指标,微观地辨识不同中医证型患者的生理、病理、免疫等内在变化,进而探索不同证候的物质基础和发生机制。西医学胃镜、超声、分泌物等检查结果是中医望、闻、问、切的延伸,中医辨证可以对现代技术检测的结果进行司外揣内、见微知著地辨证分析。微观辨证和宏观辨证相结合,能对疾病进行更为客观性、精确性和真实性分析,对具有一定西医基础的现代中医学者用微观辨证的方法去理解、传承先辈前贤们临床经验有很大帮助。

樊老主张利用现代化的知识和科技发展中医,提出“继承不泥古、发扬不离宗”,善于从细微之中寻找疾病的根本,重视对现代化的检查结果进行分析,结合检查结果进行辨证论治。如对胃镜检查结果的分析,有结节、息肉者从痰瘀互结论治,治疗以消法为主;有充血、出血者常从血热论治;有糜烂、渗出者从湿热论治;有萎缩、色淡者,从虚论治。对影像学提示关节疼痛患者有骨质增生的,通常用威灵仙通经消骨。对咽喉病、鼻病、眼病,也通常重视局部的喉镜、鼻腔镜、检眼镜的结果以及中医的四诊合参,病证结合,随证治之。

消法是中医治疗八法之一,《素问·至真要大论》就有“坚者消之”的记载,《伤寒论》用消痞散结的方法治疗“痞证”。《医学心悟》将中医治法分为“汗、吐、下、温、清、和、消、补”八类,消法就是用种种方法使有实之邪消散于无形的方法。

樊老认为消法有广义与狭义之分,狭义是指针对食积阻滞证采用消食导滞的方法。广义的消法是针对“气”“血”“痰”“湿”等一切有形或无形的实邪阻滞、结聚于机体,用行气活血、化痰祛湿、消坚散结等方法使邪消结散的诸多方法。樊老结合西医学的检查结果,对增生性疾病,常用到消法,如“乳腺增生”“前列腺增生”“骨质增生”“子宫肌瘤”“滑膜增生”“息肉”“囊肿”“甲状腺结节”等,可以灵活运用行气活血、软坚散结、消痞散结等方法干起干预。

重胃气,拓用消食药

樊老治病重胃气,处方用药主张祛邪不伤正,运用“消”法治疗各类实证,遵循攻补兼施的原则。不仅将消食药用于食积所致的脘腹痞满胀痛、嗳腐吞酸、厌食呕吐等症,也用于正气不足,脾胃虚弱的各类实邪阻滞、结聚于机体的“增生”类病症。如对乳腺增生病证属于肝气郁滞,痰瘀阻络者,常在逍遥蒌贝散、柴胡疏肝散、血府逐瘀汤等方的基础上加麦芽、山楂。樊老认为麦芽、山楂不仅有疏肝郁、散乳结的作用,还可以有“见肝之病,知肝传脾,当先实其脾”的功效,可以防肝气犯脾,麦芽、山楂消食运脾,有扶正祛邪,祛邪不伤正的妙用。对颈椎病、骨关节炎、腰椎间盘突出症等痹证的治疗,樊老常用青风藤、海风藤、桑枝、伸筋草、舒筋草、大伸筋以达疏利关节,舒筋通络之功,对痹证日久者,则擅用虫蚁之类,如止痉散(全蝎、蜈蚣)、乌梢蛇、土鳖虫等以搜剔窜透,同时特别重视患者脾胃功能,在运用这些走散药物时,通常会配合黄芪、白术、党参等药,做到祛邪不伤正。樊老对痹证治疗有独特的心法,对患者疼痛处触摸有硬结、条索状增生时,通常会用到山楂、麦芽等消食药。山楂既有活血通络止痛的功效,也有护胃消散之功,麦芽有疏理气机,消散运脾的功效。对子宫肌瘤、前列腺增生、甲状腺结节、腮腺肿大等增生类疾病,樊老常在各类散结的祛邪的药物上常加消食药。

樊老对消食药拓展运用,不仅符合中医重胃气的思想,也科学运用了现代药理学研究机理。山楂味酸、甘,性微温,从现代药理研究看成分为总黄酮、有机酸、三萜酸和原花青素等,对胃肠道的异常蠕动具有双向调节作用、促进消化酶的分泌、保护肝脏等作用。麦芽中含有麦角类物质,麦芽煎剂对胃酸与胃蛋白酶的分泌似有轻度促进作用。曲类药具有健脾消食,促进胃肠道蠕动之作用。

察局部,辨质分位论治

樊老主张局部辨证与整体辨证相结合,尤为重视局部辨证,尤其体现在对“增生”类疾病质地的诊查。对局部肿胀、充血、有渗出者,病位多属气分,常用清热消散、疏散理气法。如对漫肿无头的腮腺炎急性期患者,樊老常用普济消毒饮加麦芽、苏叶,清消气分,解毒散肿。对喉痹患者,局部望诊或喉镜显示红肿、渗出者,常用银翘散加马勃、木蝴蝶等清气分,消热结。对有息肉、滤泡增生、结节者,辨位在血分,多属痰瘀互结,血脉阻滞,常用活血化痰、散结消肿的药物治疗。对痛风者,樊老认为检查显示有痛风石患者,多属湿热浊瘀结于营血,常用土茯苓、泽泻、泽兰、萆薢化湿泄浊,加用赤芍、丹参活血散结,土鳖虫、僵蚕通络逐瘀。对甲状腺肿大、乳腺增生及各类良恶性肿块,首辨肿物质地,软者实邪多在表、在气,囊性肿块,用白芥子、海藻、夏枯草、浙贝母散气结,化痰郁;质地硬者,病位在营、在血,用当归、赤芍、三棱、莪术等。

樊老对乳癖治疗有独特的心法,认为人身气机调畅、乳络津血调和是防治乳癖的关键。樊老对乳癖的治疗特别强调病位在气、在血,患者出现胸胁胀满、善叹息、舌质不暗、局部结块不坚硬,辨证在气分者,用柴胡疏肝散、四逆散等加味治疗,不用当归、赤芍等活血之品。对局部质地坚硬、舌质暗、局部刺痛,辨证在血分者,樊老必用活血散结之品。他经常提到,只有严格按中医传统理论随证治之,用药才会效如桴鼓。

析结构,提出顽病多结

中医有“久病入络”“久病必瘀”的理论,樊老远取经典,近取诸家,对现代名中医朱良春先生应用虫类药推崇有加,樊老对动物类药的使用也颇有心得。对久痛、久痹者常用动物类药祛顽痹、通络止痛。他还对“久病入络”见解独特,樊老认为西医学的“糖尿病”“高血压”“冠心病”“慢性肾病”“肺气肿”“慢性胃炎”等慢性疾病病程日久,从现代的解剖学、病理生理学、检验学等对病变结构进行分析,大多存在血液循环的异常,有血液流变学的异常,有微血管结构的改变,如血管内膜增生、脂质斑块、纤维化等。樊老认为顽病久病在血行不畅的基础上,往往出现“痰夹瘀血,逐成窠囊”的因瘀成结的病理状态。对各类慢性疾病,樊老不仅常用行气活血、补气活血、化痰逐瘀等活血化瘀的方法,而且根据病情灵活加用乌梢蛇、土鳖虫、穿山甲、僵蚕、地龙、全蝎、蜈蚣等动物类药活血散结。如对消渴病的论治,樊老分三步辨证,首辨“在肺、在胃、在肾”,再辨“虚实”,三辨“在气、在血”,病久者通常会出现血行不畅、痰瘀互结、瘀热凝结等多结状态,治疗上,病久者通常在活血化瘀的基础上加用动物类药消散顽结。《临证指南医案·积聚》中“考仲景于劳伤血痹诸法,其通络方法,每取虫蚁迅速飞走诸灵,俾飞者升,走者降,血无凝着,气升宣通,与攻积除坚,徒入脏腑者有间”,指出虫类药搜剔疏拔,有“追拔沉混气血之邪”。樊老针对顽病多结者,用各类动物药治疗,可谓深得中医之妙。

治癌结,立扶正五消法

樊老消法运用广泛,不论是常见病多发病多用,对疑难重症疾患也有独特的治法及组方思路。樊老认为癌病的发病内因在五脏元真失去通畅,正不胜邪,热、毒、湿、痰、瘀结聚于体内,病程日久耗正伤元,并发诸症。樊老治疗癌结,以“药组”组方,扶正分消,组方思路独特,配伍很有规律。所立扶正五消法,灵活配伍,不变中有变化,既符合传统的君臣佐使、相须相使的配伍规律,也符合病证结合的治疗规律。组方以稻芽、麦芽、鸡内金、石斛、白术、黄芪为扶正药组,配合热、毒、湿、痰、瘀五种消散药组,其中以黄芩、金银花、夏枯草、天花粉为消热结药组;以半边莲、半枝莲、白花蛇舌草为消毒结药组;以苍术、石菖蒲、土茯苓、泽泻为消湿结药组;以猫爪草、山慈菇、浙贝母、半夏为消痰结药组;以壁虎、土鳖虫、蜈蚣、全蝎为消瘀结药组。樊老对癌结的治疗,扶正药组通常是不变的,根据局部辨证结合整体辨证,依据患者体质的不同,兼症的不同,以不变应万变,抓住正邪双方关系,再随症加其他一类药组,或加两类或多类药组,也会根据证候的轻重,药量、药味随证变化。

(李里 伍楚华 赵英孜) 07X81avF9pZMqMgpOx1O2pQ1f653XofY2DKCDk8xUSEqe0pAsghYo/IlmSwryP+e

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