三、腧穴的层次结构

在针刺操作时，针灸针由浅入深多穿过皮肤、皮下组织、深筋膜和肌肉等层次结构，其间还分布有大量血管、淋巴管、神经及神经末梢等结构。

（一）皮肤

皮肤skin 被覆于身体表面，在口、鼻、肛门、尿道口及阴道口等处，皮肤移行于体内管腔黏膜。皮肤约占体重的8%，成人面积为1.2～2m 2 ，是人体面积最大的器官。皮肤的厚度因个体、性别、年龄和部位不同而有所不同。据初步测定，我国男性皮肤厚度（不包括皮下组织）通常为0.4～5mm。枕项部、背肩部和臀部皮肤都较厚，约为2.2mm；臂内侧皮肤较薄，约为0.5mm；在四肢通常是外侧较厚，内侧较薄；掌、跖部皮肤最厚。皮肤由表皮和真皮构成，具有屏障、保护、调节体温及感觉等功能。此外，还有由表皮演化而成的附属器，如毛发、皮脂腺、汗腺和指（趾）甲等。

1.表皮epidermis 位于皮肤浅层，由角化的复层扁平上皮构成。其厚度随身体的部位而异，表皮的厚度一般为0.07～0.12mm；手掌和足跟最厚，为0.3～1.5mm 。表皮由深至浅可分为基底层、棘层、颗粒层、透明层和角质层五层（图0-1）。

（1）基底层 stratum basale　位于表皮最深层，是一层低柱状或立方形细胞，称为基底细胞。基底细胞具有活跃的分裂增殖能力，新生细胞向浅层迁移，分化成表皮其余几层的细胞。

（2）棘层 stratum spinosum　位于基底层上方，由4～10层多边形细胞组成。胞体较大，胞体向四周伸出许多细小的短棘，故称为棘细胞。

（3 ）颗粒层 stratum granulosum 位于棘层上方，由3～5层梭形细胞组成。胞质内含有许多透明角质颗粒，细胞核和细胞器已退化。

（4 ）透明层 stratum lucidum 位于颗粒层上方，由2～3层扁平细胞组成。细胞呈透明均质状，细胞界限不清，细胞核和细胞器已消失。

（5 ）角质层 stratum corneum 为表皮的表层，由多层扁平的角化细胞组成。这些细胞是完全角化的死细胞，无胞核和细胞器，胞质内充满角质蛋白。此层比较坚韧，对水、微生物、物理因素和酸碱等均有一定的防护作用。靠近表面的角化细胞之间连接松散，细胞常呈片脱落，成为皮屑。

2.真皮dermis 位于表皮下面，由胶原纤维、网状纤维、弹性纤维、细胞和基质构成，一般厚度1～2mm。若真皮中弹性纤维和胶原纤维退化，真皮致密度和弹性就减弱，外在表现为表皮的舒展性和平整性也相应减退，使皮肤出现皱纹和松弛等一系列老化现象。真皮上面与表皮牢固相连，深面与皮下组织相接，可分为乳头层和网织层。

（1 ）乳头层 papillary layer 是与表皮相连的薄层结缔组织，向表皮底部突出，形成许多乳头状的突起，称为真皮乳头，它使连接面增大，连接紧密，利于表皮从真皮的血管获得营养。乳头层毛细血管丰富，有许多游离神经末梢，在手指等触觉灵敏的部位常有触觉小体。

（2 ）网织层 reticular layer 在乳头层下方，较厚，为真皮的主要部分，与乳头层无明显的分界。网织层由致密结缔组织构成，胶原纤维粗大，交织成网，还有许多弹性纤维，使皮肤有较大的韧性和弹性。此层有许多血管、淋巴管和神经，毛囊、皮脂腺和汗腺也多在此层，还可见环层小体。

（二）皮下组织

皮下组织hypodermis 即 浅筋膜superficial fascia ，由疏松结缔组织和脂肪组织构成，内有浅静脉、浅动脉、皮神经、淋巴管等结构。皮下组织将皮肤与深部的组织连接在一起，使皮肤有一定的移动性。皮下组织的厚度因个体、性别、年龄、部位及营养状况不同有较大的差别。血管、淋巴管和神经通过皮下组织分布到皮肤，皮肤的毛囊和汗腺也常延伸到皮下组织中。人体某些部位的皮下组织内缺乏脂肪，如眼睑、耳郭。某些部位的皮下组织分浅深两层：浅层含脂肪较多；深层呈膜状，一般不含脂肪，而含有较多弹性纤维，如下腹部、阴茎和会阴部。皮下组织有维持体温和保护深部结构的作用。临床皮下注射，即将药液注入此层。

1.疏松结缔组织loose connective tissue 又称 蜂窝组织 ，它广泛分布于人体器官、组织和细胞之间，具有连接、营养、防御、保护、修复等作用。疏松结缔组织由细胞、纤维和基质等成分构成，其特点是细胞和纤维的含量较少，排列稀疏，而基质的含量较多（图0-2）。

2.脂肪组织adipose tissue 主要由大量密集的脂肪细胞构成，被少量的疏松结缔组织分隔成许多脂肪小叶（图0-3）。主要分布于皮下、肾周围、网膜、系膜和黄骨髓等处，具有贮存脂肪、支持、保护、缓冲机械压力、维持体温和参与脂肪代谢等功能。

（三）深筋膜

深筋膜deep fascia 又称 固有筋膜 ，位于浅筋膜的深面，由致密结缔组织构成，包被体壁、四肢肌和血管神经等。深筋膜与肌的关系非常密切，随肌的分层而分层。在四肢，深筋膜伸入肌群之间，并附着于骨面，构成 肌间隔 （图0-4），将功能、发育过程和神经支配不同的肌群分隔开来，与包绕肌群的深筋膜共同构成 骨筋膜鞘 ，保证其单独活动，这在临床上有很大意义。当一块肌肉由于炎症、水肿等原因肿胀时，由于筋膜限制了其体积膨胀，可出现疼痛。此外，深筋膜还包绕血管、神经形成 血管神经鞘 ，包裹腺体形成腺体的 被膜 ，在某些部位增厚形成 韧带 。

深筋膜的作用是多方面的：能减少肌间摩擦，保证每块肌或肌群能够单独地进行运动；在腕部和踝部，深筋膜显著增厚，形成 支持带 ，对深面的肌腱起支持和约束作用；可作为部分肌的附着点，以扩大肌的附着面积；血管神经在深筋膜形成的筋膜鞘内走行，有利于血管扩张。在病理状态下，深筋膜有限制炎性分泌物扩散流动的作用。熟知深筋膜配布状况，还可推测炎性分泌物扩展蔓延的方向。

（四）骨骼肌

骨骼肌muscle 分布于头颈、躯干和四肢，绝大多数借肌腱附着于骨骼上，在神经系统的支配下，骨骼肌收缩，牵引骨产生运动。人体骨骼肌共有600多块，约占体重的40%。每块骨骼肌不论大小如何，都具有一定的形态、结构、位置和辅助装置，并有丰富的血管和淋巴管分布，受特定的神经支配，因此，每块骨骼肌都可看作是一个器官。骨骼肌有两种作用：一种是静力作用。骨骼肌具有一定的张力，使身体各部之间保持一定姿势，取得相对平衡，如站立、坐位和体操中的静止动作。另一种是动力作用。骨骼肌具有一定的收缩力，使身体完成各种动作，如伸手取物、行走和跑跳等。

1.骨骼肌的构造 每块骨骼肌都由肌腹和肌腱两部分构成。

（1 ）肌腹 muscle belly 主要由大量的肌纤维（即肌细胞）构成，色红而柔软，有收缩能力。肌细胞呈细长圆柱状，长1～40mm，直径10～100μm。每个肌细胞内含有几十个甚至几百个细胞核，核呈扁椭圆形，位于肌膜下方。肌浆内含许多与肌纤维长轴平行排列的肌原纤维，呈细丝状，直径1～2μm。每条肌原纤维都有明暗相间的带，每条肌原纤维的明带和暗带都整齐地排列在同一平面上，因此肌纤维呈现出规则的明暗交替的周期性横纹（图0-5）。

肌腹的外面被薄层结缔组织膜构成的 肌外膜 包裹。由肌外膜发出若干纤维隔进入肌内，将其分割成较小的肌束，包被肌束的结缔组织膜称为 肌束膜 。在肌束内，每条肌纤维周围还有一层薄的结缔组织膜，称为 肌内膜 。肌的血管和神经均沿着这些结缔组织深入肌内。骨骼肌可有红肌与白肌之分。 红肌 大都由红肌纤维构成，较细小，收缩较慢，但作用持久； 白肌 主要由白肌纤维构成，较宽大，收缩较快，能迅速完成特定的动作，但作用不持久。每块肌大都含有这两种纤维。一般来说，保持身体姿势的骨骼肌，含红肌纤维较多；快速完成动作的骨骼肌，含白肌纤维较多。

（2 ）肌腱 tendon 主要由腱纤维构成，为平行致密的胶原纤维束，色白而坚韧，但无收缩能力，大都位于肌腹的两端，能抵抗很大的牵引力，其抗拉力强度是肌腹的112～233倍。肌腹借肌腱附着于骨面。长肌的肌腹呈梭形，两端的肌腱较细小，呈条索状。有的肌腱在两个肌腹之间，称为 中间腱 ，这种肌称为二腹肌。有的肌有数个腱，将肌腹分割成多个肌腹，这种腱称为 腱划 ，如腹直肌。阔肌的肌腹和肌腱均呈薄片状，其肌腱称为 腱膜 ，如腹外斜肌腱膜。位于肌的中心，呈板状的腱膜，称为 中心腱 。当骨骼肌受到突然暴力时，通常肌腱不致断裂而肌腹可能断裂，或肌腹与肌腱结合处或是肌腱附着处被拉开。

2.骨骼肌的形态 骨骼肌的形态多种多样，可概括地分为长肌、短肌、阔肌和轮匝肌四种（图0-6）。

（1 ）长肌 肌束与肌的长轴平行，一般呈梭形或条带状，多见于四肢，收缩时肌显著缩短而引起大幅度的运动。有的长肌有两个以上的起始头，然后聚成一个肌腹，依其头数被称为二头肌、三头肌或四头肌。

（2 ）短肌 小而短，多分布于躯干的深层，且具有明显的节段性，收缩时运动幅度较小。

（3 ）阔肌 扁而薄，多分布于胸、腹、盆壁，收缩时除运动躯干外，还对内脏起保护和支持作用。

（4 ）轮匝肌 多呈环形，位于孔裂的周围，收缩时使孔裂变小或关闭。

3.骨骼肌的起止点 骨骼肌一般以两端附着于两块或两块以上的骨面上，中间跨过一个或几个关节。当肌收缩时，牵动骨骼，产生运动。骨骼肌收缩时，通常一骨的位置相对固定，另一骨的位置相对移动。通常把骨骼肌在固定骨上的附着点称为 起点 或 定点 ，在移动骨上的附着点称为 止点 或 动点 。一般接近身体正中矢状面或四肢部近侧端的附着点是起点，反之是止点。但起点和止点是相对的，在一定条件下，两者可以互换，即当移动骨被固定时，在骨骼肌的收缩牵引下，固定骨则变成移动骨，如此，原来的止点变成了起点，而起点则变成了止点。

（五）血管和淋巴管

人体的血管和淋巴管都是循环系统的组成部分。循环系统是一套密闭而连续的管道系统，包括心血管系统和淋巴系统。 心血管系统 包括心、动脉、毛细血管和静脉。 淋巴系统 由淋巴管道、淋巴器官和淋巴组织组成。淋巴管道包括毛细淋巴管、淋巴管、淋巴干和淋巴导管。针刺过程中多涉及动脉、静脉、毛细血管、毛细淋巴管、淋巴管。除毛细血管和毛细淋巴管外，管壁从内向外依次分为内膜、中膜和外膜三层。

1.动脉artery 根据管径大小和管壁结构的不同，将动脉分为大、中、小、微四级，它们之间没有明显的分界线，其中以中膜的变化最大。

（1）大动脉 包括主动脉、头臂干、颈总动脉、锁骨下动脉和髂总动脉等。主要特征是中膜最厚，由40～70层弹性膜组成，故又称弹性动脉，弹性膜之间有环形平滑肌、少量胶原纤维和大量弹性纤维（图0-7）。

（2 ）中动脉 除大动脉以外，凡在解剖学中有名称的动脉大多属中动脉。主要特征是中膜比较厚，由10～40层环形平滑肌组成，故又称肌性动脉，平滑肌之间有一些弹性纤维和胶原纤维。在内膜与中膜之间，以及中膜与外膜之间，分别有内弹性膜和外弹性膜（图0-8）。

（3）小动脉 管径在0.3～1mm 之间的动脉称为小动脉。结构与中动脉相似，也属肌性动脉。内弹性膜明显，中膜有几层环形平滑肌，外弹性膜不明显。

（4 ）微动脉 管径在0.3mm 以下的动脉称为微动脉。内膜无弹性膜，中膜有1～2层环形平滑肌，外膜较薄。

2.静脉vein 与伴行的动脉相比，其特点是：①数量较动脉多，管壁薄，弹性较小，管腔大，在切片中常呈塌陷状。②根据管径和管壁结构的不同，亦可分大、中、小、微四级，管壁三层结构不如动脉明显，平滑肌和弹性纤维不如动脉丰富，结缔组织成分较多。③管壁内有静脉瓣（图0-9），四肢较多，尤以下肢最多，可防止血液逆流，保证血液向心流动。④可分浅静脉和深静脉，浅静脉位于皮下，注入深静脉，深静脉一般与同名动脉伴行。

3.毛细血管capillary 是血液与组织之间进行物质交换的主要场所，其分布广泛，并相互吻合成网。管壁薄，由一层内皮细胞和基膜组成；管径小，一般为6～8μm，血窦可达40μm。根据毛细血管的超微结构特点，可将其分为以下三种（图0-10）。

（1 ）连续毛细血管 内皮细胞较薄，胞质内有大量吞饮小泡，相邻内皮细胞间有连接复合体，基膜完整。主要分布于结缔组织、肌组织、肺、脑和脊髓等处。

（2）有孔毛细血管 内皮细胞很薄，有许多贯通细胞的小孔，小孔上或有隔膜封闭，其通透性较大。主要分布于胃肠黏膜、一些内分泌腺和肾血管球等处。

（3 ）血窦 又称窦状毛细血管，腔大，壁薄，形态不规则，内皮细胞之间的间隙较大，通透性大。主要分布于肝、脾、红骨髓和一些内分泌腺等处。

4.毛细淋巴管lymphatic capillary 是淋巴管道的起始段，以膨大的盲端起于组织间隙，彼此吻合成网。分布广泛，除上皮、角膜、晶状体、牙釉质和软骨以外，几乎遍布全身各部。管壁薄，由单层内皮细胞构成，无基膜和周细胞，内皮细胞之间多呈叠瓦状邻接，细胞间有0.5μm左右的间隙。因此，毛细淋巴管具有比毛细血管更大的通透性，一些不易透过毛细血管壁的大分子物质，如蛋白质、异物、细菌、癌细胞等较易进入毛细淋巴管。一般毛细淋巴管的管径较毛细血管大，为10～45μm，并可随机能状态和年龄而变化，小儿或淋巴管生成活跃时其管径增加。

5.淋巴管lymphatic vessel 由毛细淋巴管汇合而成。管壁三层结构近似小静脉，具有大量向心方向的瓣膜，可防止淋巴逆流。瓣膜附近管腔略扩大，呈窦状，使充盈的淋巴管外观呈串珠状。当淋巴管道局部阻塞时，其远侧的管腔扩大，使瓣膜关闭不全，也可造成淋巴的逆流。根据淋巴管所在位置的不同，可分为浅深两种。浅淋巴管行于皮下组织中，多与浅静脉伴行；深淋巴管与深部血管伴行。浅、深淋巴管之间存在广泛的交通吻合支。由于淋巴回流速度缓慢，仅为静脉流速的1/10，因此，浅、深淋巴管的数量及其瓣膜数目可为静脉的数倍，从而维持了淋巴的正常回流。

（六）神经和神经末梢

神经nerve 是由许多神经纤维集合在一起构成的。 神经纤维nerve fiber 由神经元的轴突或长突起及包绕在其外表的髓鞘和神经膜构成。包裹在神经外面的结缔组织称为 神经外膜 。外膜的结缔组织伸入神经内，把神经分隔成大小不等的神经束。包裹在神经束外面的结缔组织称为神经束 膜 。神经束膜的结缔组织伸入束内包绕每条神经纤维，称为 神经内膜 。神经内血液供应丰富，外膜的血管发出分支进入束膜，进而在内膜形成毛细血管网，并含有淋巴管。

神经遍布体内各种器官和组织中，多数神经同时含有感觉神经纤维和运动神经纤维。神经纤维的终末部分是 神经末梢nerve ending ，终止于体内各组织或器官内。按其功能可分为感觉神经末梢和运动神经末梢两大类。

1.感觉神经末梢sensory nerve ending 又称感受器。由感觉神经元周围突的终末部分形成，能接受体内、外环境的各种刺激，并转变为神经冲动，传向中枢，产生感觉。常见的感觉神经末梢有游离神经末梢、触觉小体、环层小体和肌梭等（图0-11）。 游离神经末梢free nerve ending 感受冷、热、疼痛和轻触觉刺激，广泛分布于表皮、角膜、浆膜、骨膜、血管外膜等处； 触觉小体tactile corpuscle 感受触觉，分布于皮肤真皮乳头内，多见于口唇和指尖等处； 环层小体lamellar corpuscle 感受压觉和振动觉，广泛分布于皮下组织、腹膜、系膜、韧带和关节囊等处； 肌梭muscle corpuscle 位于骨骼肌内，属本体感受器，主要感受肌纤维的伸缩变化，在调控骨骼肌的活动中起重要作用。

2.运动神经末梢motor nerve ending 是指运动神经元轴突末梢在肌组织和腺体上的终末结构，支配肌纤维的收缩和调节腺体的分泌，又称效应器。运动神经末梢又分躯体运动神经末梢和内脏运动神经末梢两大类。躯体运动神经末梢呈葡萄样，附于骨骼肌纤维的表面，形成椭圆形板状隆起，称为 运动终板motor end plate （图0-12）。一个运动神经元支配多条骨骼肌纤维，而一条骨骼肌纤维通常只接受一个轴突分支的支配。一个运动神经元及其所支配的全部骨骼肌纤维合称为一个 运动单位 。内脏运动神经末梢分布于内脏及血管壁的平滑肌、心肌和腺体等处，轴突终末分支呈串珠状膨大，与肌纤维或腺细胞等表面接触，建立突触连接。