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【重点考点】

1.词解

(1)五常:指五行。

(2)风气:指自然界的气候。

(3)元真:指元气或真气。

(4)客气邪风:外至曰客,不正曰邪,泛指外来的致病因素。

(5)疢难:指疾病。

(6)导引:以自我按摩和肢体运动为主要手段的养生却病方法。

(7)吐纳:以调整呼吸为主要手段的养生却病方法。

(8)膏摩:用药膏熨摩体表的外治法。

(9)未至而至:第一个“至”字指时令,第二个“至”字指与时令相应的气候变化。

(10)阳病:指属外表经络的病证。

(11)阴病:指属内部脏腑的病证。

(12)五劳:《素问·宣明五气》及《灵枢·九针》均以“久视伤血,久卧伤气,久坐伤肉,久立伤骨,久行伤筋”为五劳所伤。

(13)七伤:《诸病源候论·虚劳候》认为七伤为大饱伤脾,大怒气逆伤肝,强力举重、久坐湿地伤肾,形寒饮冷伤肺,忧愁思虑伤心,风雨寒暑伤形,恐惧不节伤志。《金匮·血痹虚劳病脉证并治第六》又有“食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤”之七伤。

(14)六极:杨雄《方言》:“极,疲也”,故六极指6种虚损的病证。《诸病源候论》谓气极、血极、筋极、骨极、肌极、精极为六极。

(15)䅽饪:䅽同“榖”(gǔ谷)。指饮食。

(16)五邪:指风、寒、湿、雾、饮食之邪。

(17)厥阳:厥,逆也。厥阳即阳气上逆。

(18)卒厥:卒,同“猝”。卒厥,为突然昏倒,其病机为阴阳气血逆乱。

(19)脉脱:指一时性脉象乍伏不见,多由邪气阻遏,脉中气血一时不通所致。

(20)四季脾王:王,通“旺”。《素问·太阴阳明论》曰:“脾者土也,治中央,常以四时长四脏,各十八日寄治,不得独主于时也。”指四季之末,即农历三、六、九、十二各月之末十八天,为脾土当令之时。此处可理解为脾气健旺之时。

(21)痼疾:指难治的慢性久病。

(22)卒病:指突然发生的新病。

2.疾病的发病原理

原文第2条曰:“夫人禀五常,因风气而生长,风气虽能生万物,亦能害万物,如水能浮舟,亦能覆舟。若五脏元真通畅,人即安和,客气邪风,中人多死。”说明引发疾病的外因正是滋养万物生长的自然之气,其对人体有益还是有害取决于人体自身正气的盛衰。当“五脏元真通畅”,即脏腑功能正常、气血调畅、阴阳平和时,人体处于安和状态,外界的自然之气并不会引发疾病,相反,若脏腑功能虚损、气血郁阻、阴阳失和,即正气不足时则正常的外界环境也会导致疾病。因此,疾病的发病关键在于正气盛衰。

3.疾病发病的3条途径与陈无择“三因学说”的异同

原文第2条明示疾病的发病途径有3条:“一者,经络受邪,入脏腑,为内所因也;二者,四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也;三者,房室、金刃、虫兽所伤。”即第一为经络率先受邪,后邪气传入脏腑,这是因为人体脏腑正气不足,邪气乘虚入内,故云“为内所因也”;第二是病邪留居四肢、九窍,血脉相传,壅塞不通,是外部体表受邪,病邪不传于内,故云“为外皮肤所中也”。以上两条,均由“客气邪风”侵袭,若由于房劳过度、金刃创伤或毒虫猛兽等所伤,则与正邪无关,为第三条途径。可见,张仲景的发病学说是以经络脏腑分内外,六淫邪气为主要致病原因,以邪正力量的对比决定病位的浅深。

陈无择的“三因学说”是以六淫为外因,七情为内因,将饮食、房室、金刃归为不内外因,将3种病因并列讨论。

张仲景的发病学说与陈无择的“三因学说”在病因方面都强调了六淫和房室金刃,但陈无择将七情作为内因,而张仲景未明确提出这一点。另外,两种学说的根本区别在于,陈无择是对病因进行分类,并未关注疾病的传变及正气的状态,而张仲景是基于正气在发病过程中的作用通过病证的传变表现对疾病的发病途径进行分类,更能体现张仲景对人体正气的重视。

4.疾病的预防措施

原文第2条指出疾病的预防方法为:“若人能养慎,不令邪风干忤经络;适中经络,未流传脏腑,即医治之;四肢才觉重滞,即导引、吐纳,针灸、膏摩,勿令九窍闭塞;更能无犯王法、禽兽灾伤;房室勿令竭乏,服食节其冷热苦酸辛甘,不遗形体有衰,病则无由入其腠理。”即首先要内养正气,外慎邪气。具体措施有:节制房事,勿令竭乏;饮食有节,避免偏嗜;避免邪风、虫兽、外伤及触犯王法所伤。一旦发病,应及早治疗,采用导引、吐纳、针灸、以及药膏按摩等方法,防止疾病由经络入脏腑,由浅入深,由轻变重。防治疾病的基本原则是未病先防和既病防渐、已病防传。

5.“治未病”的含义及其实践意义

“治未病”的含义包括:未病先防、既病防渐、已病防传。

原文第2条论述了未病先防及既病防渐的观点。(见要点4)

原文第1条主要论述了已病防传的意义及方法,即治疗未病脏腑,目的在于截断疾病的传变途径,预防疾病的发展和蔓延。原文提出:“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”是指无论肝虚、肝实证,肝病均可能传变到脾。因此,必须依据“治未病”的原则预防疾病的传变。对于肝实脾虚者,医者在治肝的同时应注意调补脾脏,以防止肝病传脾。否则,“不解实脾,惟治肝”的结果是肝病未愈,脾病又起,导致病情发展、蔓延。而肝虚证患者更需应用第1条原文中的“调补助益”法实脾以补肝,同时又提示后人应依据辨证灵活施用,虚实异治,如脾气不虚,则不需实脾,故云“四季脾王不受邪,即勿补之”。

6.五邪中人的规律

《金匮》五邪是指风、寒、雾、湿、饮食五邪,又分别称作大、小、清、浊、谷饪之邪。五邪侵袭人体,各有一定的规律,即“五邪中人,各有法度”之谓。风为阳邪,其性散漫,多中于午前而侵犯肌表,令人脉浮缓;寒为阴邪,其性紧束,常在暮时中于经络之里,令人脉紧急;湿邪类水,其性重浊下流,常伤于下而流注关节;雾露之邪轻清居上,易伤于上而犯皮腠;饮食之邪即谷饪之邪,从口而入,易损伤脾胃,而形成宿食。以上五邪中人的法度,体现了同气相求、以类相从之共同规律,所谓大小、表里、上下、午暮等,都是相对而言,不必拘泥。

7.疾病的治疗原则

(1)已病防传,虚实异治:人体是一个有机整体,脏腑之间存在生克乘侮的紧密联系。《素问·玉机真脏论》云:“五脏相通,移皆有次,五脏有病,则各传其所胜。”说明疾病在人体中的传变往往按五脏乘克的规律,一脏有病,会影响到其所克之脏,而虚证与实证的传变规律有所不同。根据疾病在脏腑间的传变规律,上工除治疗已病脏腑外,还应调治未病脏腑,虚实异治,使之正气充足,抗邪有力,才能防止疾病传变,促进机体痊愈。

(2)表里同病,治分先后:表证重而里证轻时先治表证,后治里证;表证轻而里证重时先治里证,后治表证;表里证轻重相当时表里同治。本篇原文第14条云:“病有急当救里救表者,何谓也?师曰:病,医下之,续得下利清谷不止,身体疼痛者,急当救里;后身体疼痛,清便自调者,急当救表也。”说明一般情况下,表里同病,表证势急,里证不重时,当先治其表,表解之后才能治里。若先攻其里则易导致表邪内陷,而变生它证,若先补里虚又易滋腻敛邪,故采取先表后里的治则。即“若身体疼痛,清便自调者,急当救表也”。但若表里同病,里证势急,如出现“下利清谷”伴“身体疼痛”,即属里阳虚寒,又兼表邪时,则当急治其里,后攻其表。如先发其表,则犯“虚虚”之戒,重伤阳气,会导致正虚难以抗邪,邪气蔓延,反有亡阳之变。临床对于这种病证,一般先以四逆汤温其里,里证缓解,再用桂枝汤解表散邪。所以,表里同病,应采取急者先治的原则。而只有在表病与里病处于急缓相当,且治法不冲突的情况下,才可表里同治。

(3)新旧同病:即指“痼疾加以卒病”的情况。《金匮》认为,一般情况下应先治卒病,后治痼疾。因为从病势分析,痼疾日久势缓,卒病新起势急。另一方面,痼疾根深蒂固,证候复杂,难以速愈,而卒病邪气尚浅,其病易除。因此,在痼疾加以卒病的情况下,应先治卒病,后治痼疾,可以避免新邪深入与旧疾相合。当然在临床治疗新病与旧病相合的患者时,治新病的同时还须考虑到旧病。如《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》篇:“喘家作,桂枝汤加厚朴、杏子佳。”就是治疗新病兼顾旧病的例证。

(4)审因论治:本篇第17条“夫诸病在脏,欲攻之,当随其所得而攻之”之语,体现了《金匮》审因论治的治疗法则。“所得”为相合、依附之意,指与病邪相结合。病邪入脏在里,痼结不解,多与体内痰、水、瘀血、宿食等有形实邪相结合,治疗时当审因论治,攻逐有形实邪,使无形之邪失去依附,则病易痊愈。例如,渴而小便不利,审其因为热与水结而伤阴,当用猪苓汤育阴利水,使水去而热除阴复,渴亦随之而解。它证可依此类推,如热与食结用大、小承气汤。另以唐宗海为代表的医家认为,“得”者,合也,五脏之所合为相表里之腑,即脏有病者,当随其所合之腑而攻治。如肾与膀胱相合,肾病则治其膀胱。这种“脏病取腑”的治法已在临床应用,有实践指导意义。

(5)饮食调护:本篇第16条“五脏病各有所得者愈”之语说明,根据五脏喜恶治疗和护理有利于其生理功能的恢复。五脏生理特性各异,适宜病情好转的饮食、居处的条件也不相同,“所得”指与五脏特性相应的饮食、居处与治疗。如脾喜燥而恶湿,脾为湿困,则宜温燥而忌肥甘,护理时就要注意避免食用肥甘厚味之品。又如脾胃虚寒者,除服用温补脾胃的药物外,还要注意饮食温热易消化,并保持居处温暖,才有助于疾病的恢复。反之,若治疗、护理违背五脏特性,则助长病邪而使病情恶化。如脾胃虚寒者服用苦寒药物,食用生冷难消化的食物,居于寒冷潮湿之处等,都会加重脾胃虚寒,即“各随其所不喜者为病”。另外,一般病态下患者脾胃常虚而纳呆,若突然出现索食平素不喜之食,则多为脏气为邪气所变,可能出现食气助长邪气而发热的现象,属病理状态,对于重病者预后不佳,有诊断意义。

8.疾病的病机、四诊要点及预后

原文第10条以“厥阳独行”和“有阳无阴”说明卒厥患者阴不敛阳、阳气上逆的病理状态,体现了《金匮》对病机的认识为阴阳失和。

原文第3、第6、第4、第9、第5、第7条分别列举了望、闻、切诊及四诊合参的范例,突出了细心观察、四诊结合、脉证合参的重要性。

原文第11、第12条以脉象、体征、症状出现的先后判断病位的深浅及传变次序。突出了杂病诊治过程中预后的重要性。

9.本篇的意义及篇名含义

本篇以整体观念为指导,脏腑经络学说为理论依据。就人体而言,脏腑在内,经络在外,是一个整体;就疾病而言,虽然内伤杂病多自内而发,病变多在脏腑,但常因外感“客气邪风”诱发,病邪侵袭,正虚无力抗邪,往往先中经络、肌肤腠理,而后入脏腑。因此在分析杂病病机时,《金匮》以脏腑经络理论为主,本篇中对疾病的分类也以脏腑经络划分,将经络病归为阳病,脏腑病归为阴病。若能掌握脏腑经络先后病的病理传变规律,就能分清标本缓急,给予恰当的治疗。篇名中“先后病”提示临床应注意脏腑经络先后病的传变规律。杂病有在经、络、脏、腑不同病位和出现先后之别,根据病证的不同表现辨证施治方能收效。所以该篇以“脏腑经络先后病”命名,对疾病的发生、预防、病因病机、诊断、治疗及饮食调护等方面都做了原则性的提示,在全书中具有纲领性意义。 5T69d4XxCtkkT94oqxvXkc9BN8x9xRaasY0Y2YapX7ZYjNeNv6x1gVXTWcHWxORD

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