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第七章
概述

第一节 汪氏脉诊源流

汪双祥,男,满族,1949年3月出生于天津市蓟县出头岭镇中医世家。自幼授业于叔叔汪阔亭,17岁拜本地名医刘春元为师,后拜“神针”张大千为师;在精研《内经》的“三部须教指下明”的基础上,综合清代张石顽的32脉、陈修园的28脉和明代李时珍的27脉,综合自己40多年的临床经验,自创出43种脉象诊病法,细化了脉象对症的类别,拓展了切脉诊病的覆盖面,弘扬了传统切脉诊病独特疗法,达到了“患者不开口,诊脉知八九”,同时结合《内经》的望诊、《八十一难经》的闻诊、《医宗金鉴》的问诊,灵活运用辨证论治原则,对症下药,治病救人,形成汪氏脉诊辨脉论治理论。

第二节 汪氏脉诊基本理论

一、脉诊是临床辨证的准则

脉诊分为左三部脉、右三部脉,共六部脉。每种脉的波动,可显示对应的脏腑经络;感觉不同的脉波特性,可诊断出不同的病症,气血的运行在脉搏上有明显的反应,可用于诊断各种病情。

我国脉学的研究在几千年前就已经开始,劳动人民在生产生活实践中逐步发现心主脉这个科学道理,在临床体验中认识到气血旺盛是人体防御疾病和消除疾病的主要机能。任何疾病的侵袭或外界异物对机体的损伤,总是通过气血的功能影响人体,促使机体的气血津液发生变化,所以脉象的变化与人体抗病机能的强弱和病势盛衰有着密切关系。病势重则需要的抗病机能强,故现洪大滑数之脉;病在外,则人体气血抗病机能即趋向于外,故现浮脉;病在内,则人体抗病之机能趋向于内,故现沉脉。这种脉象的变化随着机体防御性的反射而显现,以防御和消灭疾病。古人在临床上体会到,机体防御疾病机能的产生促使人体气血的循行发生变化,脉搏的浮沉迟数是机体与疾病矛盾斗争的体现,故利用脉搏的变化以指导诊断。临床诊察要根据脉象来诊察疾病的性质、部位与演变,并通过望、闻、问、切全面结合,才能得到疾病的真实情况,作出正确的诊断,制订出符合病情的行之有效的治疗方法。

中医辨证虽为四诊合参,而对于分阴阳、定虚实、明部位、定治则,则均需取决于脉象,故脉诊是辨证的依据,立法的准则,是四诊的重要部分。中医辨证如不精通脉理和疾病脉象的演变规律,就不能自如地运用辨证技巧,早期测知疾病的演变情况,及时用药控制疾病的发展。通过长期的临床体验可证实,疾病的转变过程多先有脉象变化,然后始有症状发生,因此利用脉象的变化可早期测知疾病演变规律,变被动为主动,能攻能防,机动灵活,收到事半功倍之效。学习脉诊除精通理论外,还要经过长期的实地练习,才能做到既有理论又有技巧,以熟练地应用于临床辨证。

二、切脉的方法及注意事项

1. 选时间

诊脉以平旦为最好,“诊法常以平旦,阴气未动,阳气未散,饮食未进,经脉未盛,络脉调匀,气血未乱,故乃可诊有过之脉”。早晨机体内外环境均较安静,脉象能如实反映病情,医者可获无内外因素干扰的资料。古人很早就注意到,由于体力活动、精神、饮食之干扰,都能使脉象出现一时性变化,如疾行、剧动后脉弦数有力,愤怒后脉多弦大,饮酒之后脉洪大弦滑,食后右脉浮滑。

以上所述系诊脉理想时间,但非指其他时间不能诊脉。笔者认为,读医书不难,治病则难;但治病虽难,而诊断更难;惟诊断之难,在于辨证。一生治病,无可赠言,最要者辨证两字而已。辨证不清,焉能治病?若遇有病则随时皆可以诊,不可以“平旦”为拘也。

2. 病人的体位

诊脉时病人最好端坐,将前臂自然向前展平,在腕下放以松软的布袋。如不能坐也可以仰卧,将手向前伸平。但忌侧卧,因为侧卧时下面的臂部受压,或上臂扭转,都可以影响血流,可能影响脉搏变化。

3. 布指和单按总按

诊脉下指首以中指端按掌后高骨内侧关部(桡骨头定为关部),然后把食指放在中指之前,从关前至鱼际的适中距离的寸脉之上,然后放无名指于中指之后的尺脉部位上。病人臂长者布指略疏,臂短者布指略密,总以适中为度。

部位取准后,三指用同样力量按诊三部脉象,谓之总按,用以探寻寸、关、尺三部和左右手脉的全部情况。三部左右六脉为浮为沉;为尖疾或粗徐;寸关尺三部俱沉尖细浮大,抑或寸关尺的某一部沉;三部俱浮,抑或某一部浮;是尺盛于寸,或寸盛于尺;是左脉大于右脉,还是右脉大于左脉,都要通过总按,以寻到左右和尺寸全部的脉象。疾病影响整体时则六脉皆变,如外邪侵袭体表身发冷热,则六脉皆浮尖数滑,而右脉浮大或浮滑必较左脉为甚;如寸大尺细小多为阴虚阳亢,高血压病、冠心病、心肌梗死等病多见之。

加压时三指用力要均匀适度,认真探索脉管紧度,脉搏至数的快慢,节律是否正常;然后再根据某部脉象的反常,采取单按的方法,即用中指和食指(或中指与无名指)在反常脉的部位反复寻按,认真探索脉象性状。如右脉浮粗大虚,独右关脉沉小,知胃有宿疾;若脉沉滑尖细急小,为食热壅滞;如脉现沉弦数细尖,为肝气犯胃;若脉独沉涩,为脾胃虚寒;若右脉偏沉细,惟右寸浮大细尖滑,为风热犯肺,多为淋巴性肺癌、肺不张、肺囊肿;若右尺浮滑细尖小数,为湿热下注或风火下犯膀胱,可有尿急、尿频、尿血,多为结石、性病等所致。

4. 脉象的齐变和独异不同,初诊与久按有别

人体受外邪侵袭或情欲损伤影响整体时,则两手之脉均将发生变化。如外感风寒或温热,则左右脉皆浮紧,或浮大、滑数、沉细、尖硬,其脉皆右脉大于左脉。如急性胃炎、胃十二指肠球部溃疡、胆囊炎、胆结石、胰腺癌,可出现身发冷热,呕恶不思食,是局部病变而影响整体,其脉象多六脉弦数或弦滑,细、尖、粗、小、急,右关较甚;急慢性肝炎如乙肝、甲肝或肝癌、肝硬化腹水,则脉弦大或弦数,六脉俱弦,以左关为甚。脉象齐变是六脉都发生变化。

独异,是六脉中某一部脉异常,如慢性病未影响整体,常某一脉独异。如慢性胃病、胃溃疡、胆囊炎、胆结石,右关脉多沉弦,或沉滑,或沉涩;慢性胃病发作时未影响到整体者不发热,仅出现胃脘胀痛、胃灼热感、呕吐、消化不良等症,右关浮大弦滑较甚,沉细较轻;如脾虚胃弱,则右关细弱;如湿热壅滞下焦(多出现于泌尿系感染),尺脉多沉滑,或弦数,或细尖粗较寸关部为明显;如肺热咳喘,右寸多滑数,或沉滑、细尖,均说明脉象与脏腑之关系。

诊脉往往有初按与久按之不同。脉有初按大,按久索然;有初按濡软,按久搏指;亦有下指微弦,按久微缓者。张璐《诊宗三昧》载有初诊久按不同之说,谓:“诊客邪暴病,应指浮象可证。若切虚羸久病,当以根气为本,如下指浮大,久按索然者,正气大虚之象。”在初按时,其气血外趋,抗病力猛,故脉现浮大;由于正气不足,后继无力,故久按索然。这种脉象不论新病久病,虽现灼热烦扰,皆正气不足而虚阳外露之象。如初下指脉象濡软,久按搏指,为里病表和之象,是里病初显而尚未尽透。如下指微弦,按久缓和,多为久病向愈之象。大抵病人之脉,初下指虽见乏力,或弦细不和,按之十余至而渐觉雍容和缓,为病势缓解而气血缓冲之象;如按久微涩,不能应指,或渐觉弦硬者,多为正气虚损太甚,外邪未解之象,预后较差。

5. 诊脉要专念虑、平气息

一呼一吸谓之一息,平息即以正常一呼一吸的时间数病人脉搏的至数。古人以自己的呼吸测病人脉搏至数,故脉的迟数均以一息几次计算。现在有秒表,对于诊脉有一定的帮助。为练习诊脉的基本功,仍以争取不用表为宜。

平息的另一方面具有平调之意。古人谓诊脉应慎容止、专念虑、调鼻息,就是要求思想集中、心平气和、全神贯注以诊脉象。

6. 运指应注意举、按、寻

举、按、寻为诊脉时运用指力的轻重和挪移以探索脉象的手法。轻手循之曰举,重手取曰按,不轻不重委曲求之曰寻。初持脉时,轻手以候之,脉见于皮肤之间者曰举,用以察阳气之盛衰;重手得之脉于肌肉之下曰按,按法用以测阴气之盈虚;不轻不重而取之,其脉应于血肉之间者曰寻,以候脾胃之强弱。换言之,举是轻轻地按在皮肤之上,按是向下按至筋骨,寻是推寻,是体察脉管的性状。正常脉象平滑柔软,有弹性而不强硬;如果脉象有坚硬如铅笔样感觉,或如绳索及蛇行样感觉,则多为动脉硬化,要体察这种脉象,非用寻法不能发觉。

持脉时,应注意脉搏的频率与节律。正常人一息四至,即一分钟60~80次,妇女与儿童较快,身体素弱者亦可稍快。节律包括脉搏的间隔、脉力的强弱、波幅高低是否一致,正常情况下应间隔匀调、脉力一致、波幅上下整齐。但青少年与老年人在正常情况下,有时可发生呼吸性不整脉,就是表现为在吸气时较快,呼气时较慢,这在诊断时一般容易被忽略,而用机械描写的方法则较易发现。另有动脉位置异常者,多在列缺上绕向手背(即反关脉,切之脉浮,无诊断意义)。

7. 候脉必满五十

《灵枢·根结》说:“持其脉口,数其至也,五十动而不一代者,五脏皆受气。”汉代张仲景也十分重视“五十动”的说法,曾在《伤寒论》序言中批判那些仓促持脉而随便作出诊断的医生说:“动数发息,不满五十,短期未知决诊,九候曾无仿佛……夫欲视死别生,实为难矣。”考其意义:一方面用以了解五十动中有无促、结、代脉搏,并可了解五脏的全部情况;另一方面说明诊脉不能草率从事,必须以辨清脉象为目的(如果第一个五十动仍判断不清楚,延至第二或第三个五十动,一般时间是5~10分钟,必要时可以多一些)。

8. 指法的运用

人之三指参差不齐,持脉时必使指头齐平、节节相对,方可按脉。又三指端之皮肉,食指感觉最灵敏,中指最厚,无名指更厚,故诊脉时必须用指端棱起如线者,名曰指目,用指目以按脉之脊,方能脉象显然。若指甲不加勤剪,指不能直立,以指端厚肉按脉,易生错觉。诊脉时,以三指平按或三指垂直下按均不适当,最好以35°斜按,不仅指目感觉较灵敏,也便于推寻。 CYbIEWRTJWP5Ti3cRYA8k4ez5YfioOeE0k4P1din7hHWbVh9JdPsVbKM+qVUIzPA

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